【正文】 空氣過濾系 統(tǒng)。 23 需要。 ICU 設(shè)置達(dá)不到要求扣 4 分。 達(dá)不到要求扣 3 分。 現(xiàn)場(chǎng)查看。 發(fā)現(xiàn)混合安置扣 3 分。 3．手術(shù)前與手術(shù)后的病人應(yīng)分別安置于不同的病房。 現(xiàn)場(chǎng)查看。 每項(xiàng)不合格扣 1 分。 做好醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)和診斷，發(fā)現(xiàn)感染病例，及時(shí)填卡、報(bào)告。 醫(yī)務(wù)人員不能回答者扣 /人； 現(xiàn)場(chǎng)查看病人置管情況，不符合則扣 分 / 22 貼； ? 每天消毒血管導(dǎo)管插入口皮膚，覆蓋紗布或覆膜變濕、弄臟時(shí)，要及時(shí)更換； ? 血管導(dǎo)管的三通鎖閉要保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時(shí)，及時(shí)更換； ? 深靜脈置管，如無禁忌證盡量使用鎖骨下靜脈留置； ? 開展導(dǎo)管相關(guān)感染的監(jiān)測(cè)、分析與反饋。 一例置管不符合要求扣 3分。 一例不符合要求扣 3分。 ? 開展留置導(dǎo)尿相關(guān)感染的監(jiān)測(cè)、分析與反饋。 ? 對(duì)留置尿管超過 7d的病人，進(jìn)行中段尿細(xì)菌定量檢測(cè)。 ? 嚴(yán)格執(zhí)行無菌 技術(shù)操作 ? 正確固定導(dǎo)尿管，引流通暢，無逆流。 ? 開展呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的監(jiān)測(cè)、分析與反饋。 ? 每天評(píng)價(jià)是否可以撤機(jī) 。 ? 對(duì)危重病人須注意口腔衛(wèi)生，實(shí)施正確的口腔護(hù)理。 一例不符合要求扣 3分。 ? 人工氣道患者盡可能采 取床頭抬高 3045度體位，且盡可能采用無創(chuàng)通氣； ? 吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作；插管氣囊上方分泌物的吸引 。 現(xiàn)場(chǎng)查看 無制度扣 3分，人員出入有 1人不符合要求扣1 分。 一名醫(yī)務(wù)人員不熟悉手衛(wèi)生知識(shí)扣 1分。 洗手設(shè)施不符合要求每項(xiàng)扣 1分。 其余參考普通病房手衛(wèi)生要求 13 ? 實(shí)地核查，非手接觸式水龍頭開 關(guān)（ 腳踏式、肘式或感應(yīng)式等）； 數(shù)量合適，安裝的位置方便使用； ? 現(xiàn)場(chǎng)觀察醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性，時(shí)機(jī)、方法正確（“六步法”等）。 8． 手衛(wèi)生 ： 每床配備速干手消毒劑，兩床間應(yīng)有洗手設(shè)施。 現(xiàn)場(chǎng)查看。 部門達(dá)不到要求扣 1分 。 現(xiàn)場(chǎng)查看。 6． 配備和正確使用隔離用品，包括手套、口罩、帽子、隔離衣、防水圍裙、眼罩或防護(hù)面罩等。 措施發(fā)現(xiàn)一次扣 1分。 發(fā)生傳染病原體、多重耐藥菌感染未采取隔離 20 有多重耐藥菌感染病人的隔離設(shè)施與措施，隔離標(biāo)識(shí)清楚。 有一人未掌握隔離措施扣 1分。 2．詢問 35名醫(yī)務(wù)人員對(duì)多重耐藥菌篩檢機(jī)制和多重耐藥菌感染或定植隔離制度的掌握情況。 對(duì)感染患者應(yīng)當(dāng)依據(jù)其傳染途徑實(shí)施相應(yīng)的隔離措施，對(duì)經(jīng)空氣感染的患者應(yīng)當(dāng)安置負(fù)壓病房進(jìn)行隔離治療。 達(dá)不到要求扣 1分。 3． 每床使用面積不少于 15平方米，床間距大于1 米；每個(gè)病房最少配備一個(gè)單間病房，使用面積不少于 18 平方米，用于收治隔離病人。 現(xiàn)場(chǎng)查看。 具備良好的通風(fēng)、采光條件。 2． 整體 布局流程合理。 查看科室相關(guān)記錄，現(xiàn)場(chǎng)查看人員操作。 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染和傳染病病例及時(shí)填卡、報(bào)告。 現(xiàn)場(chǎng)核查。所用物品優(yōu)先選擇一次性物品，非一次性物品必須專人專用專消毒，不得交叉使用。 無消毒滅菌日期一件扣 2分， 發(fā)現(xiàn)非一人一用一消毒一項(xiàng)扣 3分， 不清楚消毒方法 1人次扣 1分。 1．現(xiàn)場(chǎng)核查，有消毒或滅菌日期?；純撼鲈汉蟠矄卧M(jìn)行終末消毒。 ? 患兒使用后的奶嘴用清水清洗干凈，高溫或微波消毒；奶瓶由配奶室統(tǒng)一回收清洗、高溫或高壓消毒；盛放奶瓶的容器每日必須清潔消毒；保存奶制品的冰箱要定期清潔與消毒。 ? 藍(lán)光箱和暖箱應(yīng)當(dāng)每日清潔并更換濕化液，一人用后一消毒。 9．各類物品、用具使用后應(yīng)清潔、消毒： ? 吸入器、面罩、氧氣管、 體溫表、吸痰管、浴巾、浴墊等接觸患兒皮膚、粘膜的器械、器具及物品應(yīng)當(dāng)一人一用一消毒。診療和護(hù)理操作應(yīng)當(dāng)以先早產(chǎn)兒后足月兒、先非感染性患兒后感染性患兒的原則進(jìn)行。不清楚隔離防護(hù)措施每人次扣 1分。 詢問醫(yī)務(wù)人員，核查個(gè)人防護(hù)設(shè)施及用品。 7． 人員進(jìn)入工作區(qū)要換（室內(nèi)）工作服、工作鞋。 6． 疑 感染 的 新生兒 應(yīng)及時(shí) 進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)， 并采取 預(yù)防控制 措施。對(duì)高危新生兒有保護(hù)性隔離措施； 無制度扣 8分，一處不清潔扣 1分。 開展必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè) 現(xiàn)場(chǎng)核查。保持空氣清新與流通，每日通風(fēng)不少于 2次，每次1530分鐘。有陪護(hù)病室應(yīng)當(dāng) 一患一房，凈使用面積不低于 12平方米。病床使用面積： 普通病室 ≥ 3m2/床，每床間距 ≥ 監(jiān)護(hù)室（區(qū)） ≥ 6m2/床，每床間距 ≥ 1m 布局、流程不合理扣 5分。 現(xiàn)場(chǎng)核查布局、流程。 2． 新生兒病室 分醫(yī)療區(qū)和輔助區(qū)，醫(yī)療區(qū)包括普通病室、隔離病室和治療室等，有條件的可設(shè)置早產(chǎn)兒病室。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染和傳染病病例及時(shí)填卡、報(bào)告。 每 項(xiàng)不合格扣 1分。 8．母嬰出院后，其床單位、保溫箱等用品、用具應(yīng)徹底清潔、消毒。探視者應(yīng)著清潔服裝，洗手后方可接觸嬰兒。 6．患有皮膚化膿及其它傳染性疾病的工作人員，應(yīng)暫停與嬰兒接觸。隔離嬰兒用具單獨(dú)使用，雙消毒。 3．產(chǎn)婦哺乳前應(yīng)洗手、清潔乳頭。 2．母嬰一方有感染性疾病時(shí)，應(yīng)及時(shí)與正常母嬰隔離。 母嬰同室病房 1．每張產(chǎn)婦床占地面積 ～ 。 現(xiàn)場(chǎng)查看 做不到不得分，一項(xiàng)不符合要 求 扣 1 分 16 門診產(chǎn)科 患者術(shù)前接受抗 HIV、抗 HCV、HBsAg 等檢測(cè)。 無登記不得分，登記不實(shí)（未按胎盤數(shù)量登記）扣 3 分。 一例未檢測(cè)扣 分 5．對(duì)患有或疑似傳染病產(chǎn)婦的胎盤按醫(yī)療廢物處置。 孕婦產(chǎn)前須做抗 HIV、抗 HCV、 HBsAg 等檢測(cè) 9 查 隔離措施執(zhí)行情況和診療用品配備情況。 4．根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則和疾病的傳播途徑，采取相應(yīng)的的隔離措施。 9 實(shí)地考查刷手間設(shè)施和用品。 3．刷手間水龍頭采用非手觸式。 9 實(shí)地考查分 娩室。 2．分娩室最多設(shè)兩張產(chǎn)床，每張產(chǎn)床使用面積不少于 16 平方米。 9 實(shí)地考查布局、流程。 產(chǎn)房 1．布局合理，嚴(yán)格劃分限制區(qū)、半限制區(qū)與非限制區(qū)，標(biāo)志明確。 六、 產(chǎn)房及母嬰同室病房 考評(píng)內(nèi)容 分值 考評(píng)辦法 評(píng)分方法 得分 科室應(yīng)有感染管理防控小組，遵守?zé)o菌操作、環(huán)境衛(wèi)生、消毒滅菌與隔離、職業(yè)防護(hù)、手衛(wèi)生、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理、合理應(yīng)用抗感染藥物、醫(yī)療廢物處理等規(guī)定。 8． 建立各項(xiàng)規(guī)章制度、人員職責(zé)、工作流程和病人就診流程。 現(xiàn)場(chǎng)查看和提問 7． 嚴(yán)格限制 非醫(yī)務(wù)人員的探視，確需探視的，應(yīng)穿隔離衣、 鞋套 ，戴帽子和口罩，嚴(yán)格手衛(wèi)生。遵守手衛(wèi)生規(guī)范；病區(qū)、病房?jī)?nèi)應(yīng)設(shè)置速干手消毒液。各區(qū)應(yīng)安裝適量的非手觸式開關(guān)的流動(dòng)水洗手池。 送風(fēng)應(yīng)經(jīng)過初、中效過濾，排風(fēng) 14 應(yīng)經(jīng)過高效過濾處理，每 h 換氣 6 次以上。門 窗應(yīng)保持關(guān)閉。 負(fù)壓病室，病室的氣壓宜為－ 30Pa，緩沖間的氣壓宜為－ 15Pa。同種疾病患者可安置于一室，每間病室不應(yīng)超過 4 人，病床間距應(yīng)不少于 。 4． 不同種類傳染病患者應(yīng)分室安置。 污染區(qū) 包括病室、處置室、污物間以及患者入院、出院處理室等。 清潔區(qū)包括醫(yī)務(wù)人員的值班室、衛(wèi)生間、男女更衣室、浴室以及儲(chǔ)物間、配餐間等。 分為清潔區(qū)、潛在污染區(qū)和污染區(qū)，設(shè)立兩通道和三區(qū)之間的緩沖間。 6．未提供“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”防護(hù)用品扣 5 分。 4．不同傳染病人做不到分開病室安置扣 5 分。 2．無規(guī)章制度、人員職責(zé)、工作流程和感染性疾病病人就診流程任一項(xiàng)扣 5 分。 1．查閱規(guī)章制度等有關(guān)資料、實(shí)地查看工作流程。 13 五、 感染 性疾病科（傳染科） 考評(píng)內(nèi)容 分值 考評(píng)辦法 評(píng)分方法 得分 1． 二級(jí)以上的醫(yī)院應(yīng)設(shè)置感染性疾病科（發(fā)熱門診）。 7． 急診搶救器材應(yīng)在消毒滅菌的有效期內(nèi)使用，一用一消毒或滅菌。 5． 各診室內(nèi)應(yīng)配備非手觸式開關(guān)的流動(dòng)水洗手設(shè)施和 /或配備速干手消毒劑。 4． 急診觀察室床間距應(yīng)不小于 。 3． 急診科（室）應(yīng)設(shè)單獨(dú)出入口、預(yù)檢分診、診查室、隔離診查室、搶救室、治療室、觀察室等。 每項(xiàng)不合格扣 1分。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染和傳染病病例及時(shí)填卡、報(bào)告。 無記錄或記錄不全扣 1分。 ? 醫(yī)療廢物交接有登記。應(yīng)當(dāng)標(biāo)明醫(yī)療廢物的產(chǎn)生科室、產(chǎn)生時(shí)間、類別、備注等。 ? 應(yīng)當(dāng)有醫(yī)療廢物分類、收集方法的示意圖或者文字說明。 一名醫(yī)務(wù)人員不熟悉手衛(wèi)生知識(shí)扣 1分。 ? 手套使用正確 洗手設(shè)施不符合要求每項(xiàng)扣 1分。 ? 現(xiàn)場(chǎng)觀察醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性，時(shí)機(jī)、方法正確（“六步法”等）。 ? 實(shí)地核查，非手接觸式水龍頭開關(guān)（ 腳踏式、肘式或感應(yīng)式等）； 數(shù)量合適，安裝的位置方便使用； ? 干手方法正確（提倡使用紙巾干手，也可使用一用一消毒的小毛巾）； ? 配備肥皂（保持干燥？）或皂液（提倡使用），定期清潔皂液容器， ? 配備速干手消毒劑， ? 至少核查一個(gè)季度洗手液與手消毒劑的領(lǐng)用情況。 11 9．手衛(wèi)生 ? 手衛(wèi)生設(shè)施、設(shè)備齊備：非手觸式水龍頭開關(guān)（流動(dòng)水）、洗手液（或肥皂）、干手用品、洗手標(biāo)識(shí) ? 配備速干手消毒劑 。 1 人不能正確回答或不會(huì)使用扣 1分。 ? 抽查發(fā)生經(jīng)血傳播病原體職業(yè)暴露的現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處理方法和報(bào)告程序。 8．醫(yī)務(wù)人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、職 業(yè)衛(wèi)生防護(hù)等知識(shí)掌握和落實(shí)情況，科室防護(hù)用品儲(chǔ)備情況。 ? 紫外線燈日常監(jiān)測(cè)，包括燈管應(yīng)用時(shí)間、照射累計(jì)時(shí)間和使用者簽名； 查看監(jiān)測(cè)記錄，詢問醫(yī)務(wù)人員監(jiān)測(cè)方法。 未監(jiān)測(cè)不得分，少一次或一項(xiàng)目不符合要求扣3 分。用于內(nèi)鏡消毒或滅菌的戊二醛必須每日或使用前進(jìn)行監(jiān)測(cè)。 發(fā)現(xiàn)問題上報(bào)不及時(shí)扣 3 分，未上報(bào)扣 5 分。 存放條件不符合要求扣 1 分。發(fā)現(xiàn)存在質(zhì)量問題的產(chǎn)品，應(yīng)立即停止使用，按規(guī)定上報(bào)。 ? 存放符合要求。 10 ? 治療、處置按一般病人、感染病人的順序進(jìn)行；換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行；特殊感染傷口應(yīng)就地（診 室或病房）嚴(yán)格隔離，不得進(jìn)入換藥室，處置后進(jìn)行對(duì)場(chǎng)所嚴(yán)格終末消毒； ? 每日進(jìn)行清潔、消毒，地面濕式清掃。 查看科室相關(guān)記錄，現(xiàn)場(chǎng)查看人員操作。 提倡采用小包裝無菌 敷料和器械 。 ? 滅菌后的無菌敷料儲(chǔ)槽 開啟后 24小時(shí)內(nèi)使用 。 5．治療室、換藥室、注射室要求 ? 分區(qū)明 確，標(biāo)志清楚； ? 抽出的藥液、開啟的無菌溶液須注明時(shí)間，超過 2h 不得使用；各種溶媒最好采用小包裝，啟封抽吸后超過 24h 不得使用。 ? 血壓袖帶每周清潔消毒，被 血液、體液污染后應(yīng)立即清洗消毒，干燥保存。 每項(xiàng)不合格扣 1 分。 ? 急救車內(nèi)喉鏡、開口器、舌鉗、呼吸囊，清潔消毒后單包裝存放；氣管插管導(dǎo)絲滅菌后，單包裝存放； ? 長(zhǎng)期應(yīng)用呼吸機(jī)患者外置管路每周更換一次，管路消毒規(guī)范，濕化罐內(nèi)滅菌蒸餾水每日更換。 4．復(fù)用醫(yī)療器械和用品消毒滅菌處理 ? 霧化器一人一管一面罩，面罩每次用后立即沖洗，擦干；霧化管路每周消毒一次。 ? 每日用清水或清潔劑擦拭各類物體表面和 地面，保持清潔；當(dāng)有血跡、糞便、體液等污染時(shí)，應(yīng)先消毒處理后再清潔。 ? 不在病區(qū)內(nèi)清點(diǎn)污染被服。 ? 病人衣服、床單、被套、枕套每周更換 1～ 2 次，遇有血液、體液污染等情況，應(yīng)及時(shí)更換。 8 ? 無菌吸痰一次一管， 靜脈 穿刺操作一巾一帶一針一管一持針器。 查看科室相關(guān)記錄，現(xiàn)場(chǎng)查看人員 操作。 每項(xiàng)不合格扣 1 分。 2．感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對(duì)集中；特殊感染病人單間隔離，對(duì)感染病人產(chǎn)生的引流液、體液等消毒后排放，每日對(duì)物體表面和地面進(jìn)行消毒。 查看科室相關(guān)記錄，現(xiàn)場(chǎng)查看人員操作。 （如何扣分待討論） 三、普通病房 考評(píng)內(nèi)容 分值 考評(píng)辦法 評(píng)分方法 得分 1． 科室應(yīng)有感染管理防控小組，遵守?zé)o菌操作、環(huán)境衛(wèi)生、消毒滅菌與隔離、職業(yè)防護(hù)、手衛(wèi)生、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理、合理應(yīng)用抗感染藥物、醫(yī)療廢物處理等規(guī)定。 查監(jiān)測(cè)試紙、消毒藥品消耗量統(tǒng)計(jì)記錄； 臨床科室消毒藥械使用不規(guī)范指導(dǎo)及處理記錄。 （ 九 ）對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的 相關(guān)證明進(jìn)行審核； 對(duì)臨床科室消毒藥械使用情況進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)。 （八 ）參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作 查看相關(guān)記錄。 ? 無崗前培訓(xùn)扣 5 分，崗前培訓(xùn)學(xué)時(shí)不足扣 1分； ? 無在職培訓(xùn)扣 5 分，在職培訓(xùn)學(xué)時(shí)不足扣 1 7 每人每年不少于