【文章內(nèi)容簡介】 醫(yī)療保險使用自費藥品及項目的管理措施凡向參保人員提供超出醫(yī)保范圍以外的自費藥品及診治項目：（1）屬門診治療確需的自費藥品，應(yīng)征得參保人員同意后開具，并在該藥前標(biāo)明“自費”。（2）屬住院治療確需的自費藥品，應(yīng)征得參保人員或其家屬同意，簽訂《使用自費藥品、治療項目患者知情同意書》。（3）屬特殊人群（我廠主要是離休干部）因搶救或確因病情需要使用自費藥品、診治項目的應(yīng)征得參保人員或其家屬同意，簽訂《使用自費藥品、治療項目患者知情同意書》后，再由主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師提出申請，科主任簽字，報醫(yī)院醫(yī)保辦審批同意，送醫(yī)保中心審批同意后方可進(jìn)行。醫(yī)療保險管理處罰規(guī)定（1）、有下列違規(guī)行為之一者，對直接責(zé)任人或科室處違規(guī)費用12倍罰款：①處方書寫不符合《處方管理辦法》規(guī)定的； ②提供的門診或住院清單不符合醫(yī)保清單要求的；③不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，超醫(yī)保藥品目錄范圍以及超出醫(yī)保政策規(guī)定范圍用藥給予記賬的，超量用藥、重復(fù)用藥、給出院參保人超范圍、超劑量帶藥等；④檢查、治療、用藥等與病情不符的；⑤對“限制使用范圍”藥品,不按限制范圍使用的；⑥將可以記賬的醫(yī)保范圍內(nèi)項目由參?；颊咦再M，或?qū)⒉豢梢杂涃~的醫(yī)保范圍內(nèi)項目記賬等；⑦未遵守轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診管理措施，將不應(yīng)轉(zhuǎn)診的病人轉(zhuǎn)出，或應(yīng)該轉(zhuǎn)出的病人不予轉(zhuǎn)診的；⑧電腦錄入的參保人基本信息、收費項目等與病歷記錄不相符的，或因操作不規(guī)范等引起的錄入數(shù)據(jù)與實際費用不相符的。（2）、有下列違規(guī)行為之一者，對直接責(zé)任人或科室處違規(guī)費用23倍罰款，并視情節(jié)輕重給予當(dāng)事人行政處分：①發(fā)現(xiàn)使用非本人醫(yī)?？ǖ娜藛T享受基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療待遇，造成基本醫(yī)療保險基金損失的；② 處方藥物書寫、診療單據(jù)項目填寫與電腦錄入不相符，發(fā)生以藥換藥、以藥易物等行為的；③不符合住院要求：將可以門診檢查治療的參保人收入住院檢查治療的；④將不符合醫(yī)保支付范圍的疾病進(jìn)行醫(yī)保記帳支付的； ⑤掛床住院的⑥分解住院記賬：未遵守7日內(nèi)不得再入院標(biāo)準(zhǔn)原則，參保人一次住院的費用分兩次或兩次以上記賬；⑦病歷記載不清、病歷未記載卻有收費、重復(fù)收費、分解收費的； ⑧違反物價政策，不按柳州市物價部門規(guī)定的收費標(biāo)準(zhǔn)收費的；（3）、下列行為屬重大違規(guī)，有下列違規(guī)行為之一者，對直接責(zé)任人或科室處違規(guī)費用35倍罰款，并視情節(jié)輕重給予當(dāng)事人行政處分、給予科室負(fù)責(zé)人經(jīng)濟(jì)處罰和行政處分：①發(fā)現(xiàn)使用非本人醫(yī)保卡的人員享受基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療待遇。②做假病歷：在病歷上編造參保人的基本情況和診療情況，使病歷內(nèi)容與真實情況不相符的；③疾病診斷、治療轉(zhuǎn)歸等方面弄虛作假的；以上管理制度及管理措施，醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守，依據(jù)《柳州市職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》保證我院醫(yī)療保險工作正確順利進(jìn)行。三、醫(yī)院離休干部醫(yī)療管理措施凡持離休干部特殊病歷手冊就診的離休干部，實行優(yōu)先掛號（免收診療費）、優(yōu)先就診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先取藥，優(yōu)先治療。對行動不便的就診離休干部，醫(yī)院指定專人為離休干部掛號、陪送就診、檢查，辦理取藥。離休干部住院，安排條件最好病房或單間，配備高年資的醫(yī)務(wù)人員管床，出院時由護(hù)理人員陪送辦理出院手續(xù)。對因病臥床不起或行走不便的離休干部，應(yīng)要求要送醫(yī)送藥上門服務(wù)。因本院條件所限不能救治或接診病重的離休干部要及時聯(lián)系轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院。四、醫(yī)保辦公室人員行為規(guī)范（一）、職業(yè)道德規(guī)范：語言文明，態(tài)度和藹，禮貌待人。熱愛本職工作，努力進(jìn)取，不斷鉆研業(yè)務(wù)。熟練掌握醫(yī)保政策，并能夠正確運(yùn)用到工作中。遵紀(jì)守法，廉潔辦公，接受監(jiān)督和檢查。（二）、行為規(guī)范：不斷學(xué)習(xí)有關(guān)法律、法規(guī)及相關(guān)的業(yè)務(wù)知識，認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)保相關(guān)文件中的規(guī)定及精神。工作態(tài)度端正，注重工作效率及結(jié)果，做到優(yōu)質(zhì)服務(wù)，接受社會監(jiān)督，公示監(jiān)督電話。嚴(yán)格按照醫(yī)保工作流程辦事，遇到特殊情況給予耐心的解釋。嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)的各項規(guī)章制度，做到衣帽整齊，禮貌待人，熱情服務(wù)，解釋耐心。保持辦公室環(huán)境整潔，定期清潔，文件及各種辦公用品擺放有序，樹立良好形象。（三）、文明用語及服務(wù)禁語：文明用語：您好、請坐、對不起、請稍候、您還有不明白的嗎？您明白了嗎？您有不明白的可以隨時咨詢、您慢走、再見。服務(wù)禁語：不知道、不清楚、急什么、我就這樣、有意見找領(lǐng)導(dǎo)、下班了明天再來、為什么不早點來、外面等著、你問我、我問誰去。（四）、工作期間四不準(zhǔn)：不準(zhǔn)在上班期間打私人電話，辦私事。不準(zhǔn)在上班時間看報、看小說，雜志。不準(zhǔn)在上班時間聊天，吃零食、干與工作無關(guān)的事情。不準(zhǔn)對來訪患者態(tài)度蠻橫，有問不答。（五）、處罰：凡違反上述規(guī)定者給予批評及崗位扣分處罰。第二篇：醫(yī)保制度醫(yī)保管理制度依據(jù)溫州市基本醫(yī)療保險用藥管理辦法，為了規(guī)范醫(yī)保管理制度的落實及解釋工作，溫州一洲醫(yī)藥連鎖有限公司各醫(yī)保管理員、操作員、審核員及與醫(yī)保購藥相關(guān)環(huán)節(jié)的全體工作人員，必須熟練掌握醫(yī)保相關(guān)管理制度、流程、注意事項等。溫州市基本醫(yī)療保險用藥管理辦法第一條為確保醫(yī)療保險參保人員的基本醫(yī)療需求，規(guī)范合理用藥，根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合溫州實際，制定本辦法。第二條本辦法適用于參加本市基本醫(yī)療保險的人員（以下簡稱參保人員）。第五條參保人員使用藥品數(shù)據(jù)庫內(nèi)藥品且符合限定支付范圍規(guī)定發(fā)生的費用，按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付。參保人員使用藥品數(shù)據(jù)庫外的藥品或使用藥品數(shù)據(jù)庫內(nèi)藥品但不符合限定支付范圍規(guī)定的藥品費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。第六條參保人員按規(guī)定使用藥品所發(fā)生的費用，按以下辦法支付：（一）參保人員使用“甲類”藥品所發(fā)生的費用，按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付；（二）參保人員使用“乙類”藥品所發(fā)生的費用，先由個人按5%的比例自理（《藥品目錄》或市人力資源和社會保障部門另有規(guī)定的從其規(guī)定），再按基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定支付；（三）參保人員使用中藥飲片，除“單味或復(fù)方均不支付費用的中藥飲片及藥材”和“單味不支付費用的中藥飲片及藥材”外，所發(fā)生的費用按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付。第十三條參保人員轉(zhuǎn)市外就醫(yī)，其用藥范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)按《藥品目錄》的規(guī)定執(zhí)行。不得選擇就醫(yī)地所在?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）的基本醫(yī)療保險藥品目錄。第十四條經(jīng)衛(wèi)生部門依法設(shè)置的醫(yī)保定點零售藥店中醫(yī)坐堂醫(yī)診所，由轄區(qū)人力資源和社會保障行政部門（市區(qū)直接報市人力資源和社會保障行政部門）批準(zhǔn)后，其中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具的中藥飲片處方，納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。第十五條醫(yī)保定點單位應(yīng)當(dāng)根據(jù)因病施治、合理治療的原則選擇用藥。需使用自費藥品的，定點單位應(yīng)征得參保人員或其親屬同意并簽字。第十六條醫(yī)師開具西藥處方須符合西醫(yī)疾病診治原則，開具中成藥處方須遵循中醫(yī)辯證施治原則，對西醫(yī)診斷開具中成藥、中醫(yī)診斷開具西藥等不合理用藥、重復(fù)用藥和藥物濫用的，人力資源和社會保障行政部門按規(guī)定給予相應(yīng)的行政處理，并追回違規(guī)支出的基金。定點單位應(yīng)根據(jù)參保人員病情，按以下原則掌握藥量：（一）參保人員門診就醫(yī)用藥，急性病不超過3日量，普通門診不超過7日量，特殊病種和需長期服藥并經(jīng)市人力資源和社會保障行政部門批準(zhǔn)的慢性病、老年病，處方量可放寬至1個月?？咕幬锾幏接昧繎?yīng)遵循衛(wèi)生部和省有關(guān)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理規(guī)定。（二）參保人員住院出院需帶病情必須的治療性藥品，因病情需要確定帶藥量,一般不超過1個月量。（三）參保人員中醫(yī)就診使用中藥，其組方中有“單味不支付費用的中藥飲片及藥材”的飲片，“備注”中有“限量和貼數(shù)”限制的按規(guī)定執(zhí)行。第十八條參保人員到醫(yī)保定點零售藥店購買醫(yī)保非處方藥應(yīng)出示本人的社會保障卡和醫(yī)療證。購藥量按照本市基本醫(yī)療保險用藥管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，每次購買的總額不超過100元（最小包裝除外）。第十九條參保人員門診就醫(yī)時可持在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的處方到定點零售藥店購買藥品。外配處方不準(zhǔn)擅自更改，擅自更改的外配處方不準(zhǔn)調(diào)配、銷售；有配伍禁忌或超劑量的外配處方，定點零售藥店應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)配、銷售；外配處方必須留存2年以上。第二十一條參保人員持卡購藥時，定點零售藥店應(yīng)核對參保人員社會保障卡和醫(yī)療證，做到人、證、卡相符。售藥后應(yīng)在其醫(yī)療證上記錄購藥日期、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量及金額，加蓋包括藥店名稱、藥師姓名的專用章，并按規(guī)定將購藥明細(xì)信息傳送醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。第二十二條骨折等行動不便的慢性病患者及七十周歲以上老人，可由家屬攜參保人員的社會保障卡、醫(yī)療證和家屬本人身份證代其購藥，售藥的定點零售藥店應(yīng)予以記錄備查。其中骨折等行動不便的慢性病患者在治療期間應(yīng)提供二級以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)療證明，選擇一家定點零售藥店登記備案。第二十五條基本醫(yī)療保險藥品實行計算機(jī)實時交易。參保人員購買《藥品目錄》內(nèi)藥品時，按規(guī)定由基本醫(yī)療保險基金支付的，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或零售藥店應(yīng)予以記賬結(jié)算；按規(guī)定由參保人員自理、自負(fù)的，參保人員直接用現(xiàn)金結(jié)算。第二十七條參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員子女醫(yī)療統(tǒng)籌