【正文】 次扣1分。⑶須經(jīng)倫理委員會討論的診療行為應(yīng)由倫理委員會投票通過。⑴醫(yī)院有文件形式公布的相應(yīng)質(zhì)量管理委員會名單，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會主任委員是院長或業(yè)務(wù)院長。16⑴查醫(yī)療質(zhì)量督查原始記錄和分析、反饋記錄，資料不全缺1次扣6分，無改進(jìn)措施扣3分,未與獎懲掛鉤扣3分。⑴每季度不少于一次全面醫(yī)療質(zhì)量督查，有記錄、分析、反饋、改進(jìn)措施與獎懲掛鉤。⑶檢查科室質(zhì)控小組名單和活動記錄，每季度不少于一次質(zhì)量檢查記錄，無名單者不得分，活動不經(jīng)?？?分。抽查2—3名院長、副院長，對分管工作基本情況不熟悉的不得分。⑷院領(lǐng)導(dǎo)班子定期專題研究醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全工作。⑵有醫(yī)務(wù)科（處）、質(zhì)控辦、護(hù)理部等質(zhì)量管理部門，配備相應(yīng)工作人員，職責(zé)分工明確。評審內(nèi)容分值操作方法檢查情況二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)737（一）醫(yī)療質(zhì)量管理組織70⑴院長和科主任分別為醫(yī)院和科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人。未建立職代會制度扣1分，醫(yī)院重大事項未提交職代會討論和職工民主管理的扣1分.公開內(nèi)容不符合文件規(guī)定要求的有一項扣1分。、快捷、有效的原則。，重大事項應(yīng)提交職代會討論通過。4．建立健全全院應(yīng)急調(diào)配醫(yī)用設(shè)備的機(jī)制，急救生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備保持良好的待用狀態(tài)。3．購置大型設(shè)備有可行性論證報告。（八）、醫(yī)療儀器設(shè)備管理10 1．建立醫(yī)療儀器設(shè)備管理保障部門、健全相關(guān)制度、規(guī)范及部門崗位職責(zé)，積極主動開展各項優(yōu)質(zhì)服務(wù)措施，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。6．未接受培訓(xùn)無證上崗的不得分。4．處置設(shè)備和設(shè)施達(dá)不到條例要求不得分，無制度、專兼職人員并規(guī)范管理的各扣1分。3．查閱提供的餐飲設(shè)施、營養(yǎng)配餐和治療飲食不符合要求的各扣1分。32153211．；無制度、崗位職責(zé)及操作規(guī)范各扣1分；無值班扣1分，無巡查記錄扣1分。、鍋爐工、電梯維修服務(wù)人員等應(yīng)持證上崗，其他人員上崗前應(yīng)經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)并有上崗操作證。，有相關(guān)制度、應(yīng)急預(yù)案和崗位職責(zé)，人員配置、設(shè)備、設(shè)施滿足要求。3. 有符合要求的病人、員工餐飲服務(wù)設(shè)施，為患者提供營養(yǎng)膳食指導(dǎo)，提供營養(yǎng)配餐和治療飲食。設(shè)立后勤值班，開展后勤服務(wù)巡查等措施，滿足醫(yī)療服務(wù)需要。9．未建立財務(wù)會計管理信息系統(tǒng)的扣1分。投訴不能及時接待處理的扣1分；處理后仍不整改的扣1分。7．未執(zhí)行價格公示制度的不得分；在醫(yī)院顯著位置未設(shè)置觸摸屏或滾動屏、公示欄的或設(shè)置不能正常運行的不得分。5．無物價管理制度的扣1分；查出院或在院病人清單1020份，收費管理混亂的不得分；有自立項目、比照項目收費、分解項目收費、重復(fù)收費或多收費現(xiàn)象的各扣 1 分。無每年資產(chǎn)盤點記錄扣1分 。未實行責(zé)任追究扣1分。無專職或兼職審計人員的扣1分；不按規(guī)定開展內(nèi)部審計的扣1分。檢查醫(yī)院預(yù)算編制依據(jù)，執(zhí)行效果，醫(yī)院的二級預(yù)算落實情況、執(zhí)行情況的分析與評估。在崗財務(wù)會計人員要有會計從業(yè)資格證書。8．現(xiàn)場查看門診病人掛號、繳費、取藥結(jié)算時間10分鐘以內(nèi)。住院病人實行費用日清制，出院時提供費用總清單分類具體。6．嚴(yán)格執(zhí)行國家藥品網(wǎng)上集中招標(biāo)采購政策，集中招標(biāo)采購金額占總采購金額比例高于80%。4. 檢查獎金分配方案和有關(guān)單項提成的規(guī)定，無科室承包，醫(yī)務(wù)人員收入分配不與醫(yī)療服務(wù)收入直接掛鉤。，有明確的院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)計財處工作，建立責(zé)任追究制度。有帳外帳、“小金庫”等違紀(jì)行為的具體監(jiān)控措施。醫(yī)院只設(shè)置一個財務(wù)管理部門，一切財務(wù)收支及核算工作須納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理。6．。232211． 無領(lǐng)導(dǎo)小組、專門管理職能部門各扣1分，2．信息系統(tǒng)落后，不能滿足臨床,門急診和經(jīng)濟(jì)等基本管理工作需要的不得分。4．具有長期運行的技術(shù)保障體系或措施，技術(shù)人員具有計算機(jī)技術(shù)相關(guān)專業(yè)學(xué)歷或國家權(quán)威部門認(rèn)可的技術(shù)證書等。2．按照《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》，信息系統(tǒng)應(yīng)覆蓋臨床診療、藥品管理、經(jīng)濟(jì)管理、綜合管理與統(tǒng)計分析、外部接口等部分，以滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要。，不能滿足基本要求的扣1分，查醫(yī)院突發(fā)事件的處理記錄，未及時妥善處理的扣2分。5321. 無預(yù)案扣2分；未開展培訓(xùn)扣1分，隨機(jī)抽查相關(guān)部門工作人員掌握應(yīng)急預(yù)案的主要內(nèi)容，1人不能基本準(zhǔn)確（準(zhǔn)確率60%）回答扣1分，查原始記錄，未開展應(yīng)急演練扣2分。，組建應(yīng)急救援隊伍，接受衛(wèi)生行政部門的調(diào)遣；100%完成政府指令性任務(wù)。；4. 無相應(yīng)的方案和機(jī)制扣1分，查學(xué)科負(fù)責(zé)人的條件，1科不達(dá)標(biāo)扣1分；5．未按崗位、工作量、服務(wù)質(zhì)量和工作績效進(jìn)行獎金分配的扣1分，有與收入直接掛鉤的不得分。 54443，專業(yè)技術(shù)人才不能保證臨床工作需要每科扣1分；人員缺編每大于10%扣1分，大于20%扣2分；學(xué)歷、資格和職稱與其專業(yè)技術(shù)崗位要求不符1人扣1分。 4. 建立重點學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)方案，完善學(xué)科帶頭人選拔機(jī)制，一級學(xué)科和二級學(xué)科學(xué)科負(fù)責(zé)人應(yīng)具有副主任醫(yī)師以上職稱。2． 建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員準(zhǔn)入、考核、評價體系，落實醫(yī)師、護(hù)士定期考核辦法，建立專業(yè)技術(shù)檔案。（三）人力資源管理201． 有人才引進(jìn)、使用、培養(yǎng)等管理制度，人力資源配置應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行》要求和臨床需要。（2）查原始記錄，無培訓(xùn)經(jīng)歷每人扣1分；書面抽考院、科領(lǐng)導(dǎo)衛(wèi)生法律法規(guī)、管理知識和相關(guān)衛(wèi)生政策，1人不合格扣1分。無分工文件及任務(wù)分解扣1分，調(diào)查及評議院領(lǐng)導(dǎo)，一位領(lǐng)導(dǎo)不把主要精力用于醫(yī)院管理上扣1分。333 33；；抽查職能科室10名工作人員。（2）院、科領(lǐng)導(dǎo)至少每兩年接受一次管理專業(yè)知識培訓(xùn)，掌握相關(guān)的管理知識和法律、法規(guī)及衛(wèi)生政策。院領(lǐng)導(dǎo)分工明確、任務(wù)具體，主要精力用于醫(yī)院管理工作。2．建立健全工作制度和崗位職責(zé)，并能及時修訂完善；職工熟悉并能嚴(yán)格執(zhí)行本崗位職責(zé)及相關(guān)規(guī)章制度。查看省市級衛(wèi)生行政部門廣告監(jiān)測記錄（一年內(nèi)）和當(dāng)?shù)亟趫蠹堧娨暎l(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的，扣15分。發(fā)現(xiàn)有專業(yè)技術(shù)人員無相應(yīng)崗位任職資格、未經(jīng)注冊或超范圍執(zhí)業(yè)以及違規(guī)獨立執(zhí)業(yè)的扣15分。1個科室命名不規(guī)范扣1分。（2）查新進(jìn)人員名單和培訓(xùn)計劃等資料，未開展培訓(xùn)的不得分；培訓(xùn)覆蓋面低于95%的扣 1分。無虛假、違法醫(yī)療廣告。所有專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)具備法定上崗資格。按照核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范。安徽省二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2010版評審內(nèi)容分值操作方法檢查情況一、醫(yī)院管理120（一）依法執(zhí)業(yè)15每年應(yīng)至少開展一次全員醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章的培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)人員掌握其工作職責(zé)，在醫(yī)療活動中遵循相關(guān)的法律、法規(guī)、核心制度和診療護(hù)理常規(guī)。 無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。按規(guī)定申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗。442 2 21（1）查培訓(xùn)計劃、受訓(xùn)名單、實施等原始資料，醫(yī)院未開展培訓(xùn)或培訓(xùn)覆蓋面低于80%不得分；按培訓(xùn)人員名單和培訓(xùn)內(nèi)容隨機(jī)抽查10人，2人以上不及格的扣1分。超診療科目執(zhí)業(yè)的，扣15分。有非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動扣15分。不按規(guī)定申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗不得申報。（二）組織機(jī)構(gòu)和管理151．管理機(jī)構(gòu)設(shè)置合理，符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》要求，各部門職責(zé)明確，相互協(xié)調(diào)。 3．建立有各項會議制度，“三重一大”事項經(jīng)集體討論并按規(guī)定程序報批。4. （1）各職能部門之間建立良好協(xié)調(diào)機(jī)制，有落實任務(wù)分解、檢查、改進(jìn)的記錄，貫徹上級和醫(yī)院部署應(yīng)及時到位?！?年發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃，并有效組織實施。；調(diào)閱5項涉及“三重一大”（ 重大問題決策、重要干部任免、重大項目投資決策、大額資金使用）事項，未經(jīng)集體討論并按程序報批的一項扣1分。4.（1）查閱收、發(fā)文登記等資料，對上級部署貫徹落實不及時、不到位的扣 1 分。、長期發(fā)展規(guī)劃扣1分，院、科（處）發(fā)現(xiàn)1處無年度工作計劃和總結(jié)的扣1分。 衛(wèi)技人員數(shù)與床位數(shù)比達(dá)到規(guī)定要求；藥、檢、放等專業(yè)技術(shù)人員具有相應(yīng)學(xué)歷和職稱。3．建立并落實新職工崗前培訓(xùn)制度；規(guī)范住院醫(yī)師培訓(xùn)；制定衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)和繼續(xù)教育制度。 5． 獎金分配實行按崗位、工作量、服務(wù)質(zhì)量和工作績效取酬的分配機(jī)制。，無準(zhǔn)入、考核、評價體系扣1分，未開展醫(yī)師、護(hù)士考核各扣1分；未建立專業(yè)技術(shù)檔案的扣1分 。（四）應(yīng)急管理10，工作人員熟悉應(yīng)急知識和相關(guān)工作程序，每年組織至少1次應(yīng)急演練。、妥善處理醫(yī)院突發(fā)事件，如醫(yī)院內(nèi)突發(fā)火災(zāi)、停電、停水、停氣、樓房（或病房）倒塌、臺風(fēng)等自然災(zāi)害影響醫(yī)院正常運行的事件。2．查應(yīng)急救援醫(yī)療隊的組建和衛(wèi)生行政部門的調(diào)遣資料，未組建應(yīng)急救援隊伍或不接受衛(wèi)生行政部門調(diào)遣的扣3分；查完成指令性任務(wù)有關(guān)資料，1項未完成扣1分。(五) 信息系統(tǒng)管理10 1．有信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組及管理職能部門，健全規(guī)章制度及操作規(guī)程；制定信息化建設(shè)年度預(yù)算。3．能實時提供各級衛(wèi)生行政管理部門和其它政府部門需要的法定統(tǒng)計信息。5．嚴(yán)格執(zhí)行國家和醫(yī)院的保密制度，保護(hù)患者的隱私，信息發(fā)布與利用規(guī)范有效。4．不符合要求的扣2分 ；5．無保障措施扣1分，隨機(jī)抽查操作人員，無培訓(xùn)、無上崗證每人扣1分。(六) 財務(wù)與價格管理281．按照有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)定，建立相應(yīng)的醫(yī)院財務(wù)管理制度并落實到位。按規(guī)定開設(shè)和使用銀行賬戶，只開設(shè)一個基本賬戶。配有專職或兼職的審計人員，制定相應(yīng)的審計管理制度，按規(guī)定開展內(nèi)部審計。3．實行成本核算，有專門機(jī)構(gòu)或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)醫(yī)院國有資產(chǎn)安全，建立國有資產(chǎn)管理制度。 5．嚴(yán)格按照收費標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行收費，無自立項目、分解項目、比照項目、重復(fù)收費及多收費現(xiàn)象。嚴(yán)格執(zhí)行國家基本藥物等制度.7．實行醫(yī)療服務(wù)價格公示制度，顯著位置應(yīng)設(shè)置觸摸屏或滾動屏、公示欄等并正常運行。到物價管理部門查詢患者對費用價格投訴接待、處理結(jié)果及整改情況，并進(jìn)行電話回訪抽查。9．建立醫(yī)院財務(wù)會計管理信息系統(tǒng)。按照《預(yù)算法》建立科學(xué)合理的財務(wù)收支預(yù)算管理制度。633333322 1．缺一項制度的扣1分；隨機(jī)抽檢20份會計憑證，查看相關(guān)制度落實情況，落實不到位的扣1分；財務(wù)收支及核算工作未納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理的扣3分；檢查醫(yī)院銀行開戶許可證，未按規(guī)定開設(shè)和使用銀行賬戶的扣2分；無帳外帳、“小金庫”等違紀(jì)行為的具體監(jiān)控措施的扣2分；發(fā)現(xiàn)有賬外賬及“小金庫”的扣5分。2．無相關(guān)規(guī)定的扣1分；查閱有關(guān)憑證，未履行審批手續(xù)者每例次扣1分。3．無成本核算方案扣1分；抽查相關(guān)憑證查看執(zhí)行情況，未按規(guī)定程序處置醫(yī)院國有資產(chǎn)的扣1分。4． 查閱評審周期內(nèi)獎金發(fā)放清單，發(fā)現(xiàn)提成與醫(yī)療服務(wù)收入直接掛鉤的不得分。6．藥品集中招標(biāo)采購量占總采購量≦80%的扣2分；藥品及高值耗材的加成率不按規(guī)定執(zhí)行的不得分。未實行住院病人費用日清制的扣1分；出院不能提供費用明細(xì)清單扣2分；清單項目分類不具體的扣1分。8．結(jié)算時間〉10分鐘扣2分。財務(wù)會計人員無從業(yè)資格的每例次扣1分。(七) 后勤保障管理171．后勤管理組織齊全，有明確的規(guī)章制度、崗位職責(zé)及操作規(guī)范。2. 水、電、氣、冷、暖、氧、電梯等設(shè)備、設(shè)施安全運轉(zhuǎn)，無漏電、漏氣、漏水等現(xiàn)象，醫(yī)院雙回路供電，建有切實可行的突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。4. 醫(yī)療廢物和污水管理符合《醫(yī)療廢物管理條例》；制定有關(guān)規(guī)章制度、操作規(guī)范，設(shè)置有監(jiān)控部門或者專（兼）職人員，負(fù)責(zé)處置、記錄、監(jiān)督、檢查工作。醫(yī)院消防設(shè)備齊全、有效，消防通道無阻礙，職工熟練掌握簡易滅火器的使用。7．健全后勤物品招標(biāo)采購、驗收、登記、發(fā)放、保養(yǎng)、報修、報廢與使用情況反饋制度和檔案，保障后勤物品處于完好使用狀態(tài)。查閱維修資料無整改的扣1分；2．抽查各設(shè)備、設(shè)施運轉(zhuǎn)、操作、維護(hù)記錄以及現(xiàn)場管理情況，有一項不滿足要求扣1分；發(fā)現(xiàn)漏電、漏氣、漏水等有一處扣1分；無可操作性的應(yīng)急預(yù)案扣1分，非雙路供電扣1分。發(fā)生飲食衛(wèi)生安全事件不得分。5．無制度、應(yīng)急預(yù)案和崗位職責(zé)各扣1分；人員配置、安全設(shè)備、設(shè)施不能滿足要求各扣1分；現(xiàn)場考核職工滅火器使用情況，不合要求扣1分。7．無相應(yīng)管理制度不得分。2．建立建全設(shè)備、設(shè)施及衛(wèi)材招標(biāo)采購、驗收、登記、發(fā)放、保養(yǎng)、報修、報廢等制度和檔案。屬于《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》規(guī)定的甲、乙類品目的大型醫(yī)用設(shè)備，按照規(guī)定申請配置許可，二級醫(yī)院50萬元以上設(shè)備運行情況的分析報告主要包括設(shè)備使用率、陽性率、財務(wù)分析、合理使用情況分析、改進(jìn)