【文章內(nèi)容簡介】 （二）辦公室成員主任：醫(yī)務(wù)科科長副主任：醫(yī)務(wù)科主管醫(yī)療糾紛工作副科長成員：醫(yī)務(wù)科、護理部、藥劑科、門診部負責(zé)接待處理醫(yī)療糾紛科員各一人四、職責(zé)（一）領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)對醫(yī)院發(fā)生的糾紛統(tǒng)一決策部署。（二）辦公室職責(zé)負責(zé)落實領(lǐng)導(dǎo)小組的各項決議，組織、協(xié)調(diào)、參與糾紛的接待處理工作，門診發(fā)生的醫(yī)療糾紛去醫(yī)學(xué)會鑒定前或訴訟到法院前由門診部接待處理。接到科室接待小組發(fā)生糾紛的報告，負責(zé)組織人員深入事發(fā)科室進行調(diào)查、核實、匯總、上報，供領(lǐng)導(dǎo)參考、決策。負責(zé)通知科室對醫(yī)療文獻的整理收集、保管等工作，避免舉證不能的情況發(fā)生。將科室接待小組的討論意見匯總上報，主動做好上傳下達工作。協(xié)助科室及時決策，迅速研究制定接待處理原則與具體方案。協(xié)助科室與相關(guān)部門做好輸液、輸血、注射、藥物等現(xiàn)場實物封存工作。負責(zé)醫(yī)療文獻的封存保管工作。負責(zé)對重大醫(yī)療糾紛向衛(wèi)生行政主管部門報告。對死因不明確的患者，協(xié)助科室動員家屬是否同意尸檢，并告知尸體存放方法。接收科室上交的糾紛。負責(zé)召集醫(yī)院醫(yī)療糾紛裁定委員會會議。1將裁定委員會的討論決定，如實向雙方當(dāng)事人告知。（三）科室醫(yī)療糾紛接待處理小組組成與職責(zé)科室接待小組組長由科主任（副主任）擔(dān)任，組員由各醫(yī)療組教授（主治醫(yī)師）、護士長擔(dān)任。醫(yī)技藥劑科室的接待小組組長由科主任（副主任）擔(dān)任，組員自定。負責(zé)本科室糾紛接待報告和率先組織現(xiàn)場處理工作。科室發(fā)生糾紛后，由經(jīng)治醫(yī)師負責(zé)向帶組教授（主治醫(yī)師）報告。帶組教授（主治醫(yī)師）向科室接待小組長報告，小組長向醫(yī)務(wù)科或相關(guān)職能部門報告。立即指定專人對病歷質(zhì)量進行把關(guān)，指定專人盡快收集、整理、完善病歷，對整理完善后的病歷妥善保管。對患方已經(jīng)復(fù)印的病歷，在整理、完善時要慎重。接待小組對患方提出封存病歷及輸液、輸血、注射、藥物等現(xiàn)場實物應(yīng)給予積極配合。對死亡患者家屬拒絕運走尸體的，科室接待小組組長將情況匯報醫(yī)務(wù)科和保安部。五、要求各科室將接待小組成員及變更情況隨時上報醫(yī)務(wù)科。辦公室、接待小組按照工作職責(zé)要求要盡職盡責(zé)。對糾紛的初步答復(fù)時間①一般爭議要求不能超過一周②重大爭議要求不能超過30天各科室要建立醫(yī)療糾紛接待登記本，接待處理糾紛時要認真記錄，建立檔案，完結(jié)的要存檔?？剖医哟〗M對一起糾紛最少接待三次，無法解決的，按要求填為醫(yī)療糾紛接待處理情況上報表，送交醫(yī)務(wù)科。在接待調(diào)查了解糾紛時，必須遵循公正、公平的原則。對重大的糾紛事件，必須按規(guī)定在12小時內(nèi)向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政主管部門報告。六、考核按照《醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故處理預(yù)案》規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)案為加強醫(yī)療技術(shù)操作管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全。堅持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題，把維護患者利益，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全作為醫(yī)療技術(shù)操作管理的主要內(nèi)容和指導(dǎo)思想。在工作中，針對中心醫(yī)療技術(shù)操作管理和發(fā)展中存在的問題，落實科室技術(shù)操作的管理原則和具體措施，提高技術(shù)操作質(zhì)量和技術(shù)操作安全，促進中心醫(yī)療技術(shù)操作的安全性建設(shè)，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系和優(yōu)良的執(zhí)業(yè)環(huán)境。特制訂本方案。 一、建立健全醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度。 二、建立開展的醫(yī)療技術(shù)檔案。對開展的技術(shù)或項目定期質(zhì)控。當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時，應(yīng)當(dāng)中止該技術(shù)。按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。 三、對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅? 四、加強對操作者資質(zhì)的管理，持證上崗。同時加強醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、操作技能的培訓(xùn)。 五、出現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)損害時應(yīng)按以下原則處置： 患者當(dāng)時無生命危險時，立即采取以下措施應(yīng)采取的措施有： （1）立即暫停原醫(yī)療技術(shù)操作，并根據(jù)當(dāng)時具體情況采取適宜應(yīng)急補救措施。 （2）立即上報科室負責(zé)人及中心質(zhì)控部，同時做好患者的保護性醫(yī)療措施，防止再次或繼續(xù)發(fā)生醫(yī)療技術(shù)損害。（3） 質(zhì)控部負責(zé)組織中心技術(shù)過硬人員根據(jù)補救對策及時處理患者，操作中應(yīng)盡量避免和（或）減少其他并發(fā)癥發(fā)生。 （4）操作后，必須嚴密觀察患者病情，防止發(fā)生其他意外情況。（5）按規(guī)定整理材料，及時上報上級主管部門。 當(dāng)患者有生命危險時，應(yīng)立即采取以下措施： （1）醫(yī)療技術(shù)操作立即以搶救患者生命為主。 （2）在搶救患者生命的同時立即上報科室負責(zé)人及中心質(zhì)控部。 （3）科室上級醫(yī)師、技師及質(zhì)控部接到報告后，應(yīng)立即在事發(fā)地點組織相關(guān)技術(shù)專家搶救患者生命。同時討論和采取損害補救處理對策。 （4）待患者生命危險解除后，再進一步會診討論、研究詳細補救處理對策。補救對策應(yīng)防止發(fā)生患者的進一步損害，盡量減少損害和避免發(fā)生其他損害后果。 （5）技術(shù)操作完畢后，必須派專人嚴密監(jiān)護患者病情，防止發(fā)生其他意外情況。并積極落實轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院。 （6） 按規(guī)定整理材料，及時上報上級主管部門四、質(zhì)控部要定期對各科室實施檢查、監(jiān)督、指導(dǎo)，確保其專項醫(yī)療技術(shù)操作損害處置措施的有效POCT血糖儀的質(zhì)量管理POCT(PointofCareTesting)是指在病人旁邊分析病人標(biāo)本的一種分析方法，它能在床旁、護理部、病房或其他主實驗室之外的地方進行。便攜式血糖儀由于具有體積小、快速方便、操作簡單、用血量少等突出特點，目前大量應(yīng)用于臨床,特別是對糖尿病人的血糖隨機監(jiān)測。但由于POCT血糖儀本身易受外界因素(如儀器性能、環(huán)境溫度、濕度、取血方法等)干擾，不同型號之間所用原理又不盡相同，并且受測定范圍限制，過高或過低，均不能顯示其測定值。況且目前在醫(yī)院內(nèi)的血糖儀操作者絕大多數(shù)為非檢驗專業(yè)人員，大多由醫(yī)生、護士等各類當(dāng)班人員進行操作，他們未接受過相關(guān)培訓(xùn),更無具體考核要求，質(zhì)量狀況如何，值得關(guān)心。因此，加強POCT血糖儀的質(zhì)量管理迫在眉捷。1．分析前的質(zhì)量管理 行政管理POCT血糖儀分布在醫(yī)院的各臨床科室，就我們醫(yī)院而言，幾乎所有的臨床科室均有便攜式血糖儀，有的科室還有好幾臺，而且品牌還不同。這給POCT血糖儀的管理增加了難度。由于檢驗科跟臨床科室均是同一級的科室，檢驗科根本管不動臨床科室，而POCT血糖儀的管理應(yīng)是醫(yī)生、護士、檢驗三方共同參與的事情，因此，必須由醫(yī)院出面，成立一個POCT管理小組，由醫(yī)務(wù)科、臨床科室及檢驗科共同組成，并出臺醫(yī)院的管理文件，分清各自職責(zé)。共同把POCT血糖儀管理起來。 人員培訓(xùn)POCT血糖儀的操作者主要是臨床醫(yī)生及護理人員，由于工作性質(zhì)不同，醫(yī)生和護士對檢驗知識缺乏系統(tǒng)的學(xué)習(xí),對POCT血糖儀的測定原理、影響因素等了解不深，對檢驗質(zhì)量管理內(nèi)容更是了解甚少。Nichols指出，POCT一般由非檢驗專業(yè)人員在監(jiān)護病房、手術(shù)室、患者床邊不同環(huán)境執(zhí)行測試，測定的時候一般不做質(zhì)控，檢驗結(jié)果很難保證。有報告也指出，專業(yè)人員和非專業(yè)人員血糖儀檢測結(jié)果間差異明顯。非專業(yè)人員結(jié)果的不準(zhǔn)確度偏倚大，重復(fù)性差。非專業(yè)人員間的結(jié)果不一致性顯著。經(jīng)培訓(xùn)后的非專業(yè)人員檢測結(jié)果的精密度和準(zhǔn)確度均明顯提高。因此，必須對使用血糖儀的非專業(yè)人員進行規(guī)范培訓(xùn)，加強日常血糖檢測質(zhì)量管理。 標(biāo)本種類正確的標(biāo)本采集是保證質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。目前臨床上做POCT血糖檢測多用末梢血，也有用靜脈全血，檢驗科一般是用靜脈血漿。末梢血與靜脈全血、靜脈血漿的結(jié)果均有明顯的差異。末梢血的干擾因素較多，用力擠壓、瘀血、HCT過大過小、血量過多過少、滴血不均勻等均會造成結(jié)果的不準(zhǔn)確。因此，臨床POCT血糖儀一定要與檢驗科的靜脈血漿血糖進行比對。美國臨床檢驗標(biāo)準(zhǔn)委員會(NCCLS)[5]對葡萄糖POCT的管理要求，規(guī)定POCT血糖儀的結(jié)果與實驗室血糖結(jié)果相差小于177。20%的范圍。2002年頒布的《便攜式血糖儀血液葡萄糖測定指南》要求的采血部位是指尖和足跟兩側(cè)，一般不采用靜脈或動脈血。2．分析中的質(zhì)量管理 操作規(guī)程標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程是為了確保操作人員嚴格按規(guī)程進行常規(guī)操作，保證檢測質(zhì)量。按美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(CLSI)的GT2A2文件要求，操作規(guī)程包括如下內(nèi)容：操作原理、校準(zhǔn)及校準(zhǔn)驗證、質(zhì)量控制程序、樣本收集及處理、操作程序、結(jié)果報告范圍、醫(yī)學(xué)緊急值、線性范圍、參考文獻、試劑及相關(guān)物品的準(zhǔn)備、失控時的糾正步驟、參考區(qū)間、樣本的貯存及保管條件、檢驗系統(tǒng)出現(xiàn)故障所采取的補救措施等。 室內(nèi)質(zhì)量控制室內(nèi)質(zhì)控是為了監(jiān)測和評價POCT血糖儀的質(zhì)量，以決定檢測報告是否發(fā)出所采取的一系列檢查、控制手段。室內(nèi)質(zhì)控的建立，防止了檢測結(jié)果因環(huán)境因素、儀器故障、試劑因素及人為因素等對檢測結(jié)果的影響。臨床由于對室內(nèi)質(zhì)控圖的應(yīng)用不多，對質(zhì)量圖及質(zhì)控方法缺乏了解是也是他們?nèi)狈|(zhì)量意識的重要原因。室內(nèi)質(zhì)量控制的方法均適用于POCT血糖儀的質(zhì)量控制。POCT質(zhì)控結(jié)果可以畫在控制圖上，Y軸為濃度，X軸為日期或分析批次，畫出的水平線相當(dāng)于均值、均值177。2倍標(biāo)準(zhǔn)差、均值177。3倍標(biāo)準(zhǔn)差。每一分析批的控制物必須與患者樣本一起進行分析，分析批在控時方能報告患者樣本的測定結(jié)果。當(dāng)判斷分析批為失控時，則說明測定過程存在問題應(yīng)予以解決，然后重復(fù)檢測該分析批。分析批失控時，不能報告患者標(biāo)本測定的結(jié)果。 室間質(zhì)量評價室間質(zhì)量評價可以評價POCT血糖儀與臨床實驗室檢測結(jié)果的一致性，同時可判別檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性。醫(yī)院的POCT室間質(zhì)評活動可以由檢驗科組織，定期發(fā)放統(tǒng)一的穩(wěn)定樣本到各臨床科室，要求各科室在相對固定的時間進行檢測。檢測時必須與當(dāng)天患者樣本在同一條件下進行檢測，這樣才能反映出實驗室的實際情況。檢測結(jié)果在一定時間內(nèi)通過院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)傳給檢驗科，檢驗科經(jīng)過對所有科室血糖儀的結(jié)果進行分析處理，得出評價后再返回給臨床科室。臨床科室得到回報結(jié)果，對存在問題進行分析改進。3．分析后的質(zhì)量管理 結(jié)果報告檢測結(jié)束后，應(yīng)及時報告給臨床醫(yī)生。但是應(yīng)該認識到,POCT血糖儀只可作為血糖檢測的篩選，不能替代檢驗科葡萄糖定量檢測。美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會2002年發(fā)布的葡萄糖POCT的應(yīng)用準(zhǔn)則指出，血糖儀的測定結(jié)果應(yīng)統(tǒng)一以生化分析儀血漿葡萄糖濃度表示，與醫(yī)院檢驗部門之間的差異應(yīng)20%。，差異應(yīng)。根據(jù)這個標(biāo)準(zhǔn)，一年前的比對，醫(yī)院25臺血糖儀有7臺不符合要求,經(jīng)過一年來的質(zhì)量管理，不符合要求的血糖儀已降為2臺。25臺POCT血糖儀與檢驗科RochePPI生化分析儀測定血葡萄糖結(jié)果無顯著性差異(P)，因此，加強醫(yī)院血糖儀的質(zhì)量管理可有效地提高快速血糖儀檢驗質(zhì)量。見附表。 持續(xù)改進建立持續(xù)改進的制度，防止二次發(fā)生相同的錯誤。美國國家臨床實驗標(biāo)準(zhǔn)委員會(NCCLS)1999年提出了稱為“EP18”的質(zhì)量管理體系，使用“錯誤源”表格描繪出所有可能潛在影響實驗結(jié)果的錯誤，該體系綜合了各方面的因素，由實驗室技術(shù)人員、管理人員、儀器制造商共同協(xié)作實現(xiàn)對錯誤的管理。根據(jù)已完成的錯誤源表格，POCT質(zhì)量管理系統(tǒng)應(yīng)包括以下部分：(1)標(biāo)準(zhǔn)操作流程：每個POCT檢測項目都應(yīng)有書面的操作流程，覆蓋檢測過程的各個方面。(2)培訓(xùn)和資格認證：NCCLS建議可以用傳統(tǒng)的液體質(zhì)控來評估操作員的資格。頻繁操作人員(至少每星期執(zhí)行一次檢測)需要每周至少執(zhí)行一次液體質(zhì)控。非頻繁操作人員(每周執(zhí)行檢測少于一次)需要每次檢測時執(zhí)行液體質(zhì)控。這些建議可以根據(jù)科室以往的數(shù)據(jù)和經(jīng)驗修改調(diào)整。(3)檢測進行中的過程控制：過程控制的目的是確認系統(tǒng)各部分(操作員、儀器、試劑、樣品、環(huán)境等)按制造商的設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)運行，同時保證在用戶可接受的質(zhì)量水平上。(4)錯誤和事故報告：變異、錯誤以及檢測過程中報告的問題的回顧性評論可以提高產(chǎn)品設(shè)計并阻止錯誤。(5)考察。檢測過程中提前考慮可能出現(xiàn)的問題，可以提高質(zhì)量或糾正操作。POCT血糖儀的質(zhì)量管理必須由醫(yī)院統(tǒng)一布署，檢驗科及臨床科室的醫(yī)生及護士經(jīng)過分析前、中、后的質(zhì)量管理，才能確保POCT血糖儀更好地為患者服務(wù)。醫(yī)療質(zhì)量管理方案為了加強醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保各項規(guī)章制度的實施，結(jié)合本科實際情況和要求，制定質(zhì)量管理方案。本科醫(yī)務(wù)人員必須遵守醫(yī)院和科室的各項制度及操作規(guī)程，遵守紀律，堅守崗位，服從工作安排。嚴格執(zhí)行交接班制度，對危重病人進行床前交班，并做好交接班記錄，值班醫(yī)師對住院病人應(yīng)在總住院醫(yī)師（科秘書）的帶領(lǐng)下，做好下午及晚間查房和巡視工作。嚴格執(zhí)行醫(yī)院規(guī)定的各項核心制度，對危、急重病人應(yīng)立即進行搶救處理，并及時匯報上級醫(yī)師或科主任前來參加組織搶救，若合并他科情況要及時請相關(guān)科室醫(yī)生會診，并及時做好搶救記錄及會診記錄，同時應(yīng)將病情告知患者家屬及本人。病房住院病人當(dāng)班醫(yī)生每日上、下午各查房一次，主治醫(yī)師及副主任醫(yī)師每日查房一次，當(dāng)班醫(yī)生要做好查房記錄及上級醫(yī)師的查房記錄。認真、及時、規(guī)范完成各項醫(yī)療文件的書寫，病歷滿頁及時打印并請上級醫(yī)師審核及簽字。認真執(zhí)行首診負責(zé)制度，不得以體會、任何借口推諉病人。加強圍手術(shù)期病人、術(shù)后病人的管理，認真執(zhí)行《外科常見病診療指南》和《外科常見病技術(shù)操作規(guī)范》。加強醫(yī)療質(zhì)量管理，按要求完成各項質(zhì)控指標(biāo)。醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案（一）質(zhì)量管理科主任負責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作，落實“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進；每月召開1次科室質(zhì)量與安全講評會議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，有記錄；科室對醫(yī)護人員進行心肺復(fù)蘇等技能的教育及培訓(xùn)，考核。復(fù)蘇后基本生命支持的技能，有計劃，有記錄?？剖颐堪肽赀M行抽查考核1次。主治醫(yī)師與護師以上人員心肺復(fù)蘇技能應(yīng)達到較高級水平；制定全員培訓(xùn)計劃和主治醫(yī)師以上人員的培訓(xùn)規(guī)劃，做到知識不斷更新。積極引進新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術(shù)項目。全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進的全過程。（二）醫(yī)療規(guī)范有危重癥患者常見多發(fā)病“臨床診療指南”及“醫(yī)療