【正文】 無制度不得分，執(zhí)行不到位扣 2分。 查腹腔鏡診療記錄與腹腔鏡的數(shù)量。 （ 10）每日診療前內鏡放入 2%堿性戊二醛浸泡消毒 20min，沖洗、干燥后方可使用。 （ 2）凡穿破黏膜的內鏡附件如活檢鉗、高頻電刀等必須滅菌。檢查酶液的領用量和與使用量是否相符。 有專用清洗、消毒間， 洗消室有通風設施，保證通風良好 ；不同部位內鏡的診療工作應分室或分時段進行，內鏡的清洗消毒設備應分別配 置、分槽進行。 ? 滅菌包外應有標識， ? 應建立持續(xù)質量改進制度及措施，并應建立滅菌物品召回制度。 8 監(jiān)測 ? 應專人負責質量監(jiān)測工作 。 ? 物品放置應固定位置，設置標識。 進行滅菌器的預熱。 密封式包裝如使用紙袋、紙塑袋等材料，可使用一層，適用于單獨包裝的器械。 ? 不應使用石蠟油等非水溶性的產品作為潤滑劑進行器 械保養(yǎng)。 （ 2） 分類 ： 應在 CSSD 的 去污區(qū)進行診療器械、器具和物品的清點、核查 。紡織品應為非漂白織物；包布除四邊外不應有縫線，不應縫補；初次使用前應高溫洗滌，脫脂去漿、去色；應有使用次數(shù)的記錄。 b)去污區(qū)與檢查、包裝及滅菌區(qū)之間應設潔、污物品傳遞通道；并分別設人員出入緩沖間（帶）。 2． 工作人員應當接受與其崗位職責相應的崗位培訓，正確掌握 相關 知識與技能 。 查看或詢問 一例不符合要求扣 3分。 查看病歷醫(yī)囑 3．術中對患者應采取保溫措施，使手術患者體溫維持在正常范圍。不宜預防使用喹諾酮類藥物。 未經第三方有資質的工程質檢部門進行綜合性全面評定，手術部即投入使用扣 50 分。 ? 潔凈手術室連臺手術間隔時間應滿足各等級用房自凈時間的要求。根據(jù)產品說明可以重復使用的導管， 應按照產品說明進行清洗與滅菌，清洗、滅菌過程及滅菌效果達到國家規(guī)定的要求。 感染手術 應安排在隔離手術間進行，呼吸道傳染病手術應在負壓手術間進行，條件不具備時應安排在當日最后一臺，手術間設隔離標識。 實地查看。 ? 根據(jù)手術類型選擇手套，應使用無粉手套；手術過程中手套破損應立即更換。 現(xiàn)場查看執(zhí)行情況。 現(xiàn)場核查。 2． 建立規(guī)章制度、工作 流程、操作規(guī)范。 口腔診療器械清洗、消毒或滅菌規(guī)定一處不符合要求扣 10 分。 布局不合理、無單 獨清洗消毒間扣 10 分， 器械清洗消毒設備任缺一項扣 10 分， 3．環(huán)境清潔消毒。 4．制定并實施中性粒細胞減少和缺乏病人的接觸隔離措施。 做好醫(yī)院感染病例監(jiān)測和診斷，發(fā)現(xiàn)感染病例，及時填卡、報告 。 1．看醫(yī)務人員防護。 現(xiàn)場查看。 詢問醫(yī)務人員。 2．病房的設置達到器官移植的病人實行保護性隔離的要求。 4．血管相關性感染預防與控制主要措施符合要求 ? 嚴格執(zhí)行無菌技術操作， 大手術鋪巾 ； ? 成人使用鎖骨下靜脈部位，每天評 估插管必要性 ? 保持插管部位清潔，有污染時，及時更換覆10 現(xiàn)場查看病人置管情況，詢問醫(yī)生及護士，了解其知識掌握情況。 3．留置導尿管者感染預防與控制主要措施符合要求。 ? 重復使用的呼吸機管道、霧化器，須滅菌或15 現(xiàn)場查看 ICU病人。 詢問手衛(wèi)生知識掌握情況。查看防護用品是否提供 防護知識的不掌握扣 1分 一人次防護用品的使用不正確。 回答不確切扣 1分。 現(xiàn)場查看。 每項不合格扣 1分。 19 10． 發(fā)現(xiàn)特殊或不明原因感染患兒，實施單間隔離、專人護理，并采取相應消毒措施。同一患兒長期連續(xù)使用暖箱和藍光箱時，應當每周消毒一次，用后終末消毒。 無防護用品扣 2分，防護用品不完備扣 1分。 有無 制訂并實施 嚴格的清潔、消毒和隔離制度。 各病室間的分隔應采用玻璃隔斷；設置必備的輔助工作用房。 七、 新生兒病 室 考評內容 分值 考評辦法 評分方法 得分 1． 科室應有感染管理防控小組，遵守無菌操作、環(huán)境衛(wèi)生、消毒滅菌與隔離、職業(yè)防護、手衛(wèi)生、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理、合理應用抗感染藥物、 查看科室相關記錄，現(xiàn)場查看人員操作。 4．哺乳用具、嬰兒用眼藥水、撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，應一嬰一用；其中能消毒的用品應一用一消毒。 6．門診產科手術間 分設沖洗室、手術間（一般患者、隔離患者手術床）、休息（觀察）室、處置室。 一處達不到要求扣 3 分。 布局不合理扣 6 分。 現(xiàn)場查看 無制度扣 3 分，人員出 入有 1 人不符合要求扣1 分。 負壓病室內應設置獨立衛(wèi)生間，配備室內對講設備。 緩沖間兩側的門不應同時開 啟，以減少區(qū)域之間空氣流通。 5．病區(qū)、病房內未設置流動水洗手設施和速干手消毒液扣 6 分。 8． 建立預檢分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病者，應到指定感染性疾病科門診（發(fā)熱門診）診治，并 及時采取 消毒 隔離措施 。 2． 急診科、兒科門診、感染性疾病科門診（發(fā)熱門診）應與普通門診分開，自成體系。 ? 感染性廢物污染時，應當對被污染處進行消毒處理或者增加一層包裝。 ? 詢問手衛(wèi)生知識掌握情況。 ? 現(xiàn)場抽查防護用品儲備情況。 現(xiàn)場查看，統(tǒng)計監(jiān)測試紙消耗量；現(xiàn)場測試濃度。 ? 使用前應檢查小包裝有無破損、失效、產品有無不潔凈等。無菌器械干罐應 開啟后 4小時內使用。 ? 體溫計用 75%酒 精浸泡消毒 30分鐘， 75%酒 精每 查看科室相關記錄，現(xiàn)場查看人員操作。 ? 病人出院、轉科或死亡后，床單位應進行終末消毒處理。 查看科室相關記錄，現(xiàn)場查看人員操作。 抽查 12 種一次性使用無菌醫(yī)療用品或消毒藥械的國家資質 檢查制劑室配制消毒藥劑的相關證件 。 ? 崗前教育與培訓時間不少于 3學時； ? 在職醫(yī)務人員的醫(yī)院感染管理知識培訓， 查看相關記錄資料。 2． 手衛(wèi)生工作 ? 建立完善的手衛(wèi)生制度 ? 有對醫(yī)務人員手衛(wèi)生的宣傳與培訓 ? 督查指導情況 查閱資料。 無登記記錄或追蹤記錄扣 1分。 查看相關制度 、操作規(guī)范 和記錄 。 采樣方法不正確扣 5分?；瘜W監(jiān)測：含氯消毒劑、過氧乙酸等應每日檢測，戊二醛每周檢測至少一次。 況。 ? 有醫(yī)院感染漏報率調查，調查樣本應不少于年監(jiān)測人數(shù)的 10%，漏報率低于 20%。 查閱監(jiān)測資料。 專職人員配備不合標準每少 1人扣 1分。 ? 應急物資儲備 。 考核主任委員或副主任委員 對會議內容知曉情況。 制度 未 更新的 每項扣 1分。 2． 醫(yī)院感染管理經費投入 （感染科有專項經費） 查看資料 感染管理科無專項經費扣 1分 3． 結合本院實際 建立健全 醫(yī)院感染 管理 的規(guī)章制度 ，職責明確 ，并根據(jù)國家、軍隊新發(fā)布法規(guī)進行更新。 5． 研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價 。 7． 軍事衛(wèi)勤應急保障感染防控能力建設 ? 制定突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案：有預案，包括結果處理、報告流程等 。 ? 配備醫(yī)院感染管理專職人員數(shù)量符合要求，每 250張床位配備至少 1名專職人員。 查監(jiān)測資料 未開展的扣 2分 ? 已經開展 2 年以上全院綜合性監(jiān)測的醫(yī)院應 每年 開展目標 性監(jiān)測。 未開展的扣 2分 ? 感染發(fā)病率應達標： 查統(tǒng)計資料，抽查上年度Ⅰ類切口手術病人出院病歷 50份。 每少 1年監(jiān)測資料扣 2分。 2．消毒、滅菌效果監(jiān)測 ? 消毒、滅菌效果合格率必須達到 100%。 查看醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測資料 。 ? 針對問題提出控制措施并指導 相關單位 實施； ? 向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī) 院 負責人報告； ? 按要求程序向衛(wèi)生行政部門和全軍醫(yī)院感染管理質量控制中心報告相關資料 查監(jiān)測總結報告；向臨床科室或委員會成員了解情況。 沒有制定醫(yī)院感染暴發(fā)流行的報告和控制制度，扣 ； （六）對醫(yī)務人員有關預防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導 。 ? 全員宣傳、教育、培訓。 ? 專職人員至少每三年參加一次全軍或省級以上的專業(yè)培訓或學術交流活動。 （八 ）參與抗菌藥物臨床應用的管理工作 查看相關記錄。 查看科室相關記錄，現(xiàn)場查看人員操作。 8 ? 無菌吸痰一次一管， 靜脈 穿刺操作一巾一帶一針一管一持針器。 4．復用醫(yī)療器械和用品消毒滅菌處理 ? 霧化器一人一管一面罩，面罩每次用后立即沖洗，擦干；霧化管路每周消毒一次。 5．治療室、換藥室、注射室要求 ? 分區(qū)明 確，標志清楚； ? 抽出的藥液、開啟的無菌溶液須注明時間，超過 2h 不得使用；各種溶媒最好采用小包裝，啟封抽吸后超過 24h 不得使用。 10 ? 治療、處置按一般病人、感染病人的順序進行；換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行；特殊感染傷口應就地（診 室或病房）嚴格隔離，不得進入換藥室，處置后進行對場所嚴格終末消毒； ? 每日進行清潔、消毒，地面濕式清掃。 發(fā)現(xiàn)問題上報不及時扣 3 分，未上報扣 5 分。 8．醫(yī)務人員標準預防、職 業(yè)衛(wèi)生防護等知識掌握和落實情況，科室防護用品儲備情況。 ? 實地核查，非手接觸式水龍頭開關（ 腳踏式、肘式或感應式等）； 數(shù)量合適，安裝的位置方便使用； ? 干手方法正確（提倡使用紙巾干手，也可使用一用一消毒的小毛巾）； ? 配備肥皂（保持干燥？）或皂液（提倡使用），定期清潔皂液容器， ? 配備速干手消毒劑， ? 至少核查一個季度洗手液與手消毒劑的領用情況。 ? 應當有醫(yī)療廢物分類、收集方法的示意圖或者文字說明。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染和傳染病病例及時填卡、報告。 5． 各診室內應配備非手觸式開關的流動水洗手設施和 /或配備速干手消毒劑。 2．無規(guī)章制度、人員職責、工作流程和感染性疾病病人就診流程任一項扣 5 分。 清潔區(qū)包括醫(yī)務人員的值班室、衛(wèi)生間、男女更衣室、浴室以及儲物間、配餐間等。 負壓病室，病室的氣壓宜為－ 30Pa，緩沖間的氣壓宜為－ 15Pa。遵守手衛(wèi)生規(guī)范；病區(qū)、病房內應設置速干手消毒液。 產房 1．布局合理，嚴格劃分限制區(qū)、半限制區(qū)與非限制區(qū)，標志明確。 3．刷手間水龍頭采用非手觸式。 一例未檢測扣 分 5．對患有或疑似傳染病產婦的胎盤按醫(yī)療廢物處置。 2．母嬰一方有感染性疾病時，應及時與正常母嬰隔離。探視者應著清潔服裝，洗手后方可接觸嬰兒。 2． 新生兒病室 分醫(yī)療區(qū)和輔助區(qū)，醫(yī)療區(qū)包括普通病室、隔離病室和治療室等，有條件的可設置早產兒病室。保持空氣清新與流通，每日通風不少于 2次，每次1530分鐘。 7． 人員進入工作區(qū)要換（室內）工作服、工作鞋。 9．各類物品、用具使用后應清潔、消毒： ? 吸入器、面罩、氧氣管、 體溫表、吸痰管、浴巾、浴墊等接觸患兒皮膚、粘膜的器械、器具及物品應當一人一用一消毒。 1．現(xiàn)場核查，有消毒或滅菌日期。 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染和傳染病病例及時填卡、報告。 現(xiàn)場查看。 2．詢問 35名醫(yī)務人員對多重耐藥菌篩檢機制和多重耐藥菌感染或定植隔離制度的掌握情況。 6． 配備和正確使用隔離用品，包括手套、口罩、帽子、隔離衣、防水圍裙、眼罩或防護面罩等。 8． 手衛(wèi)生 ： 每床配備速干手消毒劑，兩床間應有洗手設施。 現(xiàn)場查看 無制度扣 3分，人員出入有 1人不符合要求扣1 分。 ? 每天評價是否可以撤機 。 ? 開展留置導尿相關感染的監(jiān)測、分析與反饋。 做好醫(yī)院感染病例監(jiān)測和診斷，發(fā)現(xiàn)感染病例，及時填卡、報告。 發(fā)現(xiàn)混合安置扣 3 分。 23 需要。 8．病區(qū)、病房內應設置速干手消毒液；醫(yī)務人員遵循《手衛(wèi)生規(guī)范》 查手衛(wèi)消毒液配備情況，看醫(yī)務人員《手衛(wèi)生規(guī)范》執(zhí)行情況。 查看管理制度，抽查探視者對管理制度的掌握情況。 實地檢查執(zhí)行情況。 無管理制度不得分。 現(xiàn)場查看 是否配備和正確使用口罩、眼罩和手套； 個人防護不到位，每發(fā)現(xiàn)一例扣 2 分。 牙科綜合治療臺及其配套設施應每日清潔、消毒，遇污染應及時清潔、消毒。 現(xiàn)場核查 布局不合理，無實際屏障扣 3分。定期對手術人員外科手消毒效果監(jiān)測， 現(xiàn)場查看手衛(wèi)生設施， 抽查至少 2名醫(yī)務人員外科手消毒操作。心外、腦 外、關節(jié)等手術，宜使用遮覆式手術帽。 ? 手術人員宜選擇耐高溫、易清洗、具有防護功能的手術 鞋 。 12． 嚴格控制進入手術室內的人員數(shù) 量，無關人員不得進入 。 2． 1人回答不正確扣 1分。 28 系統(tǒng)和用房分級等應符合建設部《醫(yī)院潔凈手術部建筑技