【正文】 具。每款按均值扣分25 醫(yī)學影像診斷報告及時、規(guī)范，有審核制度與流程。3．每件設(shè)備的定期校正和維護均落實到人。 查影像科。5．患者發(fā)生緊急意外事件時能夠迅速開展緊急搶救，并對搶救過程有記錄和討論。3．有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程。 查放射科、現(xiàn)場及相關(guān)資料。每款按均值扣分25 科室有必要的緊急意外搶救用的藥品器材，相關(guān)人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程。，運行良好，圖像清晰，3年以上離線存儲功能。每款按均值扣分74．有明確的服務項目、時限規(guī)定并公示，普通項目當日完成檢查并出具報告，能遵循執(zhí)行。3．Ｘ線攝影、超聲檢查提供24 小時7 天的急診（包括床邊急診）檢查服務。1．醫(yī)學影像科通過醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合《放射診療管理規(guī)定》，取得《放射診療許可證》。，標本及報告單丟失不得分。不規(guī)范酌情扣分。，確保病理標本及報告單不丟失。、固定處理及送檢。每款按均值扣分2室間質(zhì)評結(jié)果達到質(zhì)量控制目標。，應有替代評估方案。查檢驗科現(xiàn)場及相關(guān)臨床科室，相關(guān)資料。室間質(zhì)評或能力驗證應覆蓋實驗室內(nèi)全部檢測項目及不同標本類型。實驗室應采用量值溯源，校準驗證，能力驗證或室間質(zhì)評，實驗室間的比對等方式.。每款按均值扣分1%。查檢驗科現(xiàn)場及相關(guān)資料，每款按均值扣分74．有專人負責儀器設(shè)備保養(yǎng)、維護與管理。2．使用的儀器、試劑和耗材應當符合國家有關(guān)規(guī)定。每款按均值扣分25 保證檢測系統(tǒng)的完整性和有效性。并室內(nèi)質(zhì)控文件齊全，記錄完整。6．有效處理失控，應詳細分析失控原因，處理方法及評估臨床影響，提出預防措施。第13款各2分，4款1分，并每款按均值扣分。4．室內(nèi)質(zhì)控報告有負責人簽字。2．保證每檢測批次至少有1 次室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果。每款按均值扣分250、 常規(guī)開展室內(nèi)質(zhì)控。每款按均值扣分18．標本采集、運送規(guī)范，標本合格率≥95%。查檢驗科、外科現(xiàn)場及相關(guān)資料.每款按均值扣分76．實驗室與護理部、醫(yī)院感染管理部門有監(jiān)管流程與記錄。4．標本處理和保存專人負責，標本廢棄有記錄，儲存標本冰箱有溫度24 小時監(jiān)控。2．實驗室有明確的標本接收、拒收標準與流程，保留標本接收和拒收的記錄。每款按均值扣分24 有完整的標本采集運輸指南．交接規(guī)范，檢驗回報時間控制等相關(guān)制度。每款按均值扣分74．臨檢常規(guī)項目≤30 分鐘出報告。特殊項目的檢測，原則上不應超過2 周時間；提供預約檢測。2．定期評估檢驗結(jié)果的報告時間。按條款均值扣分，1，持續(xù)改進檢驗報告質(zhì)量。4．對于識別出的分析前不合格標本，應保留相關(guān)記錄。查檢驗科現(xiàn)場及相關(guān)資料。1．嚴格執(zhí)行檢驗報告雙簽字制度（急診除外）。查檢驗科現(xiàn)場及相關(guān)資料。1．醫(yī)院明確規(guī)定臨床檢驗工作人員的資質(zhì)與能力要求。每款按均值扣分廢水處理登記資料完整，處理規(guī)范，無污染事件發(fā)生。 每款按均值扣分72．有明確的責任人，定期檢查整改，以保證對人員及環(huán)境的危害降至最低。、廢水的處理流程并落實。每款按均值扣分。每款按均值扣分1。每款按均值扣分7。2．合理設(shè)計工作流程以避免交叉污染。每款按均值扣分24 實驗室進行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染。每款按均值扣分17．儀器、試劑三證均在有效期內(nèi)。每款按均值扣分75．主管部門定期對開展項目和儀器、試劑管理進行監(jiān)督檢查，對存在問題及時改進。4．相關(guān)人員知曉履職要求。2．檢驗儀器、試劑三證齊全，符合國家有關(guān)部門標準和準入范圍。每款按均值扣分24 檢驗項目、設(shè)備、試劑管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)衛(wèi)生行政部門標準的要求。每款按均值扣分7。2．根據(jù)臨床需要，共同制定危急值報告項目和范圍。每款按均值扣分14 實施危急值報告制度。每款按均值扣分74．檢驗項目滿足危急情況下診療需求，開展必須的常規(guī)檢查。3．明確急診檢驗報告時間，臨檢項目≤30 分鐘出報告。1．能提供24 小時急診檢驗服務。每款按均值扣分1，與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一管理。每款按均值扣分75．有鼓勵藥品不良反應與藥害事件報告的措施。4．將患者發(fā)生的藥品不良反應如實記入病歷中。有原始記錄。2．醫(yī)師、藥師、護士及其他醫(yī)務人員相互配合對患者用藥情況進行監(jiān)測。每款按均值扣分2 實施藥品不良反應和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。每款按均值扣分74.Ⅰ類切口（手術(shù)時間≤2 小時）手術(shù)，預防性抗菌藥物使用率≤30%。3．對外科系統(tǒng)圍術(shù)期抗菌藥物的使用進行常規(guī)監(jiān)控和有效管理，并有月報告制度。（★）1．手術(shù)室管理規(guī)范，認真落實《外科手術(shù)部位感染預防和控制技術(shù)指南（試行）》，做好感染預防控制工作。7..隨機抽查門診處方無特殊使用越級抗菌藥物的處方。每月至少抽查門急診處方100 張、住院病歷10 份，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改。每款按均值扣分7。，并嚴格執(zhí)行。（★）。，抗菌藥物臨床實際應用力度與控制相關(guān)指標能夠保持一致。%。查藥劑科、醫(yī)務科及藥事管理委員會相關(guān)資料。（3）急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%。（★）（4項達標2項）：（1）住院患者抗菌藥物使用率不超過60%。8．有案例證實，根據(jù)點評結(jié)果，落實整改措施，提高合理用藥。，每年每項評價不少于4次。，定期進行通報和超常預警。,查醫(yī)務科、質(zhì)控辦執(zhí)行情況及相關(guān)病歷。3．有特定藥物或特定疾病的藥物使用情況專項點評，每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于20份處方、醫(yī)囑。每款按均值扣分23 開展處方點評，建立藥物使用評價體系1．有按《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點評制度，組織健全，責任明確，有處方點評實施細則和執(zhí)行記錄。13．藥師應在處方藥品計價收費和調(diào)劑之前對處方或用藥醫(yī)囑的適宜性進行審核。11．調(diào)劑室年出門差錯率≤%。710．有差錯分析制度和改進措施。查藥劑科現(xiàn)場及人事科人員名冊，了解藥劑人員配置及調(diào)配、審核、發(fā)藥、指導、咨詢執(zhí)行情況。8．有發(fā)藥差錯登記、報告的制度與程序，并執(zhí)行。6．設(shè)有用藥咨詢窗口（臺），有專業(yè)人員提供合理用藥咨詢服務。5．發(fā)藥時對患者進行用藥交代和用藥指導，關(guān)注特殊群體的用藥指導。調(diào)劑過程有第二人核對，獨立值班時雙簽字核對。1．藥師及以上人員承擔審核處方工作，依據(jù)《處方管理辦法》的相關(guān)要求審核處方/用藥醫(yī)囑是否規(guī)范、適宜。每款按均值扣分23 藥師應按照《處方管理辦法》對處方進行適宜性審核、調(diào)配發(fā)藥，對臨床不合理用藥進行有效干預。每款按均值扣分7處方合格率：5．不合理處方≤4%。按《辦法》進行現(xiàn)場評價，分析主要問題，計算處方合理性。4．處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合《處方管理辦法》規(guī)定。醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。每款按均值扣分23 醫(yī)師開具處方應按照《處方管理辦法》的要求執(zhí)行1．有根據(jù)《處方管理辦法》制定本院處方管理實施細則，對注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方權(quán)、醫(yī)師開具處方、藥師調(diào)劑處方有明確規(guī)定。每款按均值扣分15．通過用藥監(jiān)控系統(tǒng)，對抗菌藥物等實行計算機處方權(quán)限與用藥時限管理。查看現(xiàn)場及資料。有完善藥品查詢系統(tǒng)，方便有關(guān)人員查詢、適時獲取正確的藥品信息。且符合《電子病歷基本規(guī)范》的相關(guān)規(guī)定，對藥品價格及其調(diào)整、醫(yī)保屬性等信息實現(xiàn)綜合管理。每款按均值扣分23 建立完善的藥品管理信息系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運行。7．各相關(guān)科室有相應的“特殊管理藥品”管理制度，并嚴格實行。查看現(xiàn)場及資料。4．有“麻、精”藥品實行批號管理的制度與程序，開具的藥品可溯源到患者。2．“特殊管理藥品”有安全設(shè)施，藥庫設(shè)置有“毒、麻、精”藥品專用庫（柜），配有安全監(jiān)控及報警設(shè)施；調(diào)劑室和各病房（區(qū)）、手術(shù)室等有專用保險柜，有防盜設(shè)施；放射性藥品按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。每款按均值扣分2（七）藥事管理：（91）3 執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定。每款按均值扣分總結(jié)、分析、反饋及持續(xù)改進措施，服務流程落實到位。2．重點病種相關(guān)科室及醫(yī)務人員熟悉本科室重點病種急診搶救流程和職責。每款按均值扣分73 對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規(guī)定，能落實到位。2．有對急診留觀時間原則上不超過72 小時的要求。每款按均值扣分2有急診留觀患者管理制度與流程，控制留觀時間原則上不超過72 小時。每款按均值扣分1，實現(xiàn)急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關(guān)科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對接。，非急危重癥患者得到妥善處置，有去向登記。每款按均值扣分。查急診科現(xiàn)場、包括。6．急診患者、留觀患者、搶救患者均有完整的符合規(guī)范的急診病歷，記錄急診救治的全過程。醫(yī)院有會診制度和明確的會診時限規(guī)定，接到急診科會診申請的科室，應當在規(guī)定時間內(nèi)進行急診會診，保障急危重癥患者得到及時救治。（4）4級/D級：非急癥病人。（2）2級/B級：危重病人。（★）、分診制度并落實。1“24小時7天”連貫不間斷的急診服務。 查急診科現(xiàn)場和相關(guān)資料，了解急診搶救工作人員崗位職責落實情況。每款按均值扣分。（2）藥學、醫(yī)學影像、臨床檢驗、輸血等部門能提供“24小時7天”連貫不間斷的急診服務。、各科室人員職責分工與服務時限要求。2 急診搶救工作及及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力。4．對所承擔的工作擁有足夠的專業(yè)知識和技能，并經(jīng)常性參加培訓、考核和繼續(xù)教育。查急診科現(xiàn)場及人事科人員名冊。每款按均值扣分22 急診科應當配備有受過專門訓練，掌握急診醫(yī)學的基本理論、基礎(chǔ)知識和基本操作技能，具備獨立工作能力的醫(yī)護人員。每款按均值扣分7，輔助檢查、藥房等區(qū)域距離急診科的半徑較短，提高急診服務效率。3．急診科、急診檢驗、影像檢查、藥劑科等實行724 小時服務。急診科布局合理、相對獨立固定、設(shè)備設(shè)施齊全，符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》及《醫(yī)院感染管理辦法》的相關(guān)要求。每款按均值扣分2（六）急診與重癥管理：（55）2 急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，實行724 小時服務。7．職能部門進行檢查、反饋，有改進措施。5．準確記錄患者進、出麻醉術(shù)后復蘇室的時間。3．轉(zhuǎn)出的患者有評價標準（全身麻醉患者Steward 評分），評價結(jié)果記錄在病歷中。（★）1．有麻醉復蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標準與流程。麻醉復蘇室配備醫(yī)護人員滿足臨床需要，至少有一位能獨立實施麻醉的麻醉醫(yī)師。5．對設(shè)施設(shè)備進行定期維護。查麻醉科現(xiàn)場及相關(guān)資料。，包括無創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護設(shè)備，復蘇室配備足夠的呼吸機、搶救用藥及必需設(shè)備等，滿足需求。每款按均值扣分1%。查麻醉科制度及手術(shù)病人相關(guān)資料。（4）對臨床診斷、擬施行的手術(shù)、麻醉方式與麻醉的風險、利弊進行綜合評估。（2）手術(shù)風險評估。每款按均值扣分22 有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度。6．∶1。4．護士長應當具有專業(yè)培訓過的初級及以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格。查醫(yī)務科和麻醉科相關(guān)資料，了解麻醉醫(yī)師知曉度。1．人員配置合理，基本滿足臨床需要。每款按均值扣分1，無超權(quán)限操作情況。查醫(yī)務科和麻醉科相關(guān)資料，了解麻醉醫(yī)師知曉度。2．麻醉分級授權(quán)管理落實到每一位麻醉醫(yī)師，權(quán)限設(shè)置與其資格、能力相符。每款按均值扣分1（五）麻醉管理：（50）2 實行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理，并有明確的制度。查手術(shù)科室、質(zhì)控辦、信息科相關(guān)制度、措施、報表、整改資料。（3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風險評估表”的要求分類）。（1）住院重點手術(shù)、總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)。每款按均值扣分2 醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄。5．腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%。查手術(shù)科室制度、病歷及監(jiān)控情況。2．手術(shù)室有具體措施保障規(guī)定與程序的執(zhí)行。每款按均值扣分21 手術(shù)離體組織必須做病理學檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄。