【正文】 門(mén)診患者到定點(diǎn)藥店購(gòu)藥，是否有收受紅包現(xiàn)象。是否存在醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者服務(wù)態(tài)度粗暴惡劣現(xiàn)象，是否存在延誤治療造成嚴(yán)重后果的問(wèn)題。1對(duì)科室的考核，采用定期考核與不定期抽查相結(jié)合的方法；定期考核每月兩次，在科室自查的基礎(chǔ)上，采取匯報(bào)，座談，查看有關(guān)資料，調(diào)查了解有關(guān)情況；不定期抽查根據(jù)參保患者投訴和工作中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題隨時(shí)進(jìn)行，建立不定期抽查記錄，設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)投訴信箱，公布投訴電話（6859136），受理參保人員的投訴，查實(shí)后作為全年考核扣分依據(jù)。年終根據(jù)定期考核與不定期抽查情況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，列入先進(jìn)科室評(píng)比的考核依據(jù)。1年終考核結(jié)束后，對(duì)考核結(jié)果予以通報(bào)?？己藘?yōu)良者，予以表?yè)P(yáng)；對(duì)嚴(yán)重違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的，我院給予通報(bào)批評(píng)，并給予經(jīng)濟(jì)處罰。1各相關(guān)科室要積極支持配合醫(yī)?？瓶己斯ぷ鳎鲃?dòng)提供有關(guān)資料，不得藏匿、轉(zhuǎn)移、偽造，不得以任何借口干擾、阻撓考核工作，如發(fā)生上述情況可適當(dāng)扣減考核分?jǐn)?shù)，并且扣罰科室或本人當(dāng)月績(jī)效工資，扣罰金額以所產(chǎn)生的統(tǒng)籌金額為準(zhǔn)。拒不接受考核的，移交院長(zhǎng)辦公會(huì)嚴(yán)肅處理。醫(yī)保、新農(nóng)合轉(zhuǎn)院制度為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)患者轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)和結(jié)算管理，根據(jù)有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。第一條 轉(zhuǎn)診應(yīng)根據(jù)病情需要，嚴(yán)格控制。原則上二級(jí)綜合醫(yī)院和專(zhuān)科醫(yī)院轉(zhuǎn)診率控制在4%以?xún)?nèi)（縣醫(yī)保6%以?xún)?nèi)）第二條 外轉(zhuǎn)患者必須是在本市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院經(jīng)診治仍病因不明或治療無(wú)效的疑難重癥患者。我院屬二級(jí)醫(yī)院，患者需要轉(zhuǎn)院的，首選我市三級(jí)醫(yī)院。第三條 轉(zhuǎn)外治療原則上只能選擇省內(nèi)或省外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。外轉(zhuǎn)首診醫(yī)院治療無(wú)效確需二次轉(zhuǎn)院的，由經(jīng)辦人到市醫(yī)療保險(xiǎn)中心辦理二次轉(zhuǎn)院手續(xù)，我院不給予辦理二次轉(zhuǎn)院手續(xù)。第四條 患者轉(zhuǎn)院治療，需按以下程序辦理：首先建議患者到市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查、診治。臨床科室主任提出外轉(zhuǎn)治療意見(jiàn)，提供門(mén)診或住院病歷及相關(guān)資料，填寫(xiě)轉(zhuǎn)診申請(qǐng)表，科主任簽字，醫(yī)保科審核，并經(jīng)分管院長(zhǎng)核準(zhǔn)后，醫(yī)?？萍由w公章，經(jīng)辦人到市、縣醫(yī)保中心辦理轉(zhuǎn)院介紹信，經(jīng)市、縣醫(yī)療保險(xiǎn)中心審批同意方可轉(zhuǎn)院。未按本辦法規(guī)定程序辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)。因病情危急，來(lái)不及按轉(zhuǎn)院規(guī)定辦理手續(xù)的，憑定點(diǎn)醫(yī)院相關(guān)病歷材料可先行轉(zhuǎn)診，但須在轉(zhuǎn)診之日起3日內(nèi)到市、縣醫(yī)療保險(xiǎn)中心補(bǔ)辦有關(guān)手續(xù)。第五條 參保患者轉(zhuǎn)外就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由患者先行墊付，就醫(yī)終結(jié)后，再由市、縣醫(yī)保中心統(tǒng)籌支付。第六條 轉(zhuǎn)外就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)所需資料包括：就診醫(yī)院轉(zhuǎn)院回執(zhí)、出院證明、病案復(fù)印件、報(bào)銷(xiāo)發(fā)票和費(fèi)用明細(xì)清單等，報(bào)銷(xiāo)時(shí)一并交市、縣醫(yī)療保險(xiǎn)中心予以審核。第七條 科室主任要嚴(yán)格掌握轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，轉(zhuǎn)診單的疾病要與患者轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院實(shí)際診治疾病相符，否則不予報(bào)銷(xiāo)并追究其責(zé)任，出現(xiàn)不合理轉(zhuǎn)診，按市、縣醫(yī)保中心年末目標(biāo)管理考核制度規(guī)定發(fā)生扣分情況，追究科室及經(jīng)辦人責(zé)任。醫(yī)保、新農(nóng)合扣款管理方案自我院取得醫(yī)保、新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院資格以來(lái)，多數(shù)醫(yī)護(hù)工作者對(duì)相關(guān)政策的學(xué)習(xí)、宣傳、執(zhí)行、運(yùn)用等方面工作都能較好地完成，差錯(cuò)率逐年下降，贏得了周邊百姓的認(rèn)可，以更好地服務(wù)患者、提供優(yōu)質(zhì)、評(píng)價(jià)的醫(yī)療服務(wù)，明確政策運(yùn)用過(guò)程中扣款責(zé)任的劃分問(wèn)題，杜絕和減少院方的經(jīng)濟(jì)損失，切實(shí)體現(xiàn)院部逐級(jí)管理政策，特制定以下管理方案。醫(yī)保、新農(nóng)合政策培訓(xùn)要求 醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)保、新農(nóng)合政策的熟練掌握程度，是執(zhí)行相關(guān)政策規(guī)范化、合理化的前提，對(duì)政策執(zhí)行的落實(shí)、告知，是保證患者權(quán)益的必備職能和義務(wù)所在。（1）主管我院醫(yī)保、農(nóng)合工作的醫(yī)保、農(nóng)合辦，有責(zé)任將上級(jí)下發(fā)的文件精神第一時(shí)間以書(shū)面形式組織臨床醫(yī)生、科主任、護(hù)士長(zhǎng)、相關(guān)人員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，參加培訓(xùn)人員必須按時(shí)學(xué)習(xí)，不得以任何理由無(wú)故缺席，醫(yī)農(nóng)辦有義務(wù)對(duì)院部人員，患者進(jìn)行政策的宣傳解釋工作，有權(quán)利對(duì)臨床工作人員在日常執(zhí)行政策過(guò)程中不到位的現(xiàn)象進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查指正，提出整改方案，違規(guī)人員應(yīng)及時(shí)改正。（2）醫(yī)農(nóng)辦至少每季度對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行一次政策強(qiáng)化培訓(xùn)，科主任、護(hù)士長(zhǎng)有義務(wù)經(jīng)常對(duì)本科室成員進(jìn)行新舊政策培訓(xùn)，做好新進(jìn)同事政策帶教工作，做到有內(nèi)容、有記錄、有簽字、有反饋，以避免政策缺漏，造成扣款。（3）新政策未及時(shí)對(duì)科主任、護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行培訓(xùn)，引發(fā)的扣款由醫(yī)農(nóng)辦負(fù)責(zé)，科主任、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)新舊政策未及時(shí)向科室成員進(jìn)行銜接培訓(xùn)，引發(fā)的扣款由科主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)。（4）未按規(guī)定時(shí)間參加醫(yī)保，農(nóng)合政策培訓(xùn)，在執(zhí)行具體政策過(guò)程中，發(fā)生扣款的，由當(dāng)事人全額承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任。醫(yī)保、農(nóng)合政策運(yùn)行管理（1）由于政策突變?cè)斐煽劭?，由院?fù)責(zé)。（2）醫(yī)農(nóng)辦在初審病歷過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，要及時(shí)給予當(dāng)事人提出整改意見(jiàn)，當(dāng)事人應(yīng)積極配合糾正，凡拒不執(zhí)行整改造成扣款的，由當(dāng)事人全額承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任。（3）經(jīng)市轉(zhuǎn)賬護(hù)士須在病人出院前檢查費(fèi)用帳目的完超性，合理性因轉(zhuǎn)賬問(wèn)題造成扣款的由轉(zhuǎn)賬護(hù)士負(fù)責(zé)。（4）醫(yī)護(hù)人員有責(zé)任按照醫(yī)保、新農(nóng)合相關(guān)管理規(guī)定做好參保、參合人員身份查驗(yàn)，自費(fèi)告知等工作，向患者宣傳解釋相關(guān)政策，以保證我院醫(yī)保、新農(nóng)合工作的順利開(kāi)展。（5）我院醫(yī)農(nóng)辦有權(quán)利對(duì)參保和參合患者住院情況隨時(shí)進(jìn)行管理，由于醫(yī)保辦把關(guān)不嚴(yán)，未及時(shí)進(jìn)行業(yè)務(wù)辦理，造成不能直補(bǔ)，由醫(yī)農(nóng)辦工作人員負(fù)責(zé)。（6）嚴(yán)格執(zhí)行市物價(jià)局下發(fā)的藥品價(jià)格政策管理規(guī)定，未按規(guī)定執(zhí)行造成扣款的由相關(guān)人員承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任。在執(zhí)行以下醫(yī)保、新農(nóng)合政策中違反相關(guān)政策，制度行為造成扣款的，由經(jīng)治醫(yī)師全額承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任。（1）在辦理患者入院時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師主動(dòng)詢(xún)問(wèn)患者的參保類(lèi)別，分類(lèi)進(jìn)行在院管理，遵循合理檢查，合理用藥原則，告知住院患者醫(yī)保、新農(nóng)合政策。（2）醫(yī)務(wù)人員要主動(dòng)向住院患者解釋、溝通，把關(guān)政策規(guī)定的“降低住院標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)”和“掛床住院認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)”的管理要求，不得違反政策規(guī)定私自收治入院。（3）執(zhí)行醫(yī)農(nóng)辦下發(fā)的《醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民外傳檢查流程》、《職工醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院管理協(xié)