【正文】 監(jiān)督本科用藥比例，并進行獎罰處理。定期檢查藥品管理情況，特別是麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、貴重藥品的使用、保管和消耗情況。對差錯處方進行登記，及時在科內(nèi)公布處罰。根據(jù)科室實際情況，討論提出需購進的新藥品種，再向院藥事管理委員會提出申請。內(nèi)科輸血管理小組工作制度及職責(zé)組長：張國順副組長：尚麗成員：任忠玲 唐麗工作職責(zé)：根據(jù)《中華人民共和國獻血法》，為進一步加強臨床輸血工作的管理，提高輸血工作質(zhì)量，確保臨床用血安全、及時，科室成立輸血管理小組，制定如下工作制度：科室輸血管理小組在輸血管理委員會指導(dǎo)下工作，是科室血液及血液制品正確、規(guī)范使用的管理組織。臨床輸血醫(yī)務(wù)人員必須具備相應(yīng)的資質(zhì)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師嚴(yán)格掌握輸血指征，提倡成分輸血。執(zhí)業(yè)醫(yī)師認(rèn)真填寫《臨床輸血申請單》，并由主治執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核簽字后，向輸血科（血庫）申請備血?！捌卟椤敝福孩俨檠久Q及許可證號；②獻血者條形碼號；③獻血者血型；④血液品種；⑤采血日期及效期；⑥儲存條件；⑦輸血器材質(zhì)量。“九不用”指：①標(biāo)簽有破損的血液不用；②標(biāo)簽字跡不清的血液不用；③血袋有破損的血液不用；④有明顯凝塊的血液不用；⑤血液呈乳糜或暗灰色的血液不用；⑥血漿層有大量氣泡、絮狀物或大顆粒的血液不用；⑦血漿層與紅細(xì)胞層分界不清或交界面有溶血的血液不用；⑧紅細(xì)胞層呈紫紅色的血液不用；⑨過期血或有疑問的血液不用。1做好輸血過程記錄，對輸血不良反應(yīng)及時認(rèn)真處理，并記錄。1做好配血后標(biāo)本和輸血后血袋的保留工作，配血后標(biāo)本2～60C至少保留7d，輸血后血袋按規(guī)定返回輸血科。組織調(diào)查與輸血有關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)和差錯，提出預(yù)防或減少、杜絕其發(fā)生的措施和方案。醫(yī)療事故爭議處理的有關(guān)規(guī)定(一)醫(yī)療事故的構(gòu)成要件：（四者缺一不可）主體是醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員；行為的違法性：違反了醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)；過失造成患者人身損害；過失行為和后果之間存在因果關(guān)系。(三)解決醫(yī)療事故爭議的途徑：三條途徑，雙方當(dāng)事人可以任意選擇：醫(yī)患雙方協(xié)商解決（私了）；請求衛(wèi)生行政部門處理；向人民法院提起訴訟。復(fù)印時應(yīng)有患者在場，復(fù)印后醫(yī)療機構(gòu)加蓋證明印記。(五)發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，怎樣封存和啟封相關(guān)資料和實物？發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)共同對現(xiàn)場實物進行封存和啟封，封存的現(xiàn)場實物由醫(yī)療機構(gòu)保管；需要檢驗的，應(yīng)當(dāng)由雙方共同指定的、依法具有檢驗資格的檢驗機構(gòu)進行檢驗；雙方無法共同指定的，由衛(wèi)生行政部門指定。(六)醫(yī)療事故爭議行政處理的申請：形式——書面申請（要求打?。粌?nèi)容——載明申請人的基本情況、有關(guān)事實、具體請求及理由；申請部門——醫(yī)療機構(gòu)所在地的縣級衛(wèi)生行政部門；法定時限：自知道或應(yīng)當(dāng)知道其身體健康受到損害之日起1年內(nèi)。符合規(guī)定的予以受理。不符合規(guī)定的，不予受理，應(yīng)書面通知申請人，并說明理由。(九)醫(yī)療事故鑒定的受理：醫(yī)學(xué)會自受理鑒定之日起5日內(nèi)通知醫(yī)患雙方向醫(yī)學(xué)會提交鑒定所需的材料。醫(yī)學(xué)會在接到當(dāng)事人提交的有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的材料、書面陳述及答辯之日起45日內(nèi)組織鑒定并出具醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書。(十)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定收取鑒定費的規(guī)定：誰申請，誰先墊付。(十一)醫(yī)療事故再次鑒定的申請：對首次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論不服的可以申請再次鑒定；收到首次鑒定書之日起15日內(nèi)；向醫(yī)療機構(gòu)所在地的衛(wèi)生行政部門申請；衛(wèi)生行政部門接到申請后7天內(nèi)移送省醫(yī)學(xué)會組織再次鑒定。如果注冊發(fā)證部門不是縣（區(qū)）級衛(wèi)生行政部門的，由縣（區(qū)）級衛(wèi)生行政部門提出處理建議，移送有注冊發(fā)證權(quán)的衛(wèi)生行政部門給予處理。(十四)醫(yī)療事故賠償?shù)慕Y(jié)算方式：實行一次性結(jié)算，由承擔(dān)醫(yī)療事故責(zé)任的醫(yī)療機構(gòu)支付。(十六)對擾亂醫(yī)療機構(gòu)正常醫(yī)療秩序和醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的處罰：以醫(yī)療事故為由，尋釁滋事、搶奪病歷資料，擾亂醫(yī)療機構(gòu)正常醫(yī)療秩序和醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作，依照刑法關(guān)于擾亂社會秩序罪的規(guī)定，依法追究刑事責(zé)任；尚不構(gòu)成刑事處罰的，依法給予治安管理處罰。重大醫(yī)療糾紛預(yù)警機制及應(yīng)急預(yù)案為了有效防止重大醫(yī)療糾紛的發(fā)生及減少糾紛對醫(yī)院正常工作的影響，并有效阻止惡性糾紛事件的發(fā)生，特制定以下預(yù)警機制及應(yīng)急預(yù)案：一、重大醫(yī)療事故是指：1．患者死亡后，家屬不按規(guī)定時間將尸體移送至太平間或殯儀館。3．在院內(nèi)外掛橫幅、設(shè)靈堂、燒紙錢、放鞭炮等。5．危害群眾人身安全，患者或其親屬有自殺、自殘傾向。三、應(yīng)急機制（一）應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組成立由分管院長為組長、醫(yī)務(wù)科長為副組長，相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人、臨床科室主任為成員的醫(yī)院醫(yī)療糾紛突發(fā)事件應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組。醫(yī)務(wù)科：全力協(xié)助應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組工作，協(xié)調(diào)各部門應(yīng)急處置工作。保衛(wèi)科：接到指令后，應(yīng)馬上到達現(xiàn)場，負(fù)責(zé)將鬧事家屬帶離辦公、醫(yī)療區(qū)至談判區(qū)，維持正常的辦公和醫(yī)療秩序。當(dāng)事臨床科室：要全力配合醫(yī)院調(diào)查取證工作，科主任積極參與糾紛解決全過程，成立科內(nèi)糾紛應(yīng)急小組，精心治療在治糾紛病人，對事件的發(fā)生經(jīng)過、原因、性質(zhì)、后果進行總結(jié)后以書面的形式上報給醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控辦公室。院辦公室：應(yīng)協(xié)助應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組工作，協(xié)調(diào)各職能部門積極參與維持醫(yī)院正常辦公、醫(yī)療秩序，并給予后勤保障。2．應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組接到報告后，迅速組織有關(guān)部門負(fù)責(zé)人到達現(xiàn)場，在統(tǒng)一指揮下，按照職責(zé)分工進行應(yīng)急處置工作。醫(yī)療糾紛及投訴接待處理程序及制度為了更好的貫徹落實國務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理條例》，正確及時接待處理好醫(yī)療糾紛（以下簡稱糾紛），是構(gòu)建和諧社會的需要，也是創(chuàng)建和諧醫(yī)院的需要。一、適用范圍從事醫(yī)療活動的科室二、內(nèi)容在本醫(yī)院醫(yī)療活動中發(fā)生的糾紛。各臨床科室成立糾紛接待處理小組（由質(zhì)量管理小組兼任）。（一）領(lǐng)導(dǎo)小組成員組長：主管醫(yī)療副院長副組長：醫(yī)務(wù)科科長組員：醫(yī)務(wù)科副科長、門診部主任、病案室主任、護理部主任、藥劑科主任、保安部主任、醫(yī)療糾紛裁定委員會委員（二）辦公室成員主任：醫(yī)務(wù)科科長副主任：醫(yī)務(wù)科主管醫(yī)療糾紛工作副科長成員：醫(yī)務(wù)科、護理部、藥劑科、門診部負(fù)責(zé)接待處理醫(yī)療糾紛科員各一人四、職責(zé)（一）領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)對醫(yī)院發(fā)生的糾紛統(tǒng)一決策部署。接到科室接待小組發(fā)生糾紛的報告，負(fù)責(zé)組織人員深入事發(fā)科室進行調(diào)查、核實、匯總、上報，供領(lǐng)導(dǎo)參考、決策。將科室接待小組的討論意見匯總上報，主動做好上傳下達工作。協(xié)助科室與相關(guān)部門做好輸液、輸血、注射、藥物等現(xiàn)場實物封存工作。負(fù)責(zé)對重大醫(yī)療糾紛向衛(wèi)生行政主管部門報告。接收科室上交的糾紛。1將裁定委員會的討論決定，如實向雙方當(dāng)事人告知。醫(yī)技藥劑科室的接待小組組長由科主任（副主任）擔(dān)任，組員自定?？剖野l(fā)生糾紛后，由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)向帶組教授（主治醫(yī)師）報告。立即指定專人對病歷質(zhì)量進行把關(guān)，指定專人盡快收集、整理、完善病歷，對整理完善后的病歷妥善保管。接待小組對患方提出封存病歷及輸液、輸血、注射、藥物等現(xiàn)場實物應(yīng)給予積極配合。五、要求各科室將接待小組成員及變更情況隨時上報醫(yī)務(wù)科。對糾紛的初步答復(fù)時間①一般爭議要求不能超過一周②重大爭議要求不能超過30天各科室要建立醫(yī)療糾紛接待登記本，接待處理糾紛時要認(rèn)真記錄，建立檔案，完結(jié)的要存檔。在接待調(diào)查了解糾紛時，必須遵循公正、公平的原則。六、考核按照《醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故處理預(yù)案》規(guī)定執(zhí)行。堅持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題，把維護患者利益，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全作為醫(yī)療技術(shù)操作管理的主要內(nèi)容和指導(dǎo)思想。特制訂本方案。 二、建立開展的醫(yī)療技術(shù)檔案。當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時，應(yīng)當(dāng)中止該技術(shù)。 三、對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅? 四、加強對操作者資質(zhì)的管理，持證上崗。 五、出現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)損害時應(yīng)按以下原則處置： 患者當(dāng)時無生命危險時，立即采取以下措施應(yīng)采取的措施有： （1）立即暫停原醫(yī)療技術(shù)操作，并根據(jù)當(dāng)時具體情況采取適宜應(yīng)急補救措施。（3） 質(zhì)控部負(fù)責(zé)組織中心技術(shù)過硬人員根據(jù)補救對策及時處理患者，操作中應(yīng)盡量避免和（或）減少其他并發(fā)癥發(fā)生。（5）按規(guī)定整理材料，及時上報上級主管部門。 （2）在搶救患者生命的同時立即上報科室負(fù)責(zé)人及中心質(zhì)控部。同時討論和采取損害補救處理對策。補救對策應(yīng)防止發(fā)生患者的進一步損害，盡量減少損害和避免發(fā)生其他損害后果。并積極落實轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院。便攜式血糖儀由于具有體積小、快速方便、操作簡單、用血量少等突出特點，目前大量應(yīng)用于臨床,特別是對糖尿病人的血糖隨機監(jiān)測。況且目前在醫(yī)院內(nèi)的血糖儀操作者絕大多數(shù)為非檢驗專業(yè)人員，大多由醫(yī)生、護士等各類當(dāng)班人員進行操作，他們未接受過相關(guān)培訓(xùn),更無具體考核要求，質(zhì)量狀況如何，值得關(guān)心。1．分析前的質(zhì)量管理 行政管理POCT血糖儀分布在醫(yī)院的各臨床科室，就我們醫(yī)院而言，幾乎所有的臨床科室均有便攜式血糖儀，有的科室還有好幾臺，而且品牌還不同。由于檢驗科跟臨床科室均是同一級的科室，檢驗科根本管不動臨床科室，而POCT血糖儀的管理應(yīng)是醫(yī)生、護士、檢驗三方共同參與的事情，因此，必須由醫(yī)院出面，成立一個POCT管理小組，由醫(yī)務(wù)科、臨床科室及檢驗科共同組成，并出臺醫(yī)院的管理文件，分清各自職責(zé)。 人員培訓(xùn)POCT血糖儀的操作者主要是臨床醫(yī)生及護理人員，由于工作性質(zhì)不同，醫(yī)生和護士對檢驗知識缺乏系統(tǒng)的學(xué)習(xí),對POCT血糖儀的測定原理、影響因素等了解不深，對檢驗質(zhì)量管理內(nèi)容更是了解甚少。有報告也指出，專業(yè)人員和非專業(yè)人員血糖儀檢測結(jié)果間差異明顯。非專業(yè)人員間的結(jié)果不一致性顯著。因此，必須對使用血糖儀的非專業(yè)人員進行規(guī)范培訓(xùn)，加強日常血糖檢測質(zhì)量管理。目前臨床上做POCT血糖檢測多用末梢血，也有用靜脈全血，檢驗科一般是用靜脈血漿。末梢血的干擾因素較多，用力擠壓、瘀血、HCT過大過小、血量過多過少、滴血不均勻等均會造成結(jié)果的不準(zhǔn)確。美國臨床檢驗標(biāo)準(zhǔn)委員會(NCCLS)[5]對葡萄糖POCT的管理要求，規(guī)定POCT血糖儀的結(jié)果與實驗室血糖結(jié)果相差小于177。2002年頒布的《便攜式血糖儀血液葡萄糖測定指南》要求的采血部位是指尖和足跟兩側(cè)，一般不采用靜脈或動脈血。按美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(CLSI)的GT2A2文件要求，操作規(guī)程包括如下內(nèi)容：操作原理、校準(zhǔn)及校準(zhǔn)驗證、質(zhì)量控制程序、樣本收集及處理、操作程序、結(jié)果報告范圍、醫(yī)學(xué)緊急值、線性范圍、參考文獻、試劑及相關(guān)物品的準(zhǔn)備、失控時的糾正步驟、參考區(qū)間、樣本的貯存及保管條件、檢驗系統(tǒng)出現(xiàn)故障所采取的補救措施等。室內(nèi)質(zhì)控的建立，防止了檢測結(jié)果因環(huán)境因素、儀器故障、試劑因素及人為因素等對檢測結(jié)果的影響。室內(nèi)質(zhì)量控制的方法均適用于POCT血糖儀的質(zhì)量控制。2倍標(biāo)準(zhǔn)差、均值177。每一分析批的控制物必須與患者樣本一起進行分析，分析批在控時方能報告患者樣本的測定結(jié)果。分析批失控時，不能報告患者標(biāo)本測定的結(jié)果。醫(yī)院的POCT室間質(zhì)評活動可以由檢驗科組織，定期發(fā)放統(tǒng)一的穩(wěn)定樣本到各臨床科室，要求各科室在相對固定的時間進行檢測。檢測結(jié)果在一定時間內(nèi)通過院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)傳給檢驗科，檢驗科經(jīng)過對所有科室血糖儀的結(jié)果進行分析處理，得出評價后再返回給臨床科室。3．分析后的質(zhì)量管理 結(jié)果報告檢測結(jié)束后，應(yīng)及時報告給臨床醫(yī)生。美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會2002年發(fā)布的葡萄糖POCT的應(yīng)用準(zhǔn)則指出，血糖儀的測定結(jié)果應(yīng)統(tǒng)一以生化分析儀血漿葡萄糖濃度表示，與醫(yī)院檢驗部門之間的差異應(yīng)20%。根據(jù)這個標(biāo)準(zhǔn)，一年前的比對，醫(yī)院25臺血糖儀有7臺不符合要求,經(jīng)過一年來的質(zhì)量管理，不符合要求的血糖儀已降為2臺。見附表。美國國家臨床實驗標(biāo)準(zhǔn)委員會(NCCLS)1999年提出了稱為“EP18”的質(zhì)量管理體系，使用“錯誤源”表格描繪出所有可能潛在影響實驗結(jié)果的錯誤，該體系綜合了各方面的因素，由實驗室技術(shù)人員、管理人員、儀器制造商共同協(xié)作實現(xiàn)對錯誤的管理。(2)培訓(xùn)和資格認(rèn)證：NCCLS建議可以用傳統(tǒng)的液體質(zhì)控來評估操作員的資格。非頻繁操作人員(每周執(zhí)行檢測少于一次)需要每次檢測時執(zhí)行液體質(zhì)控。(3)檢測進行中的過程控制：過程控制的目的是確認(rèn)系統(tǒng)各部分(操作員、儀器、試劑、樣品、環(huán)境等)按制造商的設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)運行，同時保證在用戶可接受的質(zhì)量水平上。(5)考察。POCT血糖儀的質(zhì)量管理必須由醫(yī)院統(tǒng)一布署，檢驗科及臨床科室的醫(yī)生及護士經(jīng)過分析前、中、后的質(zhì)量管理，才能確保POCT血糖儀更好地為患者服務(wù)。本科醫(yī)務(wù)人員必須遵守醫(yī)院和科室的各項制度及操作規(guī)程，遵守紀(jì)律，堅守崗位，服從工作安排。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院規(guī)定的各項核心制度，對危、急重病人應(yīng)立即進行搶救處理，并及時匯報上級醫(yī)師或科主任前來參加組織搶救，若合并他科情況要及時請相關(guān)科室醫(yī)生會診，并及時做好搶救記錄及會診記錄，同時應(yīng)將病情告知患者家屬及本人。認(rèn)真、及時、規(guī)范完成各項醫(yī)療文件的書寫，病歷滿頁及時打印并請上級醫(yī)師審核及簽字。加強圍手術(shù)期病人、術(shù)后病人的管理，認(rèn)真執(zhí)行《外科常見病診療指南》和《外科常見病技術(shù)操作規(guī)范》。醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案（一）質(zhì)量管理科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作，落實“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進；每月召開1次科室質(zhì)量與安全講評會議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，有記錄；科室對醫(yī)護人員進行心肺復(fù)蘇等技能的教育及培訓(xùn)，考核。科室每半年進行抽查考核1次。積極引進新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容