【正文】 無(wú)制度不得分，執(zhí)行不到位扣 2分。 查腹腔鏡診療記錄與腹腔鏡的數(shù)量。 （ 10）每日診療前內(nèi)鏡放入 2%堿性戊二醛浸泡消毒 20min，沖洗、干燥后方可使用。 （ 2）凡穿破黏膜的內(nèi)鏡附件如活檢鉗、高頻電刀等必須滅菌。檢查酶液的領(lǐng)用量和與使用量是否相符。 有專(zhuān)用清洗、消毒間， 洗消室有通風(fēng)設(shè)施，保證通風(fēng)良好 ；不同部位內(nèi)鏡的診療工作應(yīng)分室或分時(shí)段進(jìn)行，內(nèi)鏡的清洗消毒設(shè)備應(yīng)分別配 置、分槽進(jìn)行。 ? 滅菌包外應(yīng)有標(biāo)識(shí)， ? 應(yīng)建立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)制度及措施，并應(yīng)建立滅菌物品召回制度。 8 監(jiān)測(cè) ? 應(yīng)專(zhuān)人負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)測(cè)工作 。 ? 物品放置應(yīng)固定位置，設(shè)置標(biāo)識(shí)。 進(jìn)行滅菌器的預(yù)熱。 密封式包裝如使用紙袋、紙塑袋等材料，可使用一層，適用于單獨(dú)包裝的器械。 ? 不應(yīng)使用石蠟油等非水溶性的產(chǎn)品作為潤(rùn)滑劑進(jìn)行器 械保養(yǎng)。 （ 2） 分類(lèi) ： 應(yīng)在 CSSD 的 去污區(qū)進(jìn)行診療器械、器具和物品的清點(diǎn)、核查 。紡織品應(yīng)為非漂白織物；包布除四邊外不應(yīng)有縫線(xiàn)，不應(yīng)縫補(bǔ)；初次使用前應(yīng)高溫洗滌，脫脂去漿、去色；應(yīng)有使用次數(shù)的記錄。 b)去污區(qū)與檢查、包裝及滅菌區(qū)之間應(yīng)設(shè)潔、污物品傳遞通道；并分別設(shè)人員出入緩沖間（帶）。 2． 工作人員應(yīng)當(dāng)接受與其崗位職責(zé)相應(yīng)的崗位培訓(xùn)，正確掌握 相關(guān) 知識(shí)與技能 。 查看或詢(xún)問(wèn) 一例不符合要求扣 3分。 查看病歷醫(yī)囑 3．術(shù)中對(duì)患者應(yīng)采取保溫措施，使手術(shù)患者體溫維持在正常范圍。不宜預(yù)防使用喹諾酮類(lèi)藥物。 未經(jīng)第三方有資質(zhì)的工程質(zhì)檢部門(mén)進(jìn)行綜合性全面評(píng)定，手術(shù)部即投入使用扣 50 分。 ? 潔凈手術(shù)室連臺(tái)手術(shù)間隔時(shí)間應(yīng)滿(mǎn)足各等級(jí)用房自?xún)魰r(shí)間的要求。根據(jù)產(chǎn)品說(shuō)明可以重復(fù)使用的導(dǎo)管， 應(yīng)按照產(chǎn)品說(shuō)明進(jìn)行清洗與滅菌，清洗、滅菌過(guò)程及滅菌效果達(dá)到國(guó)家規(guī)定的要求。 感染手術(shù) 應(yīng)安排在隔離手術(shù)間進(jìn)行，呼吸道傳染病手術(shù)應(yīng)在負(fù)壓手術(shù)間進(jìn)行，條件不具備時(shí)應(yīng)安排在當(dāng)日最后一臺(tái)，手術(shù)間設(shè)隔離標(biāo)識(shí)。 實(shí)地查看。 ? 根據(jù)手術(shù)類(lèi)型選擇手套，應(yīng)使用無(wú)粉手套；手術(shù)過(guò)程中手套破損應(yīng)立即更換。 現(xiàn)場(chǎng)查看執(zhí)行情況。 現(xiàn)場(chǎng)核查。 2． 建立規(guī)章制度、工作 流程、操作規(guī)范。 口腔診療器械清洗、消毒或滅菌規(guī)定一處不符合要求扣 10 分。 布局不合理、無(wú)單 獨(dú)清洗消毒間扣 10 分， 器械清洗消毒設(shè)備任缺一項(xiàng)扣 10 分， 3．環(huán)境清潔消毒。 4．制定并實(shí)施中性粒細(xì)胞減少和缺乏病人的接觸隔離措施。 做好醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)和診斷，發(fā)現(xiàn)感染病例，及時(shí)填卡、報(bào)告 。 1．看醫(yī)務(wù)人員防護(hù)。 現(xiàn)場(chǎng)查看。 詢(xún)問(wèn)醫(yī)務(wù)人員。 2．病房的設(shè)置達(dá)到器官移植的病人實(shí)行保護(hù)性隔離的要求。 4．血管相關(guān)性感染預(yù)防與控制主要措施符合要求 ? 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作， 大手術(shù)鋪巾 ； ? 成人使用鎖骨下靜脈部位，每天評(píng) 估插管必要性 ? 保持插管部位清潔，有污染時(shí)，及時(shí)更換覆10 現(xiàn)場(chǎng)查看病人置管情況，詢(xún)問(wèn)醫(yī)生及護(hù)士，了解其知識(shí)掌握情況。 3．留置導(dǎo)尿管者感染預(yù)防與控制主要措施符合要求。 ? 重復(fù)使用的呼吸機(jī)管道、霧化器，須滅菌或15 現(xiàn)場(chǎng)查看 ICU病人。 詢(xún)問(wèn)手衛(wèi)生知識(shí)掌握情況。查看防護(hù)用品是否提供 防護(hù)知識(shí)的不掌握扣 1分 一人次防護(hù)用品的使用不正確。 回答不確切扣 1分。 現(xiàn)場(chǎng)查看。 每項(xiàng)不合格扣 1分。 19 10． 發(fā)現(xiàn)特殊或不明原因感染患兒，實(shí)施單間隔離、專(zhuān)人護(hù)理，并采取相應(yīng)消毒措施。同一患兒長(zhǎng)期連續(xù)使用暖箱和藍(lán)光箱時(shí)，應(yīng)當(dāng)每周消毒一次，用后終末消毒。 無(wú)防護(hù)用品扣 2分，防護(hù)用品不完備扣 1分。 有無(wú) 制訂并實(shí)施 嚴(yán)格的清潔、消毒和隔離制度。 各病室間的分隔應(yīng)采用玻璃隔斷；設(shè)置必備的輔助工作用房。 七、 新生兒病 室 考評(píng)內(nèi)容 分值 考評(píng)辦法 評(píng)分方法 得分 1． 科室應(yīng)有感染管理防控小組，遵守?zé)o菌操作、環(huán)境衛(wèi)生、消毒滅菌與隔離、職業(yè)防護(hù)、手衛(wèi)生、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理、合理應(yīng)用抗感染藥物、 查看科室相關(guān)記錄，現(xiàn)場(chǎng)查看人員操作。 4．哺乳用具、嬰兒用眼藥水、撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，應(yīng)一嬰一用；其中能消毒的用品應(yīng)一用一消毒。 6．門(mén)診產(chǎn)科手術(shù)間 分設(shè)沖洗室、手術(shù)間（一般患者、隔離患者手術(shù)床）、休息（觀察）室、處置室。 一處達(dá)不到要求扣 3 分。 布局不合理扣 6 分。 現(xiàn)場(chǎng)查看 無(wú)制度扣 3 分，人員出 入有 1 人不符合要求扣1 分。 負(fù)壓病室內(nèi)應(yīng)設(shè)置獨(dú)立衛(wèi)生間，配備室內(nèi)對(duì)講設(shè)備。 緩沖間兩側(cè)的門(mén)不應(yīng)同時(shí)開(kāi) 啟，以減少區(qū)域之間空氣流通。 5．病區(qū)、病房?jī)?nèi)未設(shè)置流動(dòng)水洗手設(shè)施和速干手消毒液扣 6 分。 8． 建立預(yù)檢分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病者，應(yīng)到指定感染性疾病科門(mén)診（發(fā)熱門(mén)診）診治，并 及時(shí)采取 消毒 隔離措施 。 2． 急診科、兒科門(mén)診、感染性疾病科門(mén)診（發(fā)熱門(mén)診）應(yīng)與普通門(mén)診分開(kāi)，自成體系。 ? 感染性廢物污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)被污染處進(jìn)行消毒處理或者增加一層包裝。 ? 詢(xún)問(wèn)手衛(wèi)生知識(shí)掌握情況。 ? 現(xiàn)場(chǎng)抽查防護(hù)用品儲(chǔ)備情況。 現(xiàn)場(chǎng)查看，統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)試紙消耗量；現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試濃度。 ? 使用前應(yīng)檢查小包裝有無(wú)破損、失效、產(chǎn)品有無(wú)不潔凈等。無(wú)菌器械干罐應(yīng) 開(kāi)啟后 4小時(shí)內(nèi)使用。 ? 體溫計(jì)用 75%酒 精浸泡消毒 30分鐘， 75%酒 精每 查看科室相關(guān)記錄，現(xiàn)場(chǎng)查看人員操作。 ? 病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單位應(yīng)進(jìn)行終末消毒處理。 查看科室相關(guān)記錄，現(xiàn)場(chǎng)查看人員操作。 抽查 12 種一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品或消毒藥械的國(guó)家資質(zhì) 檢查制劑室配制消毒藥劑的相關(guān)證件 。 ? 崗前教育與培訓(xùn)時(shí)間不少于 3學(xué)時(shí)； ? 在職醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)， 查看相關(guān)記錄資料。 2． 手衛(wèi)生工作 ? 建立完善的手衛(wèi)生制度 ? 有對(duì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的宣傳與培訓(xùn) ? 督查指導(dǎo)情況 查閱資料。 無(wú)登記記錄或追蹤記錄扣 1分。 查看相關(guān)制度 、操作規(guī)范 和記錄 。 采樣方法不正確扣 5分?；瘜W(xué)監(jiān)測(cè)：含氯消毒劑、過(guò)氧乙酸等應(yīng)每日檢測(cè)，戊二醛每周檢測(cè)至少一次。 況。 ? 有醫(yī)院感染漏報(bào)率調(diào)查，調(diào)查樣本應(yīng)不少于年監(jiān)測(cè)人數(shù)的 10%，漏報(bào)率低于 20%。 查閱監(jiān)測(cè)資料。 專(zhuān)職人員配備不合標(biāo)準(zhǔn)每少 1人扣 1分。 ? 應(yīng)急物資儲(chǔ)備 。 考核主任委員或副主任委員 對(duì)會(huì)議內(nèi)容知曉情況。 制度 未 更新的 每項(xiàng)扣 1分。 2． 醫(yī)院感染管理經(jīng)費(fèi)投入 （感染科有專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)） 查看資料 感染管理科無(wú)專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)扣 1分 3． 結(jié)合本院實(shí)際 建立健全 醫(yī)院感染 管理 的規(guī)章制度 ，職責(zé)明確 ，并根據(jù)國(guó)家、軍隊(duì)新發(fā)布法規(guī)進(jìn)行更新。 5． 研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià) 。 7． 軍事衛(wèi)勤應(yīng)急保障感染防控能力建設(shè) ? 制定突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案：有預(yù)案，包括結(jié)果處理、報(bào)告流程等 。 ? 配備醫(yī)院感染管理專(zhuān)職人員數(shù)量符合要求，每 250張床位配備至少 1名專(zhuān)職人員。 查監(jiān)測(cè)資料 未開(kāi)展的扣 2分 ? 已經(jīng)開(kāi)展 2 年以上全院綜合性監(jiān)測(cè)的醫(yī)院應(yīng) 每年 開(kāi)展目標(biāo) 性監(jiān)測(cè)。 未開(kāi)展的扣 2分 ? 感染發(fā)病率應(yīng)達(dá)標(biāo)： 查統(tǒng)計(jì)資料，抽查上年度Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)病人出院病歷 50份。 每少 1年監(jiān)測(cè)資料扣 2分。 2．消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè) ? 消毒、滅菌效果合格率必須達(dá)到 100%。 查看醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測(cè)資料 。 ? 針對(duì)問(wèn)題提出控制措施并指導(dǎo) 相關(guān)單位 實(shí)施； ? 向醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī) 院 負(fù)責(zé)人報(bào)告； ? 按要求程序向衛(wèi)生行政部門(mén)和全軍醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心報(bào)告相關(guān)資料 查監(jiān)測(cè)總結(jié)報(bào)告；向臨床科室或委員會(huì)成員了解情況。 沒(méi)有制定醫(yī)院感染暴發(fā)流行的報(bào)告和控制制度，扣 ； （六）對(duì)醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo) 。 ? 全員宣傳、教育、培訓(xùn)。 ? 專(zhuān)職人員至少每三年參加一次全軍或省級(jí)以上的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)或?qū)W術(shù)交流活動(dòng)。 （八 ）參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作 查看相關(guān)記錄。 查看科室相關(guān)記錄，現(xiàn)場(chǎng)查看人員操作。 8 ? 無(wú)菌吸痰一次一管， 靜脈 穿刺操作一巾一帶一針一管一持針器。 4．復(fù)用醫(yī)療器械和用品消毒滅菌處理 ? 霧化器一人一管一面罩，面罩每次用后立即沖洗，擦干；霧化管路每周消毒一次。 5．治療室、換藥室、注射室要求 ? 分區(qū)明 確，標(biāo)志清楚； ? 抽出的藥液、開(kāi)啟的無(wú)菌溶液須注明時(shí)間，超過(guò) 2h 不得使用；各種溶媒最好采用小包裝，啟封抽吸后超過(guò) 24h 不得使用。 10 ? 治療、處置按一般病人、感染病人的順序進(jìn)行；換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行；特殊感染傷口應(yīng)就地（診 室或病房）嚴(yán)格隔離，不得進(jìn)入換藥室，處置后進(jìn)行對(duì)場(chǎng)所嚴(yán)格終末消毒； ? 每日進(jìn)行清潔、消毒，地面濕式清掃。 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題上報(bào)不及時(shí)扣 3 分，未上報(bào)扣 5 分。 8．醫(yī)務(wù)人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、職 業(yè)衛(wèi)生防護(hù)等知識(shí)掌握和落實(shí)情況，科室防護(hù)用品儲(chǔ)備情況。 ? 實(shí)地核查，非手接觸式水龍頭開(kāi)關(guān)（ 腳踏式、肘式或感應(yīng)式等）； 數(shù)量合適，安裝的位置方便使用； ? 干手方法正確（提倡使用紙巾干手，也可使用一用一消毒的小毛巾）； ? 配備肥皂（保持干燥？）或皂液（提倡使用），定期清潔皂液容器， ? 配備速干手消毒劑， ? 至少核查一個(gè)季度洗手液與手消毒劑的領(lǐng)用情況。 ? 應(yīng)當(dāng)有醫(yī)療廢物分類(lèi)、收集方法的示意圖或者文字說(shuō)明。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染和傳染病病例及時(shí)填卡、報(bào)告。 5． 各診室內(nèi)應(yīng)配備非手觸式開(kāi)關(guān)的流動(dòng)水洗手設(shè)施和 /或配備速干手消毒劑。 2．無(wú)規(guī)章制度、人員職責(zé)、工作流程和感染性疾病病人就診流程任一項(xiàng)扣 5 分。 清潔區(qū)包括醫(yī)務(wù)人員的值班室、衛(wèi)生間、男女更衣室、浴室以及儲(chǔ)物間、配餐間等。 負(fù)壓病室，病室的氣壓宜為－ 30Pa，緩沖間的氣壓宜為－ 15Pa。遵守手衛(wèi)生規(guī)范；病區(qū)、病房?jī)?nèi)應(yīng)設(shè)置速干手消毒液。 產(chǎn)房 1．布局合理，嚴(yán)格劃分限制區(qū)、半限制區(qū)與非限制區(qū)，標(biāo)志明確。 3．刷手間水龍頭采用非手觸式。 一例未檢測(cè)扣 分 5．對(duì)患有或疑似傳染病產(chǎn)婦的胎盤(pán)按醫(yī)療廢物處置。 2．母嬰一方有感染性疾病時(shí)，應(yīng)及時(shí)與正常母嬰隔離。探視者應(yīng)著清潔服裝，洗手后方可接觸嬰兒。 2． 新生兒病室 分醫(yī)療區(qū)和輔助區(qū)，醫(yī)療區(qū)包括普通病室、隔離病室和治療室等，有條件的可設(shè)置早產(chǎn)兒病室。保持空氣清新與流通，每日通風(fēng)不少于 2次，每次1530分鐘。 7． 人員進(jìn)入工作區(qū)要換（室內(nèi)）工作服、工作鞋。 9．各類(lèi)物品、用具使用后應(yīng)清潔、消毒： ? 吸入器、面罩、氧氣管、 體溫表、吸痰管、浴巾、浴墊等接觸患兒皮膚、粘膜的器械、器具及物品應(yīng)當(dāng)一人一用一消毒。 1．現(xiàn)場(chǎng)核查，有消毒或滅菌日期。 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染和傳染病病例及時(shí)填卡、報(bào)告。 現(xiàn)場(chǎng)查看。 2．詢(xún)問(wèn) 35名醫(yī)務(wù)人員對(duì)多重耐藥菌篩檢機(jī)制和多重耐藥菌感染或定植隔離制度的掌握情況。 6． 配備和正確使用隔離用品，包括手套、口罩、帽子、隔離衣、防水圍裙、眼罩或防護(hù)面罩等。 8． 手衛(wèi)生 ： 每床配備速干手消毒劑，兩床間應(yīng)有洗手設(shè)施。 現(xiàn)場(chǎng)查看 無(wú)制度扣 3分，人員出入有 1人不符合要求扣1 分。 ? 每天評(píng)價(jià)是否可以撤機(jī) 。 ? 開(kāi)展留置導(dǎo)尿相關(guān)感染的監(jiān)測(cè)、分析與反饋。 做好醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)和診斷，發(fā)現(xiàn)感染病例，及時(shí)填卡、報(bào)告。 發(fā)現(xiàn)混合安置扣 3 分。 23 需要。 8．病區(qū)、病房?jī)?nèi)應(yīng)設(shè)置速干手消毒液；醫(yī)務(wù)人員遵循《手衛(wèi)生規(guī)范》 查手衛(wèi)消毒液配備情況，看醫(yī)務(wù)人員《手衛(wèi)生規(guī)范》執(zhí)行情況。 查看管理制度，抽查探視者對(duì)管理制度的掌握情況。 實(shí)地檢查執(zhí)行情況。 無(wú)管理制度不得分。 現(xiàn)場(chǎng)查看 是否配備和正確使用口罩、眼罩和手套； 個(gè)人防護(hù)不到位，每發(fā)現(xiàn)一例扣 2 分。 牙科綜合治療臺(tái)及其配套設(shè)施應(yīng)每日清潔、消毒，遇污染應(yīng)及時(shí)清潔、消毒。 現(xiàn)場(chǎng)核查 布局不合理，無(wú)實(shí)際屏障扣 3分。定期對(duì)手術(shù)人員外科手消毒效果監(jiān)測(cè)， 現(xiàn)場(chǎng)查看手衛(wèi)生設(shè)施， 抽查至少 2名醫(yī)務(wù)人員外科手消毒操作。心外、腦 外、關(guān)節(jié)等手術(shù)，宜使用遮覆式手術(shù)帽。 ? 手術(shù)人員宜選擇耐高溫、易清洗、具有防護(hù)功能的手術(shù) 鞋 。 12． 嚴(yán)格控制進(jìn)入手術(shù)室內(nèi)的人員數(shù) 量，無(wú)關(guān)人員不得進(jìn)入 。 2． 1人回答不正確扣 1分。 28 系統(tǒng)和用房分級(jí)等應(yīng)符合建設(shè)部《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技