【正文】 意見(jiàn)和措施等。32231．未成立管理保障部門的扣1分；無(wú)制度和職責(zé)各扣1分；現(xiàn)場(chǎng)實(shí)地考察并隨機(jī)詢問(wèn)醫(yī)護(hù)人員，有1處影響醫(yī)療工作開(kāi)展的扣1分；，一項(xiàng)不符合要求扣1分；、乙類大型醫(yī)院設(shè)備，無(wú)論證和配置許可相關(guān)資料缺一項(xiàng)扣1分；隨機(jī)抽查4臺(tái)設(shè)備的分析報(bào)告資料，一臺(tái)不符合要求扣1分；4．現(xiàn)場(chǎng)模擬演練，應(yīng)急調(diào)配機(jī)制未能落實(shí)到位扣2分；隨機(jī)抽查相關(guān)儀器設(shè)備2臺(tái)，未能保持良好待用狀態(tài)的，一臺(tái)扣1分；(九) 院務(wù)公開(kāi)管理5 ，制定院務(wù)公開(kāi)具體的制度、內(nèi)容、方式和責(zé)任部門，并按要求組織實(shí)施。，除涉及國(guó)家秘密、公共安全，依法受到保護(hù)的商業(yè)秘密和個(gè)人隱私以外的院務(wù)內(nèi)容，原則上應(yīng)向社會(huì)公開(kāi)或向院內(nèi)公開(kāi)。1121查閱資料有一項(xiàng)不落實(shí)扣1分。未設(shè)置院務(wù)公開(kāi)欄或其他公示載體的扣1分。院長(zhǎng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的管理有思路、有計(jì)劃、有實(shí)施。⑶科室成立質(zhì)控小組，正常開(kāi)展工作，加強(qiáng)科室質(zhì)量管理，科主任作為質(zhì)控小組組長(zhǎng)。8⑴查相關(guān)文件規(guī)定或崗位職責(zé)，無(wú)此項(xiàng)規(guī)定不得分。⑵檢查相應(yīng)部門設(shè)置和職責(zé)分工、人員配備情況，不符合要求扣2分。⑷查相關(guān)會(huì)議記錄，按每年≧4次，缺一次扣2分。⑵醫(yī)療質(zhì)量督查方案中含有門診、院感、醫(yī)技等內(nèi)容，檢查時(shí)有上述部門參與。⑵無(wú)上述聯(lián)動(dòng)機(jī)制不得分，內(nèi)容不合要求一處扣3分。⑵各委員會(huì)建立健全工作制度，每季度至少開(kāi)展一次活動(dòng)。6⑴檢查相應(yīng)文件，缺一個(gè)委員會(huì)扣1分，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)主任委員非院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)院長(zhǎng)擔(dān)任者扣 1分。⑶須經(jīng)倫理委員會(huì)討論的診療行為未經(jīng)討論通過(guò)者，發(fā)現(xiàn)一例次扣2分。⑵2個(gè)專科合并為一個(gè)病區(qū)時(shí)，應(yīng)有各自獨(dú)立的管理、獨(dú)立的查房和獨(dú)立的醫(yī)生值班。按照要求應(yīng)開(kāi)設(shè)病床而未設(shè)或病床數(shù)不足或未安排獨(dú)立管理系統(tǒng)者按缺科扣分，無(wú)ICU和PICU（NICU）扣5分。60、持續(xù)改進(jìn)方案。3.(1)制定全院診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范。(3)有根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核制度及計(jì)劃，并組織實(shí)施。⑴醫(yī)務(wù)管理人員和醫(yī)護(hù)人員掌握核心制度主要內(nèi)容。⑶三級(jí)醫(yī)師查房制度：住院醫(yī)師每天查房≥2次，主治醫(yī)師每天1次，副高以上醫(yī)師每周≥2次，科主任全面查房每周≥1次。3．（1）檢查《診療常規(guī)》，缺1科扣3分，不合要求扣1分。（3）查醫(yī)院培訓(xùn)記錄，無(wú)計(jì)劃扣1分，隨機(jī)抽取20名醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試三基知識(shí)，80分為合格，1人不合格扣2分⑴檢查醫(yī)務(wù)管理人員2人及2個(gè)病區(qū)（內(nèi)外各1個(gè)）醫(yī)護(hù)各2人。追蹤5份轉(zhuǎn)診病歷。⑶隨機(jī)抽查住院2周以上患者病歷5份，檢查有無(wú)三級(jí)查房記錄，不符合要求者每份病歷扣1分。討論結(jié)果應(yīng)記錄于病歷和專用記錄本上。請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診辦理正常手續(xù)，醫(yī)師外出會(huì)診嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會(huì)診暫行管理規(guī)定》。⑺手術(shù)分級(jí)管理制度、術(shù)前病例討論制度、重大、特殊手術(shù)上報(bào)審批制度、新手術(shù)準(zhǔn)入制度。討論結(jié)果記錄于病歷中和專用記錄本上。⑽查對(duì)制度：醫(yī)師在書(shū)寫醫(yī)囑和進(jìn)行診療操作時(shí)應(yīng)注意查對(duì)與復(fù)核，包括病人姓名、床號(hào)、性別、醫(yī)囑內(nèi)容或所進(jìn)行診療操作的程序、藥品名稱、醫(yī)師簽名等，建立腕帶識(shí)別系統(tǒng)。22 ⑷抽查2個(gè)?？聘?份病歷，與疑難病例討論記錄本對(duì)比檢查，不符合上述標(biāo)準(zhǔn)每例次扣1分。每1例會(huì)診不合要求者扣1分，模擬檢查會(huì)診1人次超過(guò)10分鐘扣1分，外出會(huì)診未辦手續(xù)者每例次扣1分。⑻抽查2個(gè)?？?，從出院病人登記本或死亡病人登記本中隨機(jī)抽查死亡病例各3份病歷，時(shí)限內(nèi)缺討論記錄者每例次扣2分，討論內(nèi)容不合要求每例次扣1分。危重病人白班和夜班未交班扣1分，值班醫(yī)師無(wú)簽名扣1分。醫(yī)師簽字不允許蓋章替代（前后筆跡差異）。⑴醫(yī)院有重點(diǎn)環(huán)節(jié)質(zhì)量管理制度和實(shí)施措施。⑶急診及病房急會(huì)診需住院總及副主任以上醫(yī)師擔(dān)任。6⑴無(wú)相應(yīng)制度或未落實(shí)不得分。查醫(yī)務(wù)處登記本，發(fā)現(xiàn)1例隱瞞、漏報(bào)醫(yī)療不良事件扣1分。會(huì)診人員不符合要求每人次扣1分。（三）醫(yī)療技術(shù)管理30⑴醫(yī)院對(duì)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及臨床應(yīng)用管理制度健全。⑶能開(kāi)展24小時(shí)連續(xù)服務(wù)，急診科（內(nèi)、外）、婦產(chǎn)科、兒科、放射科、檢驗(yàn)科、超聲診斷、CT、心電圖等能安排急診檢查；7（1）無(wú)制度扣7分，制度不全扣24分（2）未實(shí)行分類管理扣3分，科目不全或不規(guī)范扣13分（3）檢查上述科室夜班服務(wù)情況，缺1科室者扣2分。6查醫(yī)師排班表和病案、處方，核對(duì)相關(guān)人員的執(zhí)業(yè)資格和注冊(cè)情況，一人次不合格扣4分。（2）新技術(shù)、新項(xiàng)目的開(kāi)展必須經(jīng)科學(xué)技術(shù)委員會(huì)討論通過(guò)并按規(guī)定經(jīng)批準(zhǔn)后實(shí)施，由醫(yī)務(wù)處進(jìn)行全程管理，管理內(nèi)容包括：項(xiàng)目開(kāi)展例數(shù)、質(zhì)量、費(fèi)用、涉及醫(yī)學(xué)倫理的經(jīng)倫理委員會(huì)討論。（2）檢查三新項(xiàng)目的準(zhǔn)入資格和全程管理文字材料，無(wú)準(zhǔn)入資格每項(xiàng)扣2分，無(wú)全程管理記錄者每例次扣1分。科研中標(biāo)項(xiàng)目包括如下管理資料：（1） 相關(guān)批文（2） 涉及倫理者經(jīng)倫理委員會(huì)討論（3） 經(jīng)費(fèi)管理（4） 階段成果或階段總結(jié)（5） 知情同意，保護(hù)患者安全。經(jīng)衛(wèi)生部通報(bào)已廢止或淘汰的技術(shù)不得在臨床繼續(xù)應(yīng)用。（四）主要專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)402非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。5（1）調(diào)閱內(nèi)科系統(tǒng)歸檔病案10份，其中死亡病例4 份，根據(jù)要求檢查相關(guān)內(nèi)容，不合要求者每例次扣 1分。合理性：藥物使用有適應(yīng)征、無(wú)禁忌癥、給藥方法、途徑、劑量正確；治愈好轉(zhuǎn)率〉90%。全面：并發(fā)癥和次要診斷的治療經(jīng)濟(jì)：藥物使用符合經(jīng)濟(jì)學(xué)規(guī)則12（2）統(tǒng)計(jì)25份病案（含上述10份病案），統(tǒng)計(jì)三日確診率、出入院診斷符合率，有無(wú)遺漏次要診斷、診斷術(shù)語(yǔ)的運(yùn)用，發(fā)現(xiàn)一處扣1分。檢查評(píng)審周期內(nèi)醫(yī)院信息報(bào)表，治愈好轉(zhuǎn)率每降低1%扣1分。5檢查上述病歷，三級(jí)醫(yī)師查房制度不落實(shí)每例次扣1 分。略（見(jiàn)藥事質(zhì)量管理檢查）略（5）有危重病人搶救、登記、報(bào)告制度；病危病人通知書(shū)及時(shí)送達(dá)醫(yī)務(wù)科、書(shū)面通知病人并粘貼于病歷中；急救設(shè)備完好率100%；危重病人搶救成功率80%以上；危重病人搶救情況及時(shí)在病程錄中記錄；值班和管床醫(yī)師熟悉病危病人病情?，F(xiàn)場(chǎng)檢查急救設(shè)備完好情況，每件不合格扣1分現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)2名醫(yī)師有關(guān)病危病人病情，每例次不合格扣1分。（6）所有有創(chuàng)診療操作須征得病人同意和詳細(xì)的操作記錄，并且有適應(yīng)征，無(wú)禁忌征。（7）按照衛(wèi)生部要求，開(kāi)展單病種監(jiān)控。4（7）抽查相關(guān)監(jiān)控病種的臨床路徑設(shè)制和質(zhì)量分析，監(jiān)控情況，缺1個(gè)病種扣1分，未開(kāi)展試點(diǎn)工作扣2分。4（8）查出院病歷的出院錄或出院小結(jié)，每缺一項(xiàng)扣1分；不詳細(xì)或不明確每項(xiàng)扣1分。手術(shù)病人要及時(shí)進(jìn)行手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。無(wú)評(píng)估記錄不得分。手術(shù)者符合分級(jí)管理管理要求，重大疑難、高危、特殊、致殘及新開(kāi)展的由科室討論后報(bào)醫(yī)務(wù)處（科）審批。8(2) ①抽2個(gè)科室查2位不同級(jí)別的醫(yī)師。1人不知扣1分。③二類以上手術(shù)及重大、特殊、新手術(shù)要有符合規(guī)定的各種記錄。④術(shù)前討論執(zhí)行不符合要求扣3分，記錄不符合要求發(fā)現(xiàn)一處扣1分。術(shù)式、麻醉及輸血具有適應(yīng)性。術(shù)前討論全面。術(shù)前預(yù)防性用藥合理規(guī)范。術(shù)中根據(jù)病情需改變手術(shù)方案，及時(shí)取得家屬或受委托人同意。③術(shù)后醫(yī)囑下達(dá)及時(shí)、規(guī)范，病情觀察及時(shí)、嚴(yán)密、認(rèn)真記錄，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并規(guī)范合理的處理。清潔傷口愈合率≥97%。12查2份住院手術(shù)病歷和2份出院病歷。③術(shù)后醫(yī)囑下達(dá)不及時(shí)扣1分；用藥不合理扣1分；術(shù)后觀察病情不及時(shí)、記錄不全扣1分；并發(fā)癥未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理扣1分；處理不規(guī)范扣1分。簽訂麻醉知情同意書(shū)（患者或受委托人或監(jiān)護(hù)人），麻醉過(guò)程操作規(guī)范。②建立麻醉操作主治醫(yī)師負(fù)責(zé)制，麻醉實(shí)施過(guò)程實(shí)行全程觀測(cè)。制定基本工作標(biāo)準(zhǔn)與工作程序。⑤及時(shí)分析術(shù)后24小時(shí)內(nèi)死亡病人與麻醉是否相關(guān)。（5）診斷要求及時(shí)、準(zhǔn)確、全面規(guī)范及時(shí)性：住院病人三日確診率90%準(zhǔn)確率：入出院診斷符合率95%全面性：無(wú)遺漏次要診斷規(guī)范；診斷術(shù)語(yǔ)正確治療合理、及時(shí)、全面、經(jīng)濟(jì)合理性：藥物使用有適應(yīng)征、無(wú)禁忌癥、給藥方法、途徑、劑量正確；治愈好轉(zhuǎn)率〉90%。全面：并發(fā)癥和次要診斷的治療經(jīng)濟(jì)：藥物使用符合經(jīng)濟(jì)學(xué)規(guī)則10（5）統(tǒng)計(jì)25份病案（含上述10份病案），統(tǒng)計(jì)三日確診率、出入院診斷符合率，有無(wú)遺漏次要診斷、診斷術(shù)語(yǔ)正確，；查看治療藥物的應(yīng)用合理性，；檢查評(píng)審周期內(nèi)醫(yī)院信息報(bào)表，治愈好轉(zhuǎn)率每降低1%扣1分。3（6）檢查上述病歷，有無(wú)及時(shí)規(guī)范的三級(jí)醫(yī)師查房記錄，有無(wú)主治醫(yī)師以上人員參與危重病例的搶救，不合要求每例次扣1分。略，見(jiàn)藥事質(zhì)量管理檢查（7）略（8）有危重病人搶救、登記、報(bào)告制度；病危病人通知書(shū)及時(shí)送達(dá)醫(yī)務(wù)科，書(shū)面通知病人并粘貼于病歷中；急救設(shè)備完好率100%；危重病人搶救成功率80%以上；危重病人搶救情況及時(shí)在病程錄中記錄；值班和管床醫(yī)師熟悉病危病人病情?，F(xiàn)場(chǎng)檢查急救設(shè)備完好情況，每件不合格扣1分現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)2名醫(yī)師有關(guān)病危病人病情，每例次不合格扣1分。（9）擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日3天。出院注意事項(xiàng)要明確，隨訪或復(fù)診時(shí)間明確，康復(fù)指導(dǎo)意見(jiàn)明確。（10）查出院病歷的出院錄或出院小結(jié)，每缺一項(xiàng)扣1分；不詳細(xì)或不明確每項(xiàng)扣1分。開(kāi)展臨床路徑試點(diǎn)工作3(11)抽查相關(guān)監(jiān)控病種的臨床路徑設(shè)制和質(zhì)量分析，監(jiān)控情況，缺1個(gè)病種扣1分，不合要求扣1分。門診醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)20（1）門診布局合理，符合醫(yī)院感染預(yù)防和控制要求。門診首診醫(yī)師應(yīng)初步處置病人，書(shū)寫門診記錄，須會(huì)診者再請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，會(huì)診記錄書(shū)寫于門診病歷上。模擬錯(cuò)掛號(hào)?？频牟∪?，查看分診和首診負(fù)責(zé)制落實(shí)情況，不符合要求扣1分。5 （3）門診應(yīng)診醫(yī)師不符合上述要求扣2分，統(tǒng)計(jì)50份門診病歷，三次應(yīng)診確診90%者每降低1%扣1分。4（4）統(tǒng)計(jì)上述50份病歷，合格率每下降1%扣1分，醫(yī)院無(wú)監(jiān)控檢查記錄或資料不全，不符合要求者扣1分。4（5）現(xiàn)場(chǎng)檢查門診各診療單元有關(guān)相應(yīng)急救設(shè)施，缺一樣扣1分；；現(xiàn)場(chǎng)考核2名門診醫(yī)師和2名護(hù)士的急救知識(shí)，每人次不合要求扣1分。（7）嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報(bào)告制度。 2（7）檢查預(yù)檢分診和報(bào)告制度落實(shí)情況,，不合要求扣1分；對(duì)照門診日志和傳染病報(bào)卡，統(tǒng)計(jì)報(bào)告率和及時(shí)率，不合要求扣1分；未設(shè)腸道門診不得分，不合要求扣1分。4（1）①現(xiàn)場(chǎng)查看急診接待和急診病房，按照人員配備標(biāo)準(zhǔn)，核算急診科人員，未設(shè)病房扣2分，病區(qū)未分內(nèi)外科扣1分，人員不固定者扣1分；②缺一件相關(guān)設(shè)備扣1分。4（2）①藥品不齊或有過(guò)期藥品扣1分；②急救設(shè)備不能正常使用每件次扣1分；③現(xiàn)場(chǎng)考核醫(yī)護(hù)人員（門診和病區(qū)）各2人，不會(huì)使用設(shè)備者每人次扣 1分；④現(xiàn)場(chǎng)考核醫(yī)護(hù)人員（門診和病區(qū)）各2人，心肺復(fù)蘇不熟練每人次扣1分。④開(kāi)展救援及急救技能培訓(xùn)。④每年不少于二次，缺一次扣1分。④制定創(chuàng)傷、急腹癥、急性心肌梗死、心力衰竭和腦卒中的急救流程并落實(shí)到具體工作中。（5）①留觀病房應(yīng)有專門醫(yī)護(hù)人員，負(fù)責(zé)觀察病情和診療工作，與一般輸液室分開(kāi)設(shè)置；②書(shū)寫和記錄留觀病歷，解除留觀時(shí)應(yīng)交待有關(guān)診療事項(xiàng)；③留觀病人平均留觀時(shí)間≤48小時(shí)。（6）急診病人住院病歷符合《病歷書(shū)寫規(guī)范》要求，搶救病人及時(shí)記錄搶救過(guò)程。重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（包括CCU、PICU標(biāo)準(zhǔn)一致）20有條件的二級(jí)醫(yī)院設(shè)立重癥醫(yī)學(xué)科，一般設(shè)ICU,PICU，床單元不少于2張。4⑴病房設(shè)置不規(guī)范扣1分；每項(xiàng)不全扣1分；專職醫(yī)師不能滿足需要扣2分?？杉皶r(shí)進(jìn)行病房血?dú)夥治?、床旁B超、X線攝片、腎替代治療等。⑶重癥醫(yī)學(xué)科各種制度健全， 醫(yī)師、護(hù)士及技師人員必須經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，熟練掌握重癥監(jiān)護(hù)和治療基本技能（如呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、微量泵的使用）。護(hù)士長(zhǎng)須中級(jí)以上職稱并從事重癥監(jiān)護(hù)3年以上。詢問(wèn)醫(yī)護(hù)各一人崗位職責(zé)，不知者扣1分。⑷制定有重癥醫(yī)學(xué)科轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)，并能有效實(shí)施。嚴(yán)格執(zhí)行工作程序，堅(jiān)守崗位，嚴(yán)密觀察病情及時(shí)正確規(guī)范處理（包括病情變化的各種記錄、評(píng)分系統(tǒng)的應(yīng)用）。4⑸檢查醫(yī)護(hù)各一人對(duì)醫(yī)療核心制度的知曉度，不知者扣1分；查交接班病情記錄和危重病人搶救觀察記錄，無(wú)扣1分；不全扣1分；查病歷5份，病歷書(shū)寫規(guī)范、診療計(jì)劃合理、適應(yīng)癥掌握正確、病情記錄完整及知情同意書(shū)規(guī)范，不符合要求每項(xiàng)每例扣1分。感染性疾病科管理：10（1）①門診設(shè)置感染性疾病綜合門診，包括傳染病門診、腸道門診、發(fā)熱呼吸道門診等，設(shè)有單獨(dú)掛號(hào)、候診、一般三大常規(guī)檢查和藥房、收款等；②醫(yī)院感染科病房設(shè)置應(yīng)符合衛(wèi)生部規(guī)定和當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門要求，設(shè)置傳染病區(qū)的應(yīng)三區(qū)分界清楚。（2）①學(xué)習(xí)、貫徹《傳染病防治法》和相關(guān)法律知識(shí)以及新發(fā)傳染病知識(shí)；②制定《傳染病疫情上報(bào)制度》、《消毒隔離制度》、傳染病診療常規(guī)等；③不同類型傳染病分開(kāi)收治，醫(yī)護(hù)人員自覺(jué)遵守消毒隔離制度。（3）①有專門部門和人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作；②有網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)；③法定傳染病報(bào)告率100%，及時(shí)率100%。臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)30（1）實(shí)驗(yàn)室面積179。（2）從事檢驗(yàn)工作人員有相應(yīng)的學(xué)歷和專業(yè)任職資格，二級(jí)醫(yī)院須有在職副高及以上職稱人員179。大型生化分析儀（179。（3）應(yīng)有以下基本制度：各級(jí)人員崗位職責(zé)及工作制度；急診值班制度；標(biāo)本管理制度；檢驗(yàn)質(zhì)量保證制度；儀器管理制度；試劑管理制度；差錯(cuò)