【文章內(nèi)容簡介】 符合率≥60%。12查2份住院手術病歷和2份出院病歷。①術前診斷錯誤每例次扣1分；診斷不無全或無鑒別診斷每例次扣1分；手術適應癥不強或有禁忌癥每例次扣1分；術式、麻醉選擇、術前備血不適宜每例扣1分；復雜病情無多科會診及處理每例扣1分；術前討論簡單扣1分；對意外及并發(fā)癥無預見扣1分；無處理預案扣1分；無知情同意書每例扣1分（非受委托人簽字亦扣分）；②術中意外處理不正確每例扣1分；術中改變手術方案未告知每例扣1分；輸血不規(guī)范（無適應癥）每例扣1分；缺手術器械清點按丙級病歷處理。③術后醫(yī)囑下達不及時扣1分；用藥不合理扣1分；術后觀察病情不及時、記錄不全扣1分；并發(fā)癥未及時發(fā)現(xiàn)、處理扣1分；處理不規(guī)范扣1分。④上述3個指標不達標者每下降1個百分點扣1分（4）①有術前麻醉訪視制度（評估病情、制訂合理的麻醉方案、參與疑難危重手術病人的術前討論）。簽訂麻醉知情同意書（患者或受委托人或監(jiān)護人），麻醉過程操作規(guī)范。麻醉意外及時發(fā)現(xiàn)并處理有效。②建立麻醉操作主治醫(yī)師負責制，麻醉實施過程實行全程觀測。③建立麻醉后恢復室（PACU）——蘇醒室。制定基本工作標準與工作程序。④有完備的隨訪制度和記錄，術后病人交接制度（術后病人送病房或PACU交接記錄）。⑤及時分析術后24小時內(nèi)死亡病人與麻醉是否相關。11①術前無訪視制度每例扣2分；麻醉方式不合理每例扣2分；未簽知情同意書或不符合要求每例扣2分；麻醉前準備間、麻醉記錄、麻醉過程不符合規(guī)范每例扣1分；麻醉意外處理不正確、不規(guī)范每例扣1分；②未實行、無記錄、記錄不全每例扣1分；③無麻醉前準備間和PACU各扣 2分；無工作標準及程序扣1分；④無隨訪制度扣1分；無隨訪記錄或記錄不全扣1分；⑤檢查麻醉科對術后24小時死亡病例討論記錄，無記錄扣1分。（5）診斷要求及時、準確、全面規(guī)范及時性：住院病人三日確診率90%準確率：入出院診斷符合率95%全面性：無遺漏次要診斷規(guī)范；診斷術語正確治療合理、及時、全面、經(jīng)濟合理性：藥物使用有適應征、無禁忌癥、給藥方法、途徑、劑量正確；治愈好轉率〉90%。及時：根據(jù)病情及時更改醫(yī)囑。全面：并發(fā)癥和次要診斷的治療經(jīng)濟：藥物使用符合經(jīng)濟學規(guī)則10（5）統(tǒng)計25份病案（含上述10份病案），統(tǒng)計三日確診率、出入院診斷符合率，有無遺漏次要診斷、診斷術語正確，；查看治療藥物的應用合理性，；檢查評審周期內(nèi)醫(yī)院信息報表，治愈好轉率每降低1%扣1分。⑹三級醫(yī)師查房制度符合衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》要求；危重病人搶救有主治以上醫(yī)師參與。3（6）檢查上述病歷，有無及時規(guī)范的三級醫(yī)師查房記錄，有無主治醫(yī)師以上人員參與危重病例的搶救，不合要求每例次扣1分。⑺嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療原則和指南。略，見藥事質(zhì)量管理檢查（7）略（8）有危重病人搶救、登記、報告制度；病危病人通知書及時送達醫(yī)務科，書面通知病人并粘貼于病歷中；急救設備完好率100%；危重病人搶救成功率80%以上；危重病人搶救情況及時在病程錄中記錄；值班和管床醫(yī)師熟悉病危病人病情。4（8）缺此項制度扣1分；查看上述病歷中病危病人搶救情況，不合要求酌情扣分?，F(xiàn)場檢查急救設備完好情況，每件不合格扣1分現(xiàn)場詢問2名醫(yī)師有關病危病人病情，每例次不合格扣1分。統(tǒng)計50份病歷的危重病人搶救成功率，每低1%扣1分。（9）擇期手術患者術前平均住院日3天。（10）包括提供較為詳細的診斷、主要住院診治過程，治理效果，出院帶藥（每種藥名、劑量、服用方法和天數(shù)），要準確明了。出院注意事項要明確，隨訪或復診時間明確，康復指導意見明確。33（9）統(tǒng)計所調(diào)閱擇期手術患者病歷的平均住院日超過3天每扣1分；超過5天不得分。（10）查出院病歷的出院錄或出院小結，每缺一項扣1分；不詳細或不明確每項扣1分。(11) 按照衛(wèi)生部要求，開展單病種監(jiān)控。開展臨床路徑試點工作3(11)抽查相關監(jiān)控病種的臨床路徑設制和質(zhì)量分析，監(jiān)控情況，缺1個病種扣1分，不合要求扣1分。未開展試點工作扣2分。門診醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進20（1）門診布局合理，符合醫(yī)院感染預防和控制要求。略，見相關檢查要求 略（2）設置分診臺和導診臺，有專人進行分診和導診，并配備輪椅和擔架。門診首診醫(yī)師應初步處置病人，書寫門診記錄，須會診者再請相關科室會診，會診記錄書寫于門診病歷上。3（2）現(xiàn)場查看,未設置導診扣1分，無分診扣1分無相應設備扣1分。模擬錯掛號?？频牟∪?，查看分診和首診負責制落實情況，不符合要求扣1分。（3）按照每醫(yī)師每半天應診20~25位病人的工作量，統(tǒng)計評審前一年門診診療人次和應診醫(yī)師的比例，保障三次門診確診率≥90%。5 （3）門診應診醫(yī)師不符合上述要求扣2分，統(tǒng)計50份門診病歷，三次應診確診90%者每降低1%扣1分。（4）門診病歷書寫符合“六有一簽名”要求，文字書寫認真，醫(yī)囑詳細，通俗易懂，門診病歷合格率≥95%，醫(yī)院檢查門診醫(yī)療質(zhì)量每季度不少于一次，有記錄、有反饋并與獎懲掛鉤。4（4）統(tǒng)計上述50份病歷，合格率每下降1%扣1分，醫(yī)院無監(jiān)控檢查記錄或資料不全，不符合要求者扣1分。（5）有門診病人突發(fā)事件預警制度和處置預案，每診療單元有病人急救設備和設施，如吸氧、吸引器和急救車。4（5）現(xiàn)場檢查門診各診療單元有關相應急救設施，缺一樣扣1分；；現(xiàn)場考核2名門診醫(yī)師和2名護士的急救知識，每人次不合要求扣1分。（6）開展預約掛號；開展10種或以上的方便病人就醫(yī)的便民措施，如相關信息介紹，提供飲用水等；2（6）現(xiàn)場檢查上述情況，未開展網(wǎng)上掛號和預約掛號不得分，便民措施不符合要求,。（7）嚴格執(zhí)行傳染病預檢分診制度和報告制度。傳染病預檢分診人員\設備\流程符合要求,門診日志填寫符合要求；法定傳染病報告率100%，及時率100%；④。 2（7）檢查預檢分診和報告制度落實情況,，不合要求扣1分；對照門診日志和傳染病報卡，統(tǒng)計報告率和及時率，不合要求扣1分；未設腸道門診不得分，不合要求扣1分。急診醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進20（1）①至少設置急診內(nèi)外科接待和觀察室②急診接待和病區(qū)配備有必要的急救設備，包括呼吸機，心臟除顫儀，心電監(jiān)護儀，洗胃機、人工簡易呼吸氣囊、氣管切開和氣管插管設備，微量輸液泵，供氧，負壓吸引以及應急供電等。4（1）①現(xiàn)場查看急診接待和急診病房，按照人員配備標準，核算急診科人員，未設病房扣2分，病區(qū)未分內(nèi)外科扣1分，人員不固定者扣1分；②缺一件相關設備扣1分。（2）①急救藥品配備齊全，定期更新；②急救設備完好；③工作人員能熟練正確使用設備；④工作人員掌握心肺復蘇技術。4（2）①藥品不齊或有過期藥品扣1分；②急救設備不能正常使用每件次扣1分；③現(xiàn)場考核醫(yī)護人員（門診和病區(qū)）各2人，不會使用設備者每人次扣 1分；④現(xiàn)場考核醫(yī)護人員（門診和病區(qū)）各2人，心肺復蘇不熟練每人次扣1分。（3）①急診人員資質(zhì)符合要求，副高以下醫(yī)生5年內(nèi)有進修學習或參加培訓的經(jīng)歷；②急診搶救有主治醫(yī)師以上人員主持指導；③急診危重病人搶救成功率80%。④開展救援及急救技能培訓。3(3）①檢查急診值班人員的執(zhí)業(yè)資格和培訓、進修相關證明，缺一例次扣1分；②檢查急診科歸檔病歷5份（含死亡病例），不合要求，每人次扣1分；③統(tǒng)計急診科評審前一年門診登記本和出入院病人登記本，低于要求者每降低1%扣1分。④每年不少于二次，缺一次扣1分。（（4）①急診科病房原則上不得收治普通病人，急診病人應占住院總人數(shù)75%或以上；②急診科醫(yī)師能承擔多?？萍痹\病人的救治工作；③病人入院后5分鐘內(nèi)開始處置，急救危重患者入院后立即進行處置，檢查、交費、取藥等排隊時間累計不超過20分鐘；急診檢驗、心電圖、影像常規(guī)檢查項目從檢查開始到出具報告時間不能超過30分鐘。④制定創(chuàng)傷、急腹癥、急性心肌梗死、心力衰竭和腦卒中的急救流程并落實到具體工作中。3（4）①統(tǒng)計評審前一年出入院病人登記本，統(tǒng)計急診病人比例，75%者每降低1%；②檢查急診科醫(yī)師專業(yè)組成，不能勝任工作者扣1分；③模擬或跟蹤急診病人就診流程，檢查、掛號、就診、檢查、交費、取藥時間或入院后開始處置時間，不合要求者扣1分；④缺一個病種扣1分，檢查相關病種的落實情況，一例次不合格扣1分。（5）①留觀病房應有專門醫(yī)護人員，負責觀察病情和診療工作，與一般輸液室分開設置；②書寫和記錄留觀病歷，解除留觀時應交待有關診療事項；③留觀病人平均留觀時間≤48小時。3（5）①現(xiàn)場檢查留觀病床設制和工作人員配備情況，不合格者扣1分；②檢查留觀病人的留觀病歷記錄，不符合規(guī)范者每例次扣1分；③檢查留觀病人登記本，統(tǒng)計評審前一年平均留觀時間48小時者扣1分。（6）急診病人住院病歷符合《病歷書寫規(guī)范》要求，搶救病人及時記錄搶救過程。3(6)檢查評審當年歸檔病歷10份,發(fā)現(xiàn)一份病歷不合格扣1分。重癥醫(yī)學科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（包括CCU、PICU標準一致）20有條件的二級醫(yī)院設立重癥醫(yī)學科，一般設ICU,PICU，床單元不少于2張。⑴重癥醫(yī)學科為單獨病區(qū)或室，設置規(guī)范、合理，有單設的感染病床，病房設置應達醫(yī)院總床位的2—8%，每床位使用面積〉15平米，床間距＞1米。4⑴病房設置不規(guī)范扣1分；每項不全扣1分；專職醫(yī)師不能滿足需要扣2分。⑵所有床單元配備監(jiān)護系統(tǒng)、呼吸機、氣管插管、吸引設備、供氧設備及微量輸液泵，具有應急電源和氣源及必備的搶救轉運設備?？杉皶r進行病房血氣分析、床旁B超、X線攝片、腎替代治療等。4⑵設備數(shù)量不符合要求，少一種（件）設備扣1分。⑶重癥醫(yī)學科各種制度健全， 醫(yī)師、護士及技師人員必須經(jīng)過專業(yè)培訓，熟練掌握重癥監(jiān)護和治療基本技能（如呼吸機、監(jiān)護儀、微量泵的使用）。主任必須具有副高以上職稱，并有專業(yè)學術經(jīng)歷。護士長須中級以上職稱并從事重癥監(jiān)護3年以上。4⑶查看各項制度，缺一項扣1分。詢問醫(yī)護各一人崗位職責，不知者扣1分。無培訓經(jīng)歷，每人次扣1分；抽查醫(yī)護各一人操作不會者扣1分；科主任和護士長不符合要求各扣1分。⑷制定有重癥醫(yī)學科轉入、轉出標準，并能有效實施。4⑷檢查有無出入標準，無標準者扣1分，查現(xiàn)病歷及轉出病人病歷，不符合標準每例扣1分.⑸加強醫(yī)療核心制度和崗位職責落實。嚴格執(zhí)行工作程序，堅守崗位，嚴密觀察病情及時正確規(guī)范處理（包括病情變化的各種記錄、評分系統(tǒng)的應用）。及時完成病歷書寫，隨時記錄危重病人的搶救治療情況，及時履行告知義務并簽署知情同意書。4⑸檢查醫(yī)護各一人對醫(yī)療核心制度的知曉度，不知者扣1分；查交接班病情記錄和危重病人搶救觀察記錄，無扣1分；不全扣1分；查病歷5份，病歷書寫規(guī)范、診療計劃合理、適應癥掌握正確、病情記錄完整及知情同意書規(guī)范，不符合要求每項每例扣1分。未按評分系統(tǒng)評估病情者每例次扣1分。感染性疾病科管理：10（1）①門診設置感染性疾病綜合門診，包括傳染病門診、腸道門診、發(fā)熱呼吸道門診等，設有單獨掛號、候診、一般三大常規(guī)檢查和藥房、收款等；②醫(yī)院感染科病房設置應符合衛(wèi)生部規(guī)定和當?shù)匦l(wèi)生行政部門要求，設置傳染病區(qū)的應三區(qū)分界清楚。4（1）現(xiàn)場檢查：①感染病綜合門診設置不符合要求者扣1分；②未設置感染病區(qū)者不得分，設置不規(guī)范，不合要求扣2分。（2）①學習、貫徹《傳染病防治法》和相關法律知識以及新發(fā)傳染病知識；②制定《傳染病疫情上報制度》、《消毒隔離制度》、傳染病診療常規(guī)等；③不同類型傳染病分開收治，醫(yī)護人員自覺遵守消毒隔離制度。3（2）①相看相關培訓資料，每年不少于2次，缺一次扣1分；②查看相關制度建立情況，缺一項扣1分；③現(xiàn)場查看傳染病收治情況和醫(yī)護人員消毒隔離制度落實情況，不合要求者酌情扣1分。（3）①有專門部門和人員負責傳染病疫情報告工作；②有網(wǎng)絡直報系統(tǒng)；③法定傳染病報告率100%，及時率100%。3(3)①現(xiàn)場查看網(wǎng)絡直報系統(tǒng)和專門部門、專門工作人員工作情況，不合要求不得分；②統(tǒng)計和抽查有關科室出入院登記本中傳染病疫情上報情況，不合要求者每降低1%扣1分；③檢查當?shù)谻DC對該醫(yī)院前1年傳染病管理檢查結果通報，不合要求扣1分。臨床檢驗質(zhì)量管理與持續(xù)改進30（1）實驗室面積179。600m2，布局合理，集中設置，清潔區(qū)、緩沖區(qū)和污染區(qū)分界明確；PCR實驗室必須通過驗收后才能開展有關檢驗工作。（2）從事檢驗工作人員有相應的學歷和專業(yè)任職資格，二級醫(yī)院須有在職副高及以上職稱人員179。1人,科主任和副主任中至少有1名副高或以上職稱人員。大型生化分析儀（179。800項/小時）及PCR操作人員需持證上崗。（3）應有以下基本制度：各級人員崗位職責及工作制度；急診值班制度；標本管理制度；檢驗質(zhì)量保證制度；儀器管理制度；試劑管理制度；差錯事故及醫(yī)療糾紛登記制度；檢驗報告單簽發(fā)制度；危急值報告制度；生物安全制度；信息管理制度；教育培訓制度等。（4）檢驗科至少有以下儀器：血細胞計數(shù)儀、血氣分析儀、全自動生化分析儀、尿沉渣分析儀、微生物鑒定和藥敏分析儀、自動凝血分析儀、酶標儀等。（5）為臨床提供及時、準確的檢驗服務，微生物室須定期通報病原微生物分布及耐藥情況。6（1）面積不達標，布局和流程不合理； PCR實驗室未通過驗收開展有關檢驗工作，扣1分。（2）對照檢驗科排班表，抽查人員學歷