【文章內(nèi)容簡介】 值扣分23 開展處方點(diǎn)評，建立藥物使用評價體系1．有按《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點(diǎn)評制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點(diǎn)評實施細(xì)則和執(zhí)行記錄。2．每月至少抽查50 張門急診處方（其中自費(fèi)處方≥10 張）和10 份出院病歷進(jìn)行點(diǎn)評。3．有特定藥物或特定疾病的藥物使用情況專項點(diǎn)評，每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評，每名醫(yī)師不少于20份處方、醫(yī)囑。抽查臨床科室以及I 類切口手術(shù)病例。,查醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦執(zhí)行情況及相關(guān)病歷。每款按均值扣分8，并有記錄可查。，定期進(jìn)行通報和超常預(yù)警。納入醫(yī)院質(zhì)量考核目標(biāo)，實行獎懲管理。，每年每項評價不少于4次。每款按均值扣分17.．每年開展3 項以上專項藥物臨床應(yīng)用評價，每年每項評價不少于4 次。8．有案例證實，根據(jù)點(diǎn)評結(jié)果，落實整改措施，提高合理用藥。每款按均值扣分23 抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制力度。（★）（4項達(dá)標(biāo)2項）：（1）住院患者抗菌藥物使用率不超過60%。（2）門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。（3）急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%。（4）是否了解抗菌藥物使用強(qiáng)度。%：（1）I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時。查藥劑科、醫(yī)務(wù)科及藥事管理委員會相關(guān)資料。每款按均值扣分7（4項達(dá)標(biāo)3項）。%。每款按均值扣分1（4項達(dá)標(biāo)4項）。，抗菌藥物臨床實際應(yīng)用力度與控制相關(guān)指標(biāo)能夠保持一致。每款按均值扣分23 嚴(yán)格落實抗菌藥物分級管理制度。（★）。，并嚴(yán)格執(zhí)行。查藥劑科、院感科、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦相關(guān)資料。每款按均值扣分7。5..藥學(xué)部會同醫(yī)務(wù)處、質(zhì)量管理等部門對抗菌藥物的使用情況進(jìn)行監(jiān)管。每月至少抽查門急診處方100 張、住院病歷10 份，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改。每款按均值扣分16..隨機(jī)抽查醫(yī)師處方及醫(yī)囑無違規(guī)越級處方的現(xiàn)象。7..隨機(jī)抽查門診處方無特殊使用越級抗菌藥物的處方。每款按均值扣分，23 落實各類手術(shù)（特別是Ⅰ類清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定。（★）1．手術(shù)室管理規(guī)范，認(rèn)真落實《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》，做好感染預(yù)防控制工作。2．有圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定，對各類手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行規(guī)范管理。3．對外科系統(tǒng)圍術(shù)期抗菌藥物的使用進(jìn)行常規(guī)監(jiān)控和有效管理，并有月報告制度。查藥劑科、手術(shù)科室及手術(shù)病歷。每款按均值扣分74.Ⅰ類切口（手術(shù)時間≤2 小時）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥物使用率≤30%。每款按均值扣分15.“圍術(shù)期預(yù)防感染”規(guī)范，符合指導(dǎo)原則等要求。每款按均值扣分2 實施藥品不良反應(yīng)和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。（★）1．有藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序。2．醫(yī)師、藥師、護(hù)士及其他醫(yī)務(wù)人員相互配合對患者用藥情況進(jìn)行監(jiān)測。重點(diǎn)監(jiān)測非預(yù)期（新發(fā)現(xiàn)）的、嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。有原始記錄。3．發(fā)生嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)或藥害事件，積極進(jìn)行臨床救治，做好醫(yī)療記錄，保存好相關(guān)藥品、物品的留樣，并對事件進(jìn)行及時的調(diào)查、分析，按規(guī)定上報衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門。4．將患者發(fā)生的藥品不良反應(yīng)如實記入病歷中。查藥劑科及臨床科室。每款按均值扣分75．有鼓勵藥品不良反應(yīng)與藥害事件報告的措施。6．對嚴(yán)重用藥錯誤報告有分析，有整改措施。每款按均值扣分1，與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一管理。每款按均值扣分2（八）臨床檢驗管理：（110）4 能提供24 小時急診檢驗服務(wù)。1．能提供24 小時急診檢驗服務(wù)。2．急診項目設(shè)置充分征求臨床科室意見，使檢驗項目既能滿足危急情況下診斷治療的需求，又不過度浪費(fèi)急診資源。3．明確急診檢驗報告時間，臨檢項目≤30 分鐘出報告。查急診科及檢驗科整改資料。每款按均值扣分74．檢驗項目滿足危急情況下診療需求，開展必須的常規(guī)檢查。5．急診檢驗項目在規(guī)定時間內(nèi)報告。每款按均值扣分14 實施危急值報告制度。1．有危急值報告制度與報告流程。2．根據(jù)臨床需要，共同制定危急值報告項目和范圍。查檢驗科、急診科、 外科相關(guān)資料。每款按均值扣分7。每款按均值扣分1。每款按均值扣分24 檢驗項目、設(shè)備、試劑管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)的要求。1．檢驗項目符合衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入范圍。2．檢驗儀器、試劑三證齊全，符合國家有關(guān)部門標(biāo)準(zhǔn)和準(zhǔn)入范圍。3．檢驗收費(fèi)經(jīng)過物價部門核準(zhǔn)。4．相關(guān)人員知曉履職要求。查檢驗科相關(guān)資料和抽查人員履職知曉度。每款按均值扣分75．主管部門定期對開展項目和儀器、試劑管理進(jìn)行監(jiān)督檢查，對存在問題及時改進(jìn)。6．進(jìn)行恰當(dāng)?shù)姆椒▽W(xué)驗證以保證準(zhǔn)確度、精密度、靈敏度、線性范圍、干擾及參考范圍設(shè)定等各項技術(shù)參數(shù)均能符合臨床使用需求。每款按均值扣分17．儀器、試劑三證均在有效期內(nèi)。8．項目收費(fèi)規(guī)范，無違規(guī)收費(fèi)。每款按均值扣分24 實驗室進(jìn)行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染。1．實驗室生物安全分區(qū)合理，有明確的實驗室生物安全等級標(biāo)志。2．合理設(shè)計工作流程以避免交叉污染。查檢驗科現(xiàn)場及相關(guān)資料。每款按均值扣分7。每款按均值扣分1。每款按均值扣分。24 實驗室廢棄物、廢水的處置符合要求。、廢水的處理流程并落實。 查檢驗科現(xiàn)場及相關(guān)資料。 每款按均值扣分72．有明確的責(zé)任人，定期檢查整改，以保證對人員及環(huán)境的危害降至最低。發(fā)現(xiàn)問題有改進(jìn)措施。每款按均值扣分廢水處理登記資料完整，處理規(guī)范，無污染事件發(fā)生。每款按均值扣分24 有明確的臨床檢驗專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)要求。1．醫(yī)院明確規(guī)定臨床檢驗工作人員的資質(zhì)與能力要求。從事臨床檢驗工作的專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)具有相應(yīng)的專業(yè)學(xué)歷，并取得相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格（或者相關(guān)培訓(xùn)）。查檢驗科現(xiàn)場及相關(guān)資料。24 嚴(yán)格執(zhí)行檢驗報告雙簽字制度。1．嚴(yán)格執(zhí)行檢驗報告雙簽字制度（急診除外）。2．指定經(jīng)驗豐富，技術(shù)水平和業(yè)務(wù)能力較高的人員負(fù)責(zé)檢驗報告的審核。查檢驗科現(xiàn)場及相關(guān)資料。每款按均值扣分73．審核重點(diǎn)識別分析前階段，由于標(biāo)本不規(guī)范所帶來的結(jié)果錯誤。4．對于識別出的分析前不合格標(biāo)本，應(yīng)保留相關(guān)記錄。5．制定復(fù)檢制度并保留相關(guān)的復(fù)檢記錄。按條款均值扣分，1，持續(xù)改進(jìn)檢驗報告質(zhì)量。每款按均值扣分24 檢驗結(jié)果的報告時間能夠滿足臨床診療的需求1．嚴(yán)格遵守國家或地方衛(wèi)生行政管理部門的相關(guān)規(guī)定，制定明確的檢驗報告時限（ＴＡＴ）。2．定期評估檢驗結(jié)果的報告時間。3．明確規(guī)定“特殊項目”清單。特殊項目的檢測，原則上不應(yīng)超過2 周時間；提供預(yù)約檢測。查檢驗科、急診科現(xiàn)場及相關(guān)資料。每款按均值扣分74．臨檢常規(guī)項目≤30 分鐘出報告。5. 符合率≥90%。每款按均值扣分1。每款按均值扣分24 有完整的標(biāo)本采集運(yùn)輸指南．交接規(guī)范，檢驗回報時間控制等相關(guān)制度。1．實驗室與護(hù)理部、醫(yī)院感染控制部門共同制訂完整的標(biāo)本采集運(yùn)輸指南，臨床相關(guān)工作人員可以方便獲取。2．實驗室有明確的標(biāo)本接收、拒收標(biāo)準(zhǔn)與流程，保留標(biāo)本接收和拒收的記錄。3．對標(biāo)本能全程跟蹤，檢驗結(jié)果回報時間（ＴＡＴ）明確可查。4．標(biāo)本處理和保存專人負(fù)責(zé)，標(biāo)本廢棄有記錄，儲存標(biāo)本冰箱有溫度24 小時監(jiān)控。5．對臨床相關(guān)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)。查檢驗科、外科現(xiàn)場及相關(guān)資料.每款按均值扣分76．實驗室與護(hù)理部、醫(yī)院感染管理部門有監(jiān)管流程與記錄。7．根據(jù)監(jiān)管情況，針對存在問題落實整改措施。每款按均值扣分18．標(biāo)本采集、運(yùn)送規(guī)范，標(biāo)本合格率≥95%。9．標(biāo)本交接記錄完整，標(biāo)本保存符合規(guī)范。每款按均值扣分250、 常規(guī)開展室內(nèi)質(zhì)控。1．室內(nèi)質(zhì)控覆蓋實驗室全部檢測項目及不同標(biāo)本類型。2．保證每檢測批次至少有1 次室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果。3．制定實驗室室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則。4．室內(nèi)質(zhì)控報告有負(fù)責(zé)人簽字。查檢驗科現(xiàn)場及相關(guān)資料。第13款各2分，4款1分，并每款按均值扣分。75．定期評估室內(nèi)質(zhì)控各項參數(shù)及失控率。6．有效處理失控，應(yīng)詳細(xì)分析失控原因，處理方法及評估臨床影響，提出預(yù)防措施。每款按均值扣分1。并室內(nèi)質(zhì)控文件齊全，記錄完整。根據(jù)失控原因分析，持續(xù)改進(jìn)檢驗質(zhì)量。每款按均值扣分25 保證檢測系統(tǒng)的完整性和有效性。1．制定并嚴(yán)格執(zhí)行臨床檢驗項目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程。2．使用的儀器、試劑和耗材應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定。3．對需要校準(zhǔn)的檢驗儀器、檢驗項目和對臨床檢驗結(jié)果有影響的輔助設(shè)備定期進(jìn)行校準(zhǔn)。查檢驗科現(xiàn)場及相關(guān)資料，每款按均值扣分74．有專人負(fù)責(zé)儀器設(shè)備保養(yǎng)、維護(hù)與管理。5．有定期校準(zhǔn)、維修維護(hù)記錄。每款按均值扣分1%。每款按均值扣分25 充分保證每一項檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性。實驗室應(yīng)采用量值溯源，校準(zhǔn)驗證，能力驗證或室間質(zhì)評，實驗室間的比對等方式.。參加本區(qū)域室間質(zhì)量評價或能力驗證活動。室間質(zhì)評或能力驗證應(yīng)覆蓋實驗室內(nèi)全部檢測項目及不同標(biāo)本類型。對所有ＰＯＣＴ項目開展室內(nèi)質(zhì)控，并參加室間質(zhì)評。查檢驗科現(xiàn)場及相關(guān)臨床科室，相關(guān)資料。每款按均值扣分7.明確無法提供相應(yīng)評價計劃的項目的目錄/清單。，應(yīng)有替代評估方案。定期對ＰＯＣＴ結(jié)果進(jìn)行比對，對超出允許范圍的應(yīng)及時進(jìn)行校準(zhǔn)和糾正，有工作記錄。每款按均值扣分2室間質(zhì)評結(jié)果達(dá)到質(zhì)量控制目標(biāo)。每款按均值扣分1（九）病理管理：（8）5 病理工作規(guī)范管理1．凡離體組織或器官均要做病理檢查。、固定處理及送檢。（二級甲等及以上醫(yī)院），并與之簽訂協(xié)議，保證病檢質(zhì)量。，確保病理標(biāo)本及報告單不丟失。未作不得分。不規(guī)范酌情扣分。3．無協(xié)議不得分。，標(biāo)本及報告單丟失不得分。8（十）醫(yī)學(xué)影像管理：（72）5 醫(yī)學(xué)影像科通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合《放射診療管理規(guī)定》，取得《放射診療許可證》，提供診療服務(wù)滿足臨床需要。1．醫(yī)學(xué)影像科通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合《放射診療管理規(guī)定》，取得《放射診療許可證》。2．提供醫(yī)學(xué)影像服務(wù)項目與醫(yī)院功能任務(wù)一致，能滿足臨床需要。3．Ｘ線攝影、超聲檢查提供24 小時7 天的急診（包括床邊急診）檢查服務(wù)。查影像科及辦公室。每款按均值扣分74．有明確的服務(wù)項目、時限規(guī)定并公示，普通項目當(dāng)日完成檢查并出具報告，能遵循執(zhí)行。每款按均值扣分1，實現(xiàn)患者一人一個唯一編碼管理。，運(yùn)行良好，圖像清晰，3年以上離線存儲功能。，至少具備3年在線查詢。每款按均值扣分25 科室有必要的緊急意外搶救用的藥品器材，相關(guān)人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程。，有必要的緊急意外搶救用的藥品器材。 查放射科、現(xiàn)場及相關(guān)資料。 按檢查科室均值扣分72．科室人員熟悉緊急意外搶救預(yù)案流程，相關(guān)人員經(jīng)過培訓(xùn)，具備緊急搶救的能力。3．有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程。每款按均值扣分14．科室指定專人負(fù)責(zé)應(yīng)急管理，有演練，急救藥品器材具有可及性和質(zhì)量保證。5．患者發(fā)生緊急意外事件時能夠迅速開展緊急搶救，并對搶救過程有記錄和討論。每款按均值扣分25 定期校正放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備的技術(shù)指標(biāo)和安全、防護(hù)性能，并符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求，技術(shù)指標(biāo)和安全、防護(hù)性能符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。 查影像科。 每款按均值扣分72．有專職人員負(fù)責(zé)對設(shè)備進(jìn)行定期校正和維護(hù)，并有記錄。3．每件設(shè)備的定期校正和維護(hù)均落實到人。每款按均值扣分1≥95%。每款按均值扣分25 醫(yī)學(xué)影像診斷報告及時、規(guī)范，有審核制度與流程。1．科室有診斷報告書寫規(guī)范、審核制度與流程。2．影像報告由具備資質(zhì)的醫(yī)學(xué)影像診斷專業(yè)醫(yī)師出具。3．有提供影像報告時限要求。4．每份報告書有精確的報告時間，普通報告精確到“時”，急診報告精確到“分”。5．診斷報告按照流程經(jīng)過審核，有審核醫(yī)師簽名。民營醫(yī)院查現(xiàn)場， 每款按均值扣分.1