【正文】 診療區(qū)域管理（40分）3護(hù)理人員崗位職責(zé)明確，護(hù)理辦公室物品整齊清潔。做到說話輕、走路輕、關(guān)閉門窗輕、操作輕。實(shí)地查看、抽查護(hù)士3護(hù)理人員積極參加衛(wèi)生行政部門的業(yè)務(wù)培訓(xùn)及活動(dòng)（包括獲獎(jiǎng)），中心有詳細(xì)的記錄。查看資料2護(hù)理管理制度與職責(zé)裝訂成冊(cè)。查看資料、詢問2名相關(guān)人員，3中心有護(hù)理負(fù)責(zé)人；并制定護(hù)理工作年度計(jì)劃并具體實(shí)施（有記錄及總結(jié)）。備注：各項(xiàng)目檢查扣分以該項(xiàng)目分值為限，不倒扣分。清潔衛(wèi)生（5分）5急診、搶救室內(nèi)整潔衛(wèi)生，器械設(shè)備安放位置固定，有污物桶、醫(yī)療廢物專用容器、面盆、辦公桌等設(shè)施。、常見急癥搶救程序、原則，搶救基本技術(shù)及儀器操作熟練。，發(fā)現(xiàn)有留觀病人未書寫不得分；急診應(yīng)急能力（20分）20，搶救人員5分鐘到位?，F(xiàn)場(chǎng)檢查，無搶救車扣2分，藥品品種少一類扣1分，發(fā)現(xiàn)過期藥品扣5分?，F(xiàn)場(chǎng)檢查，少或未處于應(yīng)急狀態(tài)每項(xiàng)扣1分。查急診管理制度及落實(shí)情況，制度不健全、各項(xiàng)登記不規(guī)范發(fā)現(xiàn)一處扣1分；無留觀病歷、無急診日志、無搶救及交接班登記每項(xiàng)扣2分。實(shí)地查看，無搶救小組不得分，名單未上墻扣1分，名單中人員調(diào)走未調(diào)整扣1分。無搶救床扣2分，不符合要求扣1分，無觀察床扣1分。設(shè)置不符合要求酌情扣分（急診、搶救室應(yīng)設(shè)在1層，位置要醒目，方便利用門診及醫(yī)技設(shè)施）。布局合理，方便進(jìn)出及搶救，標(biāo)志醒目(夜間有紅燈指示)。備注：本標(biāo)準(zhǔn)總分100分，每項(xiàng)目扣分以該項(xiàng)目分值為限，不倒扣分。病歷書寫（20分）20按《省衛(wèi)生廳醫(yī)療文書書寫規(guī)范書寫》，留觀住院病歷，按規(guī)定保管。、執(zhí)行藥師核對(duì)簽名、精藥品管理和使用符合規(guī)范，慢性疼痛患者使用建立專用病歷，資料齊全。，一般項(xiàng)目按規(guī)定填寫，處方藥物書寫通用名。處方管理（15）1藥劑人員簽名留樣。Ⅰ類切口抗生素使用規(guī)范。，必須在病歷中分析記錄。（內(nèi)外各一份），無記錄分析。根據(jù)上級(jí)衛(wèi)生部門規(guī)定，制定本院抗菌藥物供應(yīng)目錄，并報(bào)衛(wèi)生局備案。；。，完全和主要責(zé)任扣10分，次要和輕微責(zé)任扣5分。醫(yī)療安全執(zhí)行效果（10分）。3。4《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》要求及時(shí)上報(bào)醫(yī)療事故爭(zhēng)議處理，重大醫(yī)療糾紛2小時(shí)內(nèi)書面報(bào)衛(wèi)生局，醫(yī)療糾紛爭(zhēng)議處理結(jié)束7日內(nèi)將報(bào)表和協(xié)議或判決書復(fù)印件等資料報(bào)告衛(wèi)生局。醫(yī)療安全報(bào)告制度（10分）事故發(fā)生情況,向臨床反饋,并有分析報(bào)告給院長(zhǎng)。對(duì)已定性醫(yī)療事故對(duì)責(zé)任人有處理。醫(yī)療事故、糾紛處理和登記制度（10分）10中心有專人負(fù)責(zé)接待、處理并登記，處理及時(shí)，登記項(xiàng)目統(tǒng)一、規(guī)范，登記內(nèi)容完整。防范措施（5分）5制定可操作性醫(yī)療事故防范和處理預(yù)案、重大醫(yī)療糾紛處理預(yù)案，醫(yī)療安全例會(huì)每季至少1次、醫(yī)療安全知識(shí)培訓(xùn)每年不少于2次。10，執(zhí)業(yè)范圍應(yīng)與執(zhí)業(yè)證書注冊(cè)范圍相符；建立衛(wèi)生技術(shù)人員檔案，各類資質(zhì)證書復(fù)印件歸檔備查。依法執(zhí)業(yè)（15分）5。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量檢查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)硚口區(qū)衛(wèi)生和計(jì)生委員會(huì)二O一三年十月　　　　　硚口區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 　　　　　　　　目　　　　錄 一、醫(yī)療質(zhì)控管理考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)……………………………………………34二、急診質(zhì)控管理考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)……………………………………………56三、護(hù)理質(zhì)控管理（無病區(qū)）考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)………………………………79四、護(hù)理質(zhì)控管理（有病區(qū)）考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)……………………………1013四、藥品質(zhì)控管理考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)…………………………………………1416五、院感質(zhì)控管理考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)…………………………………………1722六、檢驗(yàn)質(zhì)控管理考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)…………………………………………2324七、影像質(zhì)控管理考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)…………………………………………2526 八、麻醉質(zhì)控管理考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)……………………………………………27 九、口腔質(zhì)控管理考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)…………………………………………2829 （一）硚口區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)控管理考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［總分100分］ 檢查項(xiàng)目分值檢查內(nèi)容及要求檢查方法扣分原因得分組織管理（5分）5有專人負(fù)責(zé)醫(yī)療安全管理，設(shè)置醫(yī)療質(zhì)量控制小組，負(fù)責(zé)監(jiān)督本單位醫(yī)療服務(wù)工作，檢查醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)情況，接受患者投訴。查文件，無分管領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療質(zhì)量控制小組或人員各扣2分。現(xiàn)場(chǎng)檢查，發(fā)現(xiàn)未核準(zhǔn)科室一處扣2分；核準(zhǔn)科目未開展的上報(bào)衛(wèi)生局予以注銷。實(shí)地查看，查排班表、處方、醫(yī)務(wù)人員資格證書、執(zhí)業(yè)證書、上崗證書，每發(fā)現(xiàn)一人資質(zhì)不符或超范圍扣2分；未建檔扣2分。查醫(yī)院文件、會(huì)議及學(xué)習(xí)記錄，無制度扣2分，科室人員不知曉扣1分,缺學(xué)習(xí)登記或例會(huì)記錄少1次扣1分。按月自查。無登記和月自查各扣3分, 無專人負(fù)責(zé)、登記項(xiàng)目（時(shí)間、患者姓名及一般情況、就診科室、接診醫(yī)生、診療經(jīng)過、爭(zhēng)議焦點(diǎn)、處理情況、上報(bào)情況等）每缺一項(xiàng)扣1分。查職能部門檔案和登記記錄，向科室和院長(zhǎng)了解，未分析匯總、醫(yī)務(wù)人員、院長(zhǎng)（中心主任）對(duì)情況不了解各扣1分。查中心資料和衛(wèi)生局資料，發(fā)現(xiàn)一例未及時(shí)上報(bào)扣2分，各類統(tǒng)計(jì)報(bào)表未及時(shí)上報(bào)每次扣1分。查醫(yī)院資料和衛(wèi)生局資料，少一次扣1分。、瞞報(bào)一例事故即扣10分。、補(bǔ)賠償（含減免）每年不超過業(yè)務(wù)收入的2‰，每超1個(gè)點(diǎn)扣1分。合理使用抗生素管理（10分）10，醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人為第一責(zé)任人，設(shè)立抗生素管理小組或指定專（兼）職人員。，無管理制度、組織機(jī)構(gòu)、供應(yīng)目錄各扣2分。40%。查抗菌藥物及麻精藥品處方權(quán)、調(diào)劑資格是否經(jīng)過有效培訓(xùn)并考核合格，醫(yī)師、藥師資格不符發(fā)現(xiàn)1例扣2分；缺處方評(píng)價(jià)制度或未簽名留樣各扣2分；隨機(jī)抽50張西藥、20張中藥處方，書寫難以辨認(rèn)、一般項(xiàng)目每空格、超劑量及種類、有配伍禁忌、缺醫(yī)師簽名、缺藥師核對(duì)簽名、發(fā)現(xiàn)書寫藥物商品名、麻、精藥品管理不符規(guī)范、專用病歷內(nèi)（醫(yī)療證明、身份證明、知情同意書等）資料缺少等，發(fā)現(xiàn)一處不符合要求各扣1分。、處方無藥物配伍禁忌；無超種類用藥。抽查門診病歷、留觀病歷、住院病歷至少合計(jì)5份，按照病歷質(zhì)量檢查得分，甲級(jí)病歷1份得4分、乙級(jí)病歷得2分、丙級(jí)病歷不得分（少于5份，按抽查到的病歷記分，沒有病歷不得分）。（二）硚口區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)急診醫(yī)療質(zhì)控管理考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［總分100分］檢查項(xiàng)目分值檢查內(nèi)容與要求檢查方法扣分原因得分科室設(shè)置（15分）搶救室。實(shí)地查看，未設(shè)急診、搶救室不得分；急診就診，無標(biāo)志扣5分，不醒目或無紅燈各扣2分。5，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有觀察床。制度管理（15分）2，有專人負(fù)責(zé)，名單上墻。1急診值班、交接班、重危病人護(hù)送等制度，有留觀病歷、急診日志，有重危病人搶救及交接班登記。器械設(shè)備（20分）20中心配置：心電圖機(jī)、呼吸機(jī)或簡(jiǎn)易呼吸器、心電監(jiān)護(hù)儀、吸引器、氧氣、洗胃機(jī)、氣管切開包或器官插管設(shè)施、張口器、拉舌鉗、搶救車、有條件的配備心臟起搏/除顫儀。藥品配備（15分）15搶救車備有：心臟復(fù)蘇藥物、呼吸興奮藥、血管活性藥、利尿及脫水藥、抗心律失常藥、鎮(zhèn)靜藥、止痛解熱藥、止血藥、常見中毒解毒藥、各種靜脈補(bǔ)液用液體、局部麻醉藥、激素類藥物等，數(shù)量以滿足突發(fā)急救即可。病歷質(zhì)量（10分）10，書寫要求及時(shí)、正確、完整、整潔。，按急診病歷書寫要求另評(píng)計(jì)分。有急診常規(guī)、搶救方案或流程等資料。、查醫(yī)生排班表、執(zhí)業(yè)證書，發(fā)現(xiàn)無資質(zhì)人員單獨(dú)接診、值班扣5分；無心肺復(fù)蘇、休克治療、中毒搶救等書面可查的搶救方案或流程，少1項(xiàng)扣2分；，不熟練扣2分；搶救到位超時(shí)扣5分?，F(xiàn)場(chǎng)檢查，發(fā)現(xiàn)環(huán)境不整潔、醫(yī)療廢物未按規(guī)定存放、設(shè)施不全等各扣1分。 30 / 30（三）硚口區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)控考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（無病房）［總分100分］ 項(xiàng)目項(xiàng)目分值檢查內(nèi)容與要求檢查方法（發(fā)現(xiàn)一處不符合扣1分）扣分原因得分行政管理（10分）3中心年度計(jì)劃總結(jié)中體現(xiàn)護(hù)理工作的具體內(nèi)容 ；分管院長(zhǎng)每年2次參與護(hù)理質(zhì)量管理并有記錄。查看資料、詢問2名相關(guān)人員2中心有護(hù)士花名冊(cè)及每位護(hù)士的執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件；有各級(jí)別護(hù)理人員工作職責(zé)及各班次職責(zé)并裝訂成冊(cè) 。查看資料運(yùn)行管理（10分）2中心每月安排一次護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)會(huì)，并