【正文】 、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術(shù)項目。（二）醫(yī)療規(guī)范有危重癥患者常見多發(fā)病“臨床診療指南”及“醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范”，能熟練運用“診療指南”和“操作規(guī)范”指導(dǎo)臨床工作；有合理使用抗生素的規(guī)范，有合理使用抗生素的督查記錄及處理措施；有合理使用血液與血液制品的規(guī)范，有合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施；有基本和必需的搶救設(shè)備與設(shè)施目錄，其配置相應(yīng)數(shù)量，保持搶救設(shè)備完好備齊，有專人管理，每日交接班，有設(shè)備不足時的緊急調(diào)用方案；有科室專業(yè)特色的“醫(yī)院感染控制制度”，專人管理，有應(yīng)急預(yù)案，有記錄。告知患者及其家屬拒絕復(fù)蘇和放棄維持生命支持治療的權(quán)利和責(zé)任。注意查房禮儀，不在患者面前隨意談?wù)摬∏?，以保護醫(yī)密。疑難危重病例會診討論制度：由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，根據(jù)病情進行討論并記錄，會診醫(yī)師應(yīng)為主治醫(yī)師級以上人員，在24小時內(nèi)完成。醫(yī)療質(zhì)量管理小組工作制度一、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會組織：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會在院長直接領(lǐng)導(dǎo)下，由業(yè)務(wù)副院長直接牽頭并開展工作。二、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作其主要任務(wù)：負責(zé)醫(yī)院臨床科室、醫(yī)技科室、行政及后勤部門的質(zhì)量控制管理。負責(zé)草擬、制定和修改醫(yī)院質(zhì)量控制管理方案，定期召開全院醫(yī)療質(zhì)量控制工作會議，制定和修改各種質(zhì)量考核標(biāo)準。對執(zhí)行差及違反醫(yī)療質(zhì)量管理制度的科室或人提出處理建議，對執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理好的科室或人進行表彰和獎勵的建議。三、工作形式：組長主動領(lǐng)導(dǎo)本組職工，在開展日常業(yè)務(wù)工作的同時，配合醫(yī)療質(zhì)量管理工作的進行，不能消極地等待，不能讓事情成堆。醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制度為了規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為，加強醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心，有效保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本制度。二、建立和完善院科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理組織，院長為全院醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，各科室負責(zé)人為科室第一責(zé)任人。四、醫(yī)療質(zhì)量考核結(jié)果直接與責(zé)任人獎金分配掛鉤，質(zhì)控辦每月負責(zé)對科室質(zhì)量檢查結(jié)果進行匯總，獎懲情況提交財務(wù)科予以兌現(xiàn)。危重病人搶救管理制度（一）遇有需搶救的危重病人，住院醫(yī)師或值班醫(yī)師應(yīng)立即填寫“危重病人通知單”，并立即通知家屬或單位，一式二份，一份交家屬，一份在病歷中保存。做到思想、組織、藥品、器械四落實。 （三）對急危重病人要及時、準確地進行救治，嚴密觀察病情變化。搶救有困難要及時報告上級醫(yī)師。 （四）急診科接診的危重病人如休克并暫不宜搬動應(yīng)在急診室就地搶救，待病情穩(wěn)定后再行檢查并治療，如立即需手術(shù)的病員應(yīng)及時送手術(shù)室施行手術(shù)。 （五）醫(yī)務(wù)科工作人員接到病危通知后，積極幫助臨床醫(yī)生及病人解決一些需協(xié)調(diào)的具體問題。經(jīng)科主任修改后,提交科內(nèi)大討論.:由科主任主持,全體人員參與,進行積極討論,充分發(fā)揮民主集中制,對該項操作的適應(yīng)證,并發(fā)癥,禁忌證等進行充分論證,.二,報程批序 ,取得一致意見后,應(yīng)將討論報告及相關(guān)資料送醫(yī)教科備案,申請報批.,及時與經(jīng)管辦聯(lián)系,協(xié)商收費事宜,由經(jīng)管辦負責(zé)向市物價部門報批,確定收費價格.三,知情同意程序 在行有創(chuàng)操作前,醫(yī)師應(yīng)向患者或其委托人詳細交待病情,重點交代清楚此項有創(chuàng)操作對患者診斷治療的重要性和必要性,并且強調(diào)其可能引起的并發(fā)癥和存在的其它問題,便患者和家屬充分知情,尊重患者及委托人意見,并在相應(yīng)知情同意書上簽字后,方可實施.四,對療效的分析評價程序 　對于新的有創(chuàng)操作,一經(jīng)開展即應(yīng)完善對其效果,并發(fā)癥的監(jiān)測,并進行評價分析,不斷總結(jié)經(jīng)驗,改正不足,使其更加完善..,與常規(guī)操作進行比較.,查閱資料,與其它醫(yī)院進行比較..醫(yī)療差錯、事故登記報告、處理制度《醫(yī)療事故處理辦法》，結(jié)合我院情況，制訂本規(guī)定。做到及時、準確，并在一周內(nèi)討論與總結(jié)，訂出預(yù)防措施。、事故，科主任、護士長應(yīng)立即向主管院長及醫(yī)務(wù)科報告，并于24小時內(nèi)補交書面報告，當(dāng)事人也應(yīng)寫出書面材料。、事故的有關(guān)病案、原始資料、樣本應(yīng)妥善保存，不得涂改、偽造、隱匿和銷毀，以備鑒定。、科領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)療事故要及時組織鑒定，提出處理意見并通知患者或其家屬。、事故的科室或個人，如不及時按規(guī)定報告，或有意隱瞞不報，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)或揭發(fā)時，按情節(jié)輕重給予當(dāng)事人及科領(lǐng)導(dǎo)經(jīng)濟處罰及行政處分?？剖翌I(lǐng)導(dǎo)根據(jù)實際情況提出處理意見，上報醫(yī)院。，如家屬對死因提出疑義或引起醫(yī)療糾紛時，如同意尸檢，應(yīng)立即通知醫(yī)務(wù)科，必須爭取在48小時內(nèi)進行尸檢，以免影響對死因的判定。醫(yī)院感染控制制度 醫(yī)務(wù)人員在診療活動中，要嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，根據(jù)病原體傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。 嚴格按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準及時診斷醫(yī)院感染病例，及時分析醫(yī)院感染的危險因素，并針對危險因素實施預(yù)防和控制措施。 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)，及時按照醫(yī)院感染暴發(fā)控制措施預(yù)案，采取有效措施并積極救治患者。醫(yī)療核心制度落實情況一、首診負責(zé)制度首診負責(zé)是指第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對所接診病人，特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等各項工作全程負責(zé)。診斷明確需住院治療的急、危、重病人，必須及時收入院，如因本院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行，并應(yīng)事先聯(lián)系好接診科室或醫(yī)院，必要時護送到接診地點。對已接診的病人，需要會診或轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷、完善必要的輔助檢查后再轉(zhuǎn)到相關(guān)科室會診及治療。醫(yī)務(wù)科對全院首診負責(zé)制度實施情況適時進行檢查和督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題及時通報和處理。凡不認真執(zhí)行本制度而造成醫(yī)療差錯、醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，給醫(yī)院造成直接經(jīng)濟損失者，由當(dāng)事人和所在科室承擔(dān)責(zé)任。、審查新入院及危重病人的診療計劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法、組織或參加全科會診。、特殊病例進行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。主治醫(yī)師查房制度，應(yīng)有本科室總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師或進修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)生、責(zé)任護士參加。，如有總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師邀請應(yīng)隨喊隨到，提出有效和切實可行的處理措施，必要時進行晚查房。，應(yīng)及時向科主任匯報并提請三級醫(yī)師或科主任查房。，不符合病歷書寫要求的，要及時予以糾正。、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院問題，簽發(fā)會診、特殊檢查申請單、審查特殊藥品處方及病歷首頁并簽字。住院醫(yī)師查房制度，上、下午下班前各巡視一次，夜查房一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理，并報告上級醫(yī)師。，審查和簽發(fā)實習(xí)醫(yī)師處方、化驗檢查、會診申請單等醫(yī)療文件。，病人飲食及生活情況，主動征求病人對醫(yī)療、護理和管理方面的意見。三、分級護理制度分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。護理人員要在病人一覽表右上角加放護理等級標(biāo)志，特級護理為黑色三角形，一級護理為紅色三角形，二級護理為黃色三角形，三級護理無標(biāo)志。（二）護理要點：嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；保持患者的舒適和功能體位；實施床旁交接班。（二）護理要點：每小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（二）護理要點：每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（二）護理要點：每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。二、若經(jīng)院內(nèi)專家會診后仍未能明確診斷的，須上報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科邀請并組織院外專家進行會診。五、會診制度科內(nèi)會診對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲小⒔虒W(xué)有意義的病例，由主治醫(yī)師提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加，進行會診討論，進一步明確診斷和統(tǒng)一診療意見。科間會診根據(jù)病情，若需要他科會診或轉(zhuǎn)?？崎T診者，須經(jīng)本科門診年資較高的醫(yī)師審簽，由病人持診療卡片或門診病歷，直接前往被邀科室會診。門診所診視病人不能確認的應(yīng)及時報告上級醫(yī)師。會診醫(yī)師要求總住院醫(yī)師以上的醫(yī)師擔(dān)任，會診醫(yī)師接到會診通知單后應(yīng)簽收并注明時間，并于48小時內(nèi)前往會診（急會診10分鐘內(nèi)到位）。申請會診科室必須提供簡要病史、體查、必要的輔助檢查結(jié)果以及初步診斷和會診目的及要求，并將上述情況認真填寫在會診單上，并由主治醫(yī)師簽字，送往會診科室。會診醫(yī)師應(yīng)以對病人完全負責(zé)的精神和實事求是的科學(xué)態(tài)度認真會診，并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見詳細記錄于病歷會診單上。對待會診病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮、延誤治療。急診科值班醫(yī)師對于本科難以處理、急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會診申請，并及時報告上級醫(yī)師，在申請單上注明“急”字。會診醫(yī)師必須在10分鐘內(nèi)到達申請科室進行會診。疑難病例需多個科室會診時，由科主任提出經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，邀請有關(guān)醫(yī)師參加。醫(yī)務(wù)科確定會診時間，并通知有關(guān)科室及人員。本院不能解決的疑難病例，可邀請外院專家來院會診。會診由科主任、醫(yī)務(wù)科主任或分管副院長主持。遠程會診直接與科教科聯(lián)系，由科教科直接辦理。外院邀請本院會診時，同樣必須提供單位（醫(yī)務(wù)科）介紹信，經(jīng)我院醫(yī)務(wù)科同意，醫(yī)務(wù)科根據(jù)申請會診醫(yī)院的要求，將選派學(xué)有專長、臨床經(jīng)驗豐富的專家前往會診，專家會診時要耐心聽取病情匯報，認真細致地檢查病人，科學(xué)地、實事求是地提出診療意見，圓滿完成會診任務(wù)并報醫(yī)務(wù)科。，做好會診前的各項準備工作。主持人要綜合分析會診意見，進行小結(jié)，提出具體診療方案。六、危重病人搶救制度危重病人的搶救工作應(yīng)由總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師和護士長組織，重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)組織，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴肅認真，分工協(xié)作。一切搶救工作必須做好記錄，要求準確、清晰、完整，并準確記錄執(zhí)行時間。有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。搶救物品使用后及時歸還原處，及時清理補充，并保持整齊清潔。危重病人搶救結(jié)果，應(yīng)電話報告醫(yī)務(wù)科和科主任。二、各級醫(yī)師手術(shù)范圍：根據(jù)醫(yī)生專業(yè)技術(shù)水平、從事專業(yè)工作時間與職稱限定：住院醫(yī)師：可擔(dān)當(dāng)一級手術(shù)的術(shù)者，二、三級手術(shù)的助手；高年資住院醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)二級手術(shù)的術(shù)者。副主任醫(yī)師：可擔(dān)當(dāng)三級手術(shù)的術(shù)者，或在主任醫(yī)師的幫助下，擔(dān)當(dāng)四級手術(shù)的術(shù)者。上級醫(yī)師均有義務(wù)和權(quán)力指導(dǎo)下級醫(yī)師進行手術(shù)，要求科主任和主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）檢查監(jiān)督全科室手術(shù)情況，以確保手術(shù)質(zhì)量和安全。一級手術(shù)：由科主任或高年資以上醫(yī)師審批。三級手術(shù)：由科主任或副主任以上醫(yī)師審批。八、術(shù)前討論制度一、所有住院患者所行的三類手術(shù)、四類手術(shù)病例（急診入院手術(shù)除外）均應(yīng)進行術(shù)前討論，特殊病例應(yīng)報醫(yī)務(wù)科備案或醫(yī)務(wù)科派人參加討論。三、討論內(nèi)容：診斷和診斷依據(jù)；手術(shù)指征和手術(shù)禁忌癥；術(shù)前準備，手術(shù)應(yīng)制定手術(shù)方案；術(shù)中可能發(fā)生的困難與意外，以及防范措施；麻醉選擇；術(shù)后護理，術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理；手術(shù)人員、麻醉人員及有關(guān)人員的組織和安排。九、死亡病例討論制度一、凡住院死亡病例，要求在死亡后1周內(nèi)進行討論；如為特殊病例，科室則應(yīng)及時組織討論；尸檢病例待病理報告后討論，但不得超過2周。三、主要討論內(nèi)容：診斷是否正確、有無延誤診斷或漏診；檢查及治療是否及時和適當(dāng)；死亡原因或性質(zhì)；從中應(yīng)吸取的經(jīng)驗教訓(xùn)和今后工作中應(yīng)注意的問題。十、查對制度醫(yī)囑查對制度1．1開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號。，對有疑問的醫(yī)囑必須問清楚方可執(zhí)行。保留用過的空安瓿，必須經(jīng)過二人核對無誤后方可棄去。－2次。、水劑、片劑注意有無變質(zhì)；安瓿、輸液瓶等有無裂痕；有效期和批號如有不符合要求或標(biāo)簽不清者則不得使用。，用藥前應(yīng)詢問有無過敏史。給多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。輸血及血液制品查對制度，血液有無凝血塊和瘀血，血瓶（袋）有無裂痕。、姓名、住院號、血型、血瓶及血量。，應(yīng)將輸血或血液制品的血瓶或血袋送交到輸血科保存，以便必要時送檢。、必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。、保管，按醫(yī)囑及時送病檢。，查對名稱、消毒日期。藥房查對制度“四查十對”。，向患者或其家屬進行相應(yīng)的用藥交待與指導(dǎo)，包括每種藥品的用法、用量、注意事項等。本科人員不得涂改。單人值班時配血必須重復(fù)一次。檢驗科查對制度，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康?。，查對試劑、項目、化驗單與標(biāo)本是否相符。，查對目的、結(jié)果看是否有漏項，對特殊結(jié)果，及時復(fù)查或與臨床聯(lián)系。病理科查對制度，查對科室、姓名、性別、標(biāo)本、固定液。，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。放射科、CT室（MRI）查對制度，查對科別、床號、姓名、年齡、片號、部位、目的。、床號。，并查對極性、電流量、次數(shù)。，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。，查對科別。病歷是醫(yī)、教、研工作和科學(xué)管理醫(yī)院的信息資料，同時也是解決醫(yī)療糾紛和判定法律責(zé)任的重要法律依據(jù)。病歷分為門診病歷、急診病歷以及住院病歷。本制度適用于我院各臨床科室和醫(yī)技輔助科室。所有病歷一律用藍黑墨水或碳素墨水筆書寫，門（急）診病歷和需要復(fù)寫的資料可以使用藍或黑色圓珠筆，嚴禁用鉛筆。病歷內(nèi)容應(yīng)確切完整，層次分明，條理清晰，文句通順，字跡清楚，標(biāo)點符號正確。每行病歷無缺空，續(xù)頁無空行，住院號、姓名、編頁序號填寫完整。