7醫(yī)保科工作制度-文庫吧資料
2024-09-26 14:22本頁面
【正文】 簽字后使用原則，以避免醫(yī)患糾紛。杜絕由以下原因造成扣款。 （4）違反職工、居民醫(yī)保單病種限價管理規(guī)定，超出單病種限價部分不能報銷的。 （2）醫(yī)務(wù)人員要主動向住院患者解釋、溝通，把關(guān)政策規(guī)定的“降低住院標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)”和“掛床住院認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)”的管理要求，不得違反政策規(guī)定私自收治入院。 在執(zhí)行以下醫(yī)保、新農(nóng)合政策中違反相關(guān)政策，制度行為造成扣款的，由經(jīng)治醫(yī)師全額承擔(dān)經(jīng)濟責(zé)任。 （5）我院醫(yī)農(nóng)辦有權(quán)利對參保和參合患者住院情況隨時進行管理，由于醫(yī)保辦把關(guān)不嚴(yán)，未及時進行業(yè)務(wù)辦理，造成不能直補，由醫(yī)農(nóng)辦工作人員負責(zé)。 （3）經(jīng)市轉(zhuǎn)賬護士須在病人出院前檢查費用帳目的完超性，合理性因轉(zhuǎn)賬問題造成扣款的由轉(zhuǎn)賬護士負責(zé)。 醫(yī)保、農(nóng)合政策運行管理 （1）由于政策突變造成扣款，由院負責(zé)。 （3）新政策未及時對科主任、護士長進行培訓(xùn)，引發(fā)的扣款由醫(yī)農(nóng)辦負責(zé)，科主任、護士長對新舊政策未及時向科室成員進行銜接培訓(xùn)，引發(fā)的扣款由科主任、護士長負責(zé)。（1）主管我院醫(yī)保、農(nóng)合工作的醫(yī)保、農(nóng)合辦，有責(zé)任將上級下發(fā)的文件精神第一時間以書面形式組織臨床醫(yī)生、科主任、護士長、相關(guān)人員進行系統(tǒng)培訓(xùn)，參加培訓(xùn)人員必須按時學(xué)習(xí)，不得以任何理由無故缺席，醫(yī)農(nóng)辦有義務(wù)對院部人員，患者進行政策的宣傳解釋工作，有權(quán)利對臨床工作人員在日常執(zhí)行政策過程中不到位的現(xiàn)象進行現(xiàn)場檢查指正，提出整改方案，違規(guī)人員應(yīng)及時改正。 醫(yī)保、新農(nóng)合扣款管理方案 自我院取得醫(yī)保、新農(nóng)合定點醫(yī)院資格以來，多數(shù)醫(yī)護工作者對相關(guān)政策的學(xué)習(xí)、宣傳、執(zhí)行、運用等方面工作都能較好地完成，差錯率逐年下降，贏得了周邊百姓的認(rèn)可，以更好地服務(wù)患者、提供優(yōu)質(zhì)、評價的醫(yī)療服務(wù)，明確政策運用過程中扣款責(zé)任的劃分問題，杜絕和減少院方的經(jīng)濟損失，切實體現(xiàn)院部逐級管理政策，特制定以下管理方案。就診醫(yī)院轉(zhuǎn)院回執(zhí)、出院證明、病案復(fù)印件、報銷發(fā)票和費用明細清單等，報銷時一并交市、縣醫(yī)療保險中心予以審核。 第五條參?；颊咿D(zhuǎn)外就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，由患者先行墊付，就醫(yī)終結(jié)后，再由市、縣醫(yī)保中心統(tǒng)籌支付。未按本辦法規(guī)定程序辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)所發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷。 第四條患者轉(zhuǎn)院治療，需按以下程序辦理： 首先建議患者到市內(nèi)三級醫(yī)院進一步檢查、診治。 第三條轉(zhuǎn)外治療原則上只能選擇省內(nèi)或省外定點醫(yī)療機構(gòu)。原則上二級綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院轉(zhuǎn)診率控制在4%以內(nèi)（縣醫(yī)保6%以內(nèi)） 第二條外轉(zhuǎn)患者必須是在本市三級定點醫(yī)院經(jīng)診治仍病因不明或治療無效的疑難重癥患者。 醫(yī)保、新農(nóng)合轉(zhuǎn)院制度 為了進一步加強醫(yī)療保險患者轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)和結(jié)算管理，根據(jù)有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。 1各相關(guān)科室要積極支持配合醫(yī)?？瓶己斯ぷ?，主動提供有關(guān)資料，不得藏匿、轉(zhuǎn)移、偽造，不得以任何借口干擾、阻撓考核工作，如發(fā)生上述情況可適當(dāng)扣減考核分?jǐn)?shù)，并且扣罰科室或本人當(dāng)月績效工資，扣罰金額以所產(chǎn)生的統(tǒng)籌金額為準(zhǔn)。 1年終考核結(jié)束后，對考核結(jié)果予以通報。 1對科室的考核，采用定期考核與不定期抽查相結(jié)合的方法；定期考核每月兩次，在科室自查的基礎(chǔ)上，采取匯報，座談，查看有關(guān)資料，調(diào)查了解有關(guān)情況；不定期抽查根據(jù)參?；颊咄对V和工作中發(fā)現(xiàn)的問題隨時進行，建立不定期抽查記錄，設(shè)立醫(yī)療保險投訴信箱，公布投訴電話（6859136），受理參保人員的投訴，查實后作為全年考核扣分依據(jù)。是否限制門診患者到定點藥店購藥，是否有收受紅包現(xiàn)象。上傳信息的準(zhǔn)確性，尤其出院時所錄入的出院診斷。是否堅持醫(yī)保病人上報制度。 使用乙類、自費藥品是否經(jīng)患者或家屬同意并簽字認(rèn)可，出院帶藥量，慢性疾病不得超過7天量，其他疾病不得超過3天量，是否為患者提供假藥、劣藥和使用過期藥品和存在搭車開藥現(xiàn)象。異地轉(zhuǎn)院率是否≤4%（市醫(yī)保），≤6%（縣醫(yī)保）。入院手續(xù)是否齊全，“一日清單”制度是否落實。 醫(yī)保病歷、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院記錄是否完整真實，是否在顯著位置向患者公開床位、檢查、治療項目、藥品等收費標(biāo)
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