【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 符合率≥60%。12查2份住院手術(shù)病歷和2份出院病歷。①術(shù)前診斷錯(cuò)誤每例次扣1分；診斷不無全或無鑒別診斷每例次扣1分；手術(shù)適應(yīng)癥不強(qiáng)或有禁忌癥每例次扣1分；術(shù)式、麻醉選擇、術(shù)前備血不適宜每例扣1分；復(fù)雜病情無多科會(huì)診及處理每例扣1分；術(shù)前討論簡(jiǎn)單扣1分；對(duì)意外及并發(fā)癥無預(yù)見扣1分；無處理預(yù)案扣1分；無知情同意書每例扣1分（非受委托人簽字亦扣分）；②術(shù)中意外處理不正確每例扣1分；術(shù)中改變手術(shù)方案未告知每例扣1分；輸血不規(guī)范（無適應(yīng)癥）每例扣1分；缺手術(shù)器械清點(diǎn)按丙級(jí)病歷處理。③術(shù)后醫(yī)囑下達(dá)不及時(shí)扣1分；用藥不合理扣1分；術(shù)后觀察病情不及時(shí)、記錄不全扣1分；并發(fā)癥未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理扣1分；處理不規(guī)范扣1分。④上述3個(gè)指標(biāo)不達(dá)標(biāo)者每下降1個(gè)百分點(diǎn)扣1分（4）①有術(shù)前麻醉訪視制度（評(píng)估病情、制訂合理的麻醉方案、參與疑難危重手術(shù)病人的術(shù)前討論）。簽訂麻醉知情同意書（患者或受委托人或監(jiān)護(hù)人），麻醉過程操作規(guī)范。麻醉意外及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理有效。②建立麻醉操作主治醫(yī)師負(fù)責(zé)制，麻醉實(shí)施過程實(shí)行全程觀測(cè)。③建立麻醉后恢復(fù)室（PACU）——蘇醒室。制定基本工作標(biāo)準(zhǔn)與工作程序。④有完備的隨訪制度和記錄，術(shù)后病人交接制度（術(shù)后病人送病房或PACU交接記錄）。⑤及時(shí)分析術(shù)后24小時(shí)內(nèi)死亡病人與麻醉是否相關(guān)。11①術(shù)前無訪視制度每例扣2分；麻醉方式不合理每例扣2分；未簽知情同意書或不符合要求每例扣2分；麻醉前準(zhǔn)備間、麻醉記錄、麻醉過程不符合規(guī)范每例扣1分；麻醉意外處理不正確、不規(guī)范每例扣1分；②未實(shí)行、無記錄、記錄不全每例扣1分；③無麻醉前準(zhǔn)備間和PACU各扣 2分；無工作標(biāo)準(zhǔn)及程序扣1分；④無隨訪制度扣1分；無隨訪記錄或記錄不全扣1分；⑤檢查麻醉科對(duì)術(shù)后24小時(shí)死亡病例討論記錄，無記錄扣1分。（5）診斷要求及時(shí)、準(zhǔn)確、全面規(guī)范及時(shí)性：住院病人三日確診率90%準(zhǔn)確率：入出院診斷符合率95%全面性：無遺漏次要診斷規(guī)范；診斷術(shù)語正確治療合理、及時(shí)、全面、經(jīng)濟(jì)合理性：藥物使用有適應(yīng)征、無禁忌癥、給藥方法、途徑、劑量正確；治愈好轉(zhuǎn)率〉90%。及時(shí)：根據(jù)病情及時(shí)更改醫(yī)囑。全面：并發(fā)癥和次要診斷的治療經(jīng)濟(jì)：藥物使用符合經(jīng)濟(jì)學(xué)規(guī)則10（5）統(tǒng)計(jì)25份病案（含上述10份病案），統(tǒng)計(jì)三日確診率、出入院診斷符合率，有無遺漏次要診斷、診斷術(shù)語正確，；查看治療藥物的應(yīng)用合理性，；檢查評(píng)審周期內(nèi)醫(yī)院信息報(bào)表，治愈好轉(zhuǎn)率每降低1%扣1分。⑹三級(jí)醫(yī)師查房制度符合衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》要求；危重病人搶救有主治以上醫(yī)師參與。3（6）檢查上述病歷，有無及時(shí)規(guī)范的三級(jí)醫(yī)師查房記錄，有無主治醫(yī)師以上人員參與危重病例的搶救，不合要求每例次扣1分。⑺嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療原則和指南。略，見藥事質(zhì)量管理檢查（7）略（8）有危重病人搶救、登記、報(bào)告制度；病危病人通知書及時(shí)送達(dá)醫(yī)務(wù)科，書面通知病人并粘貼于病歷中；急救設(shè)備完好率100%；危重病人搶救成功率80%以上；危重病人搶救情況及時(shí)在病程錄中記錄；值班和管床醫(yī)師熟悉病危病人病情。4（8）缺此項(xiàng)制度扣1分；查看上述病歷中病危病人搶救情況，不合要求酌情扣分?，F(xiàn)場(chǎng)檢查急救設(shè)備完好情況，每件不合格扣1分現(xiàn)場(chǎng)詢問2名醫(yī)師有關(guān)病危病人病情，每例次不合格扣1分。統(tǒng)計(jì)50份病歷的危重病人搶救成功率，每低1%扣1分。（9）擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日3天。（10）包括提供較為詳細(xì)的診斷、主要住院診治過程，治理效果，出院帶藥（每種藥名、劑量、服用方法和天數(shù)），要準(zhǔn)確明了。出院注意事項(xiàng)要明確，隨訪或復(fù)診時(shí)間明確，康復(fù)指導(dǎo)意見明確。33（9）統(tǒng)計(jì)所調(diào)閱擇期手術(shù)患者病歷的平均住院日超過3天每扣1分；超過5天不得分。（10）查出院病歷的出院錄或出院小結(jié)，每缺一項(xiàng)扣1分；不詳細(xì)或不明確每項(xiàng)扣1分。(11) 按照衛(wèi)生部要求，開展單病種監(jiān)控。開展臨床路徑試點(diǎn)工作3(11)抽查相關(guān)監(jiān)控病種的臨床路徑設(shè)制和質(zhì)量分析，監(jiān)控情況，缺1個(gè)病種扣1分，不合要求扣1分。未開展試點(diǎn)工作扣2分。門診醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)20（1）門診布局合理，符合醫(yī)院感染預(yù)防和控制要求。略，見相關(guān)檢查要求 略（2）設(shè)置分診臺(tái)和導(dǎo)診臺(tái)，有專人進(jìn)行分診和導(dǎo)診，并配備輪椅和擔(dān)架。門診首診醫(yī)師應(yīng)初步處置病人，書寫門診記錄，須會(huì)診者再請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，會(huì)診記錄書寫于門診病歷上。3（2）現(xiàn)場(chǎng)查看,未設(shè)置導(dǎo)診扣1分，無分診扣1分無相應(yīng)設(shè)備扣1分。模擬錯(cuò)掛號(hào)?？频牟∪耍榭捶衷\和首診負(fù)責(zé)制落實(shí)情況，不符合要求扣1分。（3）按照每醫(yī)師每半天應(yīng)診20~25位病人的工作量，統(tǒng)計(jì)評(píng)審前一年門診診療人次和應(yīng)診醫(yī)師的比例，保障三次門診確診率≥90%。5 （3）門診應(yīng)診醫(yī)師不符合上述要求扣2分，統(tǒng)計(jì)50份門診病歷，三次應(yīng)診確診90%者每降低1%扣1分。（4）門診病歷書寫符合“六有一簽名”要求，文字書寫認(rèn)真，醫(yī)囑詳細(xì)，通俗易懂，門診病歷合格率≥95%，醫(yī)院檢查門診醫(yī)療質(zhì)量每季度不少于一次，有記錄、有反饋并與獎(jiǎng)懲掛鉤。4（4）統(tǒng)計(jì)上述50份病歷，合格率每下降1%扣1分，醫(yī)院無監(jiān)控檢查記錄或資料不全，不符合要求者扣1分。（5）有門診病人突發(fā)事件預(yù)警制度和處置預(yù)案，每診療單元有病人急救設(shè)備和設(shè)施，如吸氧、吸引器和急救車。4（5）現(xiàn)場(chǎng)檢查門診各診療單元有關(guān)相應(yīng)急救設(shè)施，缺一樣扣1分；；現(xiàn)場(chǎng)考核2名門診醫(yī)師和2名護(hù)士的急救知識(shí)，每人次不合要求扣1分。（6）開展預(yù)約掛號(hào)；開展10種或以上的方便病人就醫(yī)的便民措施，如相關(guān)信息介紹，提供飲用水等；2（6）現(xiàn)場(chǎng)檢查上述情況，未開展網(wǎng)上掛號(hào)和預(yù)約掛號(hào)不得分，便民措施不符合要求,。（7）嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報(bào)告制度。傳染病預(yù)檢分診人員\設(shè)備\流程符合要求,門診日志填寫符合要求；法定傳染病報(bào)告率100%，及時(shí)率100%；④。 2（7）檢查預(yù)檢分診和報(bào)告制度落實(shí)情況,，不合要求扣1分；對(duì)照門診日志和傳染病報(bào)卡，統(tǒng)計(jì)報(bào)告率和及時(shí)率，不合要求扣1分；未設(shè)腸道門診不得分，不合要求扣1分。急診醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)20（1）①至少設(shè)置急診內(nèi)外科接待和觀察室②急診接待和病區(qū)配備有必要的急救設(shè)備，包括呼吸機(jī)，心臟除顫儀，心電監(jiān)護(hù)儀，洗胃機(jī)、人工簡(jiǎn)易呼吸氣囊、氣管切開和氣管插管設(shè)備，微量輸液泵，供氧，負(fù)壓吸引以及應(yīng)急供電等。4（1）①現(xiàn)場(chǎng)查看急診接待和急診病房，按照人員配備標(biāo)準(zhǔn)，核算急診科人員，未設(shè)病房扣2分，病區(qū)未分內(nèi)外科扣1分，人員不固定者扣1分；②缺一件相關(guān)設(shè)備扣1分。（2）①急救藥品配備齊全，定期更新；②急救設(shè)備完好；③工作人員能熟練正確使用設(shè)備；④工作人員掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)。4（2）①藥品不齊或有過期藥品扣1分；②急救設(shè)備不能正常使用每件次扣1分；③現(xiàn)場(chǎng)考核醫(yī)護(hù)人員（門診和病區(qū)）各2人，不會(huì)使用設(shè)備者每人次扣 1分；④現(xiàn)場(chǎng)考核醫(yī)護(hù)人員（門診和病區(qū)）各2人，心肺復(fù)蘇不熟練每人次扣1分。（3）①急診人員資質(zhì)符合要求，副高以下醫(yī)生5年內(nèi)有進(jìn)修學(xué)習(xí)或參加培訓(xùn)的經(jīng)歷；②急診搶救有主治醫(yī)師以上人員主持指導(dǎo)；③急診危重病人搶救成功率80%。④開展救援及急救技能培訓(xùn)。3(3）①檢查急診值班人員的執(zhí)業(yè)資格和培訓(xùn)、進(jìn)修相關(guān)證明，缺一例次扣1分；②檢查急診科歸檔病歷5份（含死亡病例），不合要求，每人次扣1分；③統(tǒng)計(jì)急診科評(píng)審前一年門診登記本和出入院病人登記本，低于要求者每降低1%扣1分。④每年不少于二次，缺一次扣1分。（（4）①急診科病房原則上不得收治普通病人，急診病人應(yīng)占住院總?cè)藬?shù)75%或以上；②急診科醫(yī)師能承擔(dān)多?？萍痹\病人的救治工作；③病人入院后5分鐘內(nèi)開始處置，急救危重患者入院后立即進(jìn)行處置，檢查、交費(fèi)、取藥等排隊(duì)時(shí)間累計(jì)不超過20分鐘；急診檢驗(yàn)、心電圖、影像常規(guī)檢查項(xiàng)目從檢查開始到出具報(bào)告時(shí)間不能超過30分鐘。④制定創(chuàng)傷、急腹癥、急性心肌梗死、心力衰竭和腦卒中的急救流程并落實(shí)到具體工作中。3（4）①統(tǒng)計(jì)評(píng)審前一年出入院病人登記本，統(tǒng)計(jì)急診病人比例，75%者每降低1%；②檢查急診科醫(yī)師專業(yè)組成，不能勝任工作者扣1分；③模擬或跟蹤急診病人就診流程，檢查、掛號(hào)、就診、檢查、交費(fèi)、取藥時(shí)間或入院后開始處置時(shí)間，不合要求者扣1分；④缺一個(gè)病種扣1分，檢查相關(guān)病種的落實(shí)情況，一例次不合格扣1分。（5）①留觀病房應(yīng)有專門醫(yī)護(hù)人員，負(fù)責(zé)觀察病情和診療工作，與一般輸液室分開設(shè)置；②書寫和記錄留觀病歷，解除留觀時(shí)應(yīng)交待有關(guān)診療事項(xiàng)；③留觀病人平均留觀時(shí)間≤48小時(shí)。3（5）①現(xiàn)場(chǎng)檢查留觀病床設(shè)制和工作人員配備情況，不合格者扣1分；②檢查留觀病人的留觀病歷記錄，不符合規(guī)范者每例次扣1分；③檢查留觀病人登記本，統(tǒng)計(jì)評(píng)審前一年平均留觀時(shí)間48小時(shí)者扣1分。（6）急診病人住院病歷符合《病歷書寫規(guī)范》要求，搶救病人及時(shí)記錄搶救過程。3(6)檢查評(píng)審當(dāng)年歸檔病歷10份,發(fā)現(xiàn)一份病歷不合格扣1分。重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（包括CCU、PICU標(biāo)準(zhǔn)一致）20有條件的二級(jí)醫(yī)院設(shè)立重癥醫(yī)學(xué)科，一般設(shè)ICU,PICU，床單元不少于2張。⑴重癥醫(yī)學(xué)科為單獨(dú)病區(qū)或室，設(shè)置規(guī)范、合理，有單設(shè)的感染病床，病房設(shè)置應(yīng)達(dá)醫(yī)院總床位的2—8%，每床位使用面積〉15平米，床間距＞1米。4⑴病房設(shè)置不規(guī)范扣1分；每項(xiàng)不全扣1分；專職醫(yī)師不能滿足需要扣2分。⑵所有床單元配備監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、呼吸機(jī)、氣管插管、吸引設(shè)備、供氧設(shè)備及微量輸液泵，具有應(yīng)急電源和氣源及必備的搶救轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備。可及時(shí)進(jìn)行病房血?dú)夥治?、床旁B超、X線攝片、腎替代治療等。4⑵設(shè)備數(shù)量不符合要求，少一種（件）設(shè)備扣1分。⑶重癥醫(yī)學(xué)科各種制度健全， 醫(yī)師、護(hù)士及技師人員必須經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，熟練掌握重癥監(jiān)護(hù)和治療基本技能（如呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、微量泵的使用）。主任必須具有副高以上職稱，并有專業(yè)學(xué)術(shù)經(jīng)歷。護(hù)士長(zhǎng)須中級(jí)以上職稱并從事重癥監(jiān)護(hù)3年以上。4⑶查看各項(xiàng)制度，缺一項(xiàng)扣1分。詢問醫(yī)護(hù)各一人崗位職責(zé)，不知者扣1分。無培訓(xùn)經(jīng)歷，每人次扣1分；抽查醫(yī)護(hù)各一人操作不會(huì)者扣1分；科主任和護(hù)士長(zhǎng)不符合要求各扣1分。⑷制定有重癥醫(yī)學(xué)科轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)，并能有效實(shí)施。4⑷檢查有無出入標(biāo)準(zhǔn)，無標(biāo)準(zhǔn)者扣1分，查現(xiàn)病歷及轉(zhuǎn)出病人病歷，不符合標(biāo)準(zhǔn)每例扣1分.⑸加強(qiáng)醫(yī)療核心制度和崗位職責(zé)落實(shí)。嚴(yán)格執(zhí)行工作程序，堅(jiān)守崗位，嚴(yán)密觀察病情及時(shí)正確規(guī)范處理（包括病情變化的各種記錄、評(píng)分系統(tǒng)的應(yīng)用）。及時(shí)完成病歷書寫，隨時(shí)記錄危重病人的搶救治療情況，及時(shí)履行告知義務(wù)并簽署知情同意書。4⑸檢查醫(yī)護(hù)各一人對(duì)醫(yī)療核心制度的知曉度，不知者扣1分；查交接班病情記錄和危重病人搶救觀察記錄，無扣1分；不全扣1分；查病歷5份，病歷書寫規(guī)范、診療計(jì)劃合理、適應(yīng)癥掌握正確、病情記錄完整及知情同意書規(guī)范，不符合要求每項(xiàng)每例扣1分。未按評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估病情者每例次扣1分。感染性疾病科管理：10（1）①門診設(shè)置感染性疾病綜合門診，包括傳染病門診、腸道門診、發(fā)熱呼吸道門診等，設(shè)有單獨(dú)掛號(hào)、候診、一般三大常規(guī)檢查和藥房、收款等；②醫(yī)院感染科病房設(shè)置應(yīng)符合衛(wèi)生部規(guī)定和當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門要求，設(shè)置傳染病區(qū)的應(yīng)三區(qū)分界清楚。4（1）現(xiàn)場(chǎng)檢查：①感染病綜合門診設(shè)置不符合要求者扣1分；②未設(shè)置感染病區(qū)者不得分，設(shè)置不規(guī)范，不合要求扣2分。（2）①學(xué)習(xí)、貫徹《傳染病防治法》和相關(guān)法律知識(shí)以及新發(fā)傳染病知識(shí)；②制定《傳染病疫情上報(bào)制度》、《消毒隔離制度》、傳染病診療常規(guī)等；③不同類型傳染病分開收治，醫(yī)護(hù)人員自覺遵守消毒隔離制度。3（2）①相看相關(guān)培訓(xùn)資料，每年不少于2次，缺一次扣1分；②查看相關(guān)制度建立情況，缺一項(xiàng)扣1分；③現(xiàn)場(chǎng)查看傳染病收治情況和醫(yī)護(hù)人員消毒隔離制度落實(shí)情況，不合要求者酌情扣1分。（3）①有專門部門和人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作；②有網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)；③法定傳染病報(bào)告率100%，及時(shí)率100%。3(3)①現(xiàn)場(chǎng)查看網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)和專門部門、專門工作人員工作情況，不合要求不得分；②統(tǒng)計(jì)和抽查有關(guān)科室出入院登記本中傳染病疫情上報(bào)情況，不合要求者每降低1%扣1分；③檢查當(dāng)?shù)谻DC對(duì)該醫(yī)院前1年傳染病管理檢查結(jié)果通報(bào)，不合要求扣1分。臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)30（1）實(shí)驗(yàn)室面積179。600m2，布局合理，集中設(shè)置，清潔區(qū)、緩沖區(qū)和污染區(qū)分界明確；PCR實(shí)驗(yàn)室必須通過驗(yàn)收后才能開展有關(guān)檢驗(yàn)工作。（2）從事檢驗(yàn)工作人員有相應(yīng)的學(xué)歷和專業(yè)任職資格，二級(jí)醫(yī)院須有在職副高及以上職稱人員179。1人,科主任和副主任中至少有1名副高或以上職稱人員。大型生化分析儀（179。800項(xiàng)/小時(shí)）及PCR操作人員需持證上崗。（3）應(yīng)有以下基本制度：各級(jí)人員崗位職責(zé)及工作制度；急診值班制度；標(biāo)本管理制度；檢驗(yàn)質(zhì)量保證制度；儀器管理制度；試劑管理制度；差錯(cuò)事故及醫(yī)療糾紛登記制度；檢驗(yàn)報(bào)告單簽發(fā)制度；危急值報(bào)告制度；生物安全制度；信息管理制度；教育培訓(xùn)制度等。（4）檢驗(yàn)科至少有以下儀器：血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀、血?dú)夥治鰞x、全自動(dòng)生化分析儀、尿沉渣分析儀、微生物鑒定和藥敏分析儀、自動(dòng)凝血分析儀、酶標(biāo)儀等。（5）為臨床提供及時(shí)、準(zhǔn)確的檢驗(yàn)服務(wù)，微生物室須定期通報(bào)病原微生物分布及耐藥情況。6（1）面積不達(dá)標(biāo)，布局和流程不合理； PCR實(shí)驗(yàn)室未通過驗(yàn)收開展有關(guān)檢驗(yàn)工作，扣1分。（2）對(duì)照檢驗(yàn)科排班表，抽查人員學(xué)歷