【正文】 3．對術(shù)前討論有明確的時限要求并記錄在病歷中。（3）術(shù)前準(zhǔn)備。根據(jù)手術(shù)分級和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容，內(nèi)容包括：（1）患者術(shù)前病情評估的重點(diǎn)范圍。1．有患者病情評估制度，在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等綜合評估。每款按均值扣分。每款按均值扣分。每款按均值扣分。4．有復(fù)評和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定。2．有資格許可授權(quán)診療項(xiàng)目的考評與復(fù)評標(biāo)準(zhǔn)。21 建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評標(biāo)準(zhǔn)，對資格許可授權(quán)實(shí)施動態(tài)管理。1，定期更新。73．職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項(xiàng)目。查醫(yī)務(wù)科制度、目錄、及授權(quán)紅頭文件。（★）1．有實(shí)施手術(shù)、麻醉診療等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。每款按均值扣分73．對新技術(shù)、新項(xiàng)目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評價。2．申請?jiān)\療新技術(shù)準(zhǔn)入，應(yīng)有保障患者安全措施和風(fēng)險處置預(yù)案。每款按均值扣分11 有新技術(shù)準(zhǔn)入與風(fēng)險管理。6．有醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用追蹤管理，重點(diǎn)是高風(fēng)險技術(shù)項(xiàng)目。查醫(yī)務(wù)科：全院各科技術(shù)項(xiàng)目菜單，全院手術(shù)項(xiàng)目菜單，一類項(xiàng)目院內(nèi)審核情況。3．一類技術(shù)經(jīng)過醫(yī)院審核批準(zhǔn)。1．有醫(yī)療技術(shù)管理制度。每款按均值扣分。1。6．對本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析。查4個臨床科室科主任工作手冊及科室管理的相關(guān)記錄。3．落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。1．有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責(zé)任人。（三個層次：院級、科級、病區(qū)（組））每款按均值扣分。、財(cái)力、管理技能培訓(xùn)方面對各相關(guān)委員會開展質(zhì)量與安全管理活動提供支持。每款按均值扣分。監(jiān)管導(dǎo)各職能部門，醫(yī)護(hù)技各科室實(shí)施醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案》的目標(biāo)與要求，并能從制度與程序提供必要的保障，有改進(jìn)的意見。查文件、會議記錄、查房記錄、架構(gòu)圖。2．有醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)院長是第一責(zé)任人。2三、醫(yī)療質(zhì)量安全管理（一）醫(yī)療質(zhì)量體系管理（20） 有健全的質(zhì)量管理體系，院長是第一責(zé)任人。7，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項(xiàng)目表。、檢驗(yàn)、病理、影像等各科的制度、流程、登記及處理情況。接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。3．相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。 （★）1．有臨床危急值報(bào)告制度與工作流程。每款按均值扣分。7制定規(guī)章制度和工作步驟來統(tǒng)一程序，支持在手術(shù)室之外的內(nèi)科和牙科等部門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。、查病歷五份，重點(diǎn)是手術(shù)科室、麻醉科室及護(hù)理人員手術(shù)安全核查執(zhí)行情況及表格填寫情況。4．手術(shù)院感風(fēng)險評估表應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后填寫。第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。2．實(shí)施“三步安全核查”，并正確記錄。① ② 1 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。① ② 1①12各科室對本科執(zhí)行查對制度有監(jiān)管。7①9有規(guī)章制度和或程序規(guī)范，各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)下都必須持續(xù)地履行查對制度，識別“患者身份”。、查相關(guān)資料，受檢對象10人（外科3人、內(nèi)科3人。6．對標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。重點(diǎn)是意識不清、語言交流障礙的患者等。3．相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。2二、 患者安全（26） 在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對患者身份，確保對患者實(shí)施正確的操作。每款按均值扣分。78．實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，科室、職能部門處置投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制。7. 公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時間、聯(lián)系方式以及投訴電話，建立健全投訴檔案。有明確的投訴處理時限并得到嚴(yán)格執(zhí)行。有專職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并有登記記錄。（★）1．設(shè)立院領(lǐng)導(dǎo)接待室并執(zhí)行院長接待入日制度、意見箱、投訴電話等。1 妥善處理醫(yī)療糾紛。75．患者或近親屬、授權(quán)委托人對醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。，查死亡、輸血、麻醉、手術(shù)、有創(chuàng)檢查、有創(chuàng)治療病歷共五份或單一病歷五份，了解知情同意書及授權(quán)委托書完成情況。3．醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員（★）1．有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實(shí)。每款按均值扣分。1實(shí)行“首問負(fù)責(zé)制”。查現(xiàn)場，并每款按均值扣分。12． 有預(yù)防意外事件的措施與警示標(biāo)識。10．有適宜的供患者停放車輛的區(qū)域。8．有提供飲水、電話、健康教育宣傳等服務(wù)的設(shè)施。6．有殘疾人無障礙設(shè)施及輔助用輪椅、推車等設(shè)備，標(biāo)識醒目。4．有清晰、易懂的醫(yī)院服務(wù)標(biāo)識。2．有醫(yī)院就診指南。2 為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。1，持續(xù)改進(jìn)門診工作。7。1. 查現(xiàn)場、查資料、查登記、走訪病人。5．有急危重癥患者優(yōu)先處置的相關(guān)制度與程序。門診要有導(dǎo)診、分診、護(hù)送服務(wù)、輪椅、單架車，顯著位置設(shè)置電子屏、滾動顯示字幕等各種便民措施。門診樓分層掛號收費(fèi)，標(biāo)識清楚，有導(dǎo)診指示線路圖。新津縣民營醫(yī)院核心質(zhì)量檢查考核評價標(biāo)準(zhǔn)（） 評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)、考評方法分值扣分得分 備注記錄主要扣分原因一、 醫(yī)院服務(wù)（38） 優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。1．門診布局科學(xué)、合理，流程有序、連貫、便捷。2．有門診管理制度并落實(shí)。4．有縮短患者等候時間的措施。，夜間門診，實(shí)行無休日門診。2. 每款按均值扣分。每款按均值扣分。每款按均值扣分。1．有咨詢服務(wù)臺，專人服務(wù)，相關(guān)人員應(yīng)熟知各服務(wù)流程。3．有醫(yī)院建筑平面圖。5．有說明患者權(quán)利的圖文介紹資料。7．有為老年人、有困難的患者提供導(dǎo)醫(yī)和幫助的服務(wù)。9．有衛(wèi)生、清潔、無味、防滑的衛(wèi)生間，包括專供殘疾人使用的衛(wèi)生設(shè)施。11．有通暢無障礙的救護(hù)車通道。13．醫(yī)院工作人員佩帶標(biāo)識規(guī)范，易于患者識別。714．有衛(wèi)生、清潔、無味、防滑的衛(wèi)生間，包括專供殘疾人使用的衛(wèi)生設(shè)施。16．有預(yù)防意外事件的措施與警示標(biāo)識。3 患者或其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等具有知情選擇的權(quán)利。2．醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對患者或其近親屬、授權(quán)委托人進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險告知的同時，能提供不同的診療方案。4. 對實(shí)施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時應(yīng)履行書面知情同意手續(xù)。，第4款為4分，且一份不合格扣一分。每款按均值扣分。貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。設(shè)立專門醫(yī)患溝通辦公室或指定部門統(tǒng)一承擔(dān)醫(yī)院投訴管理工作。有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。有法律顧問、律師提供相關(guān)法律支持。、醫(yī)務(wù)科的制度、流程、接待登記、談話記錄、年度報(bào)表、專案、專卷，律師聘書，醫(yī)院監(jiān)控資料及醫(yī)院投訴、糾紛接待場所的設(shè)施、設(shè)備。9．有配置錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。11每季召開一次專題醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會，各科科主任均應(yīng)加通報(bào)會。每款按均值扣分。 （★）①1．有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對程序。2．至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。②4．對需使用“腕帶”作為識別身份標(biāo)識的患者和科室有明確制度規(guī)定。③5．有手術(shù)部位識別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。7．患者送達(dá)術(shù)前準(zhǔn)備室或手術(shù)室前，已標(biāo)記手術(shù)部位。2. ① 2分② 2分③ 3分并每款按均值扣分。②、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識別患者身份。②13．正確使用“腕帶”識別患者身份標(biāo)識，持續(xù)改進(jìn)有成效。（★）1．有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。第一步：麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。3．準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險評估”制度規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級等內(nèi)容，并正確記錄。手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫完整。，其它款各1分，并每款按均值扣分。≥95%。1 根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程。2．醫(yī)技部門（含臨床實(shí)驗(yàn)室、醫(yī)學(xué)影像部門）有“危急值”項(xiàng)目表。醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危急值”。）6．醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄。，其它每款各1分。每款按均值扣分。1．醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、各質(zhì)量相關(guān)委員會、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組等。3．院長負(fù)責(zé)制定醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案》，確定全院與各科室/部門的質(zhì)量與安全指標(biāo)。、各部門負(fù)責(zé)人應(yīng)知曉履職的要求。每款按均值扣分。，召開相關(guān)質(zhì)量與安全會議，每年不少于2 次，有記錄。1。、控制與執(zhí)行三個層次。2 科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實(shí)質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。2．有科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并實(shí)施。4．有科室質(zhì)量與安全管理的各項(xiàng)工作記錄。每款按均值扣分75．對科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定期檢查，并召開會議，提出改進(jìn)措施。每款按均值扣分。，提出再改進(jìn)意見。2（二）醫(yī)療技術(shù)管理：（36） 建立醫(yī)療技術(shù)管理制度，實(shí)行醫(yī)療技術(shù)分級分類管理，不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。2．落實(shí)醫(yī)療技術(shù)管理，實(shí)行分級分類管理。4．有近3年已經(jīng)廢止和淘汰技術(shù)的清單明示。每款按均值扣分75．有醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)分類目錄，包括高風(fēng)險診療技術(shù)目錄。7．有完整的醫(yī)療技術(shù)管理檔案資料。1．有新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度，包括立項(xiàng)、論證、審批等管理程序。查新技術(shù)準(zhǔn)入及動態(tài)管理情況及相關(guān)文件文書和檔案資料。4．各部門有完整的新技術(shù)檔案資料每款按均值扣分11 實(shí)行高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。2．有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄。每款按均值扣分。4．相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。每款按均值扣分。每款按均值扣分。（★）1．有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評組織。3．申請資格許可授權(quán)，應(yīng)通過考評認(rèn)定，根據(jù)分級管理原則，經(jīng)過主管部門審核批準(zhǔn)。查醫(yī)務(wù)科相關(guān)文件、文書及動態(tài)監(jiān)管資料。7≥95%。隨機(jī)抽查職能部門履行監(jiān)管記錄，評價監(jiān)管授權(quán)情況。1，無越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例。2（四）手術(shù)管理：（27）1 有患者病情評估與術(shù)前討論制度。2．有術(shù)前討論制度。（2）手術(shù)風(fēng)險評估。（4）臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險與利弊。4．對相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)。查手術(shù)科室制度、病歷及監(jiān)控情況每款按均值扣分7，記錄完整，有術(shù)前討論質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。1．對手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程。3．相關(guān)人員知曉上述制度及流程。每款按均值扣分74．職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。每款按均值扣分1%。（★）1．醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。（4）圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。每款按均值扣分7，采取有針對性的改進(jìn)措施。1．有麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理相關(guān)制度與程序。3．麻醉醫(yī)師知曉率100%。每款按均值扣分7（或中級四年