【正文】 事故及醫(yī)療糾紛登記制度；檢驗報告單簽發(fā)制度；危急值報告制度；生物安全制度；信息管理制度；教育培訓(xùn)制度等。（5）為臨床提供及時、準(zhǔn)確的檢驗服務(wù)，微生物室須定期通報病原微生物分布及耐藥情況。（2）對照檢驗科排班表，抽查人員學(xué)歷和職稱檔案及相關(guān)上崗證。（3）查制度及所對應(yīng)的相關(guān)記錄，評價制度執(zhí)行情況。（4）現(xiàn)場考察。（5）查“微生物分布及耐藥情況”通報，不能開展醫(yī)院感染工作或無通報，扣1分。②生物安全有專人負(fù)責(zé)，相關(guān)人員有安全培訓(xùn)記錄。②查相關(guān)人員培訓(xùn)記錄，無專人負(fù)責(zé)、無培訓(xùn)記錄扣1分。（7）規(guī)范開展項目，為臨床服務(wù)①開展項目能夠滿足臨床需求，二級醫(yī)院開展項目至少179。②開展檢驗項目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄，不開展淘汰和未經(jīng)批準(zhǔn)的項目。3 ① 查檢驗收費項目清單，抽查部分檢驗項目試劑，發(fā)現(xiàn)不達(dá)標(biāo)不得分。③ ；現(xiàn)場隨機抽考2名工作人員。② 貫徹落實171。規(guī)定，臨床實驗室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享，同一醫(yī)院內(nèi)不得有不同實驗室使用相同方法檢測同一項目。3① 現(xiàn)場考察報告項目不符號要求每一項扣1分。③查危急值報告制度及登記，無制度，登記不全的不得分。實驗室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一質(zhì)控、保證質(zhì)量。質(zhì)控圖必須真實記錄質(zhì)控品實際檢測情況；失控有處理，有記錄。每項室間質(zhì)評年平均合格率應(yīng)179。使用過程中至少每半年比對一次。未成立科室質(zhì)量管理小組，無工作記錄的，扣3分。③查室間質(zhì)評成績反饋表， 1項不合格,，查室間質(zhì)評討論記錄，不合格項目無分析、無改進(jìn)措施，扣2分。（10）報告單規(guī)范①檢驗報告內(nèi)容完整，格式符合要求，參考值設(shè)置合理，使用法定計量單位。③有標(biāo)本采集時間、接收時間和報告時間。②查報告單，看檢驗者和審核者是否簽名，檢驗者和審核者同為一人扣1分。(11)試劑與儀器管理 ①試劑：A:試劑證件齊全，按要求保存，無過期的試劑。②儀器A:儀器證件齊全。C:多臺儀器從事同樣項目檢驗時，至少應(yīng)三個月比對一次,保證結(jié)果一致性。4①A:現(xiàn)場抽查5種試劑，并核查證件。B:查比對記錄，無記錄扣1分。②A:現(xiàn)場抽查2種儀器的相關(guān)證件。C:查比對記錄，無記錄扣1分。E:查溫度記錄，無記錄扣1分。見：四、醫(yī)院服務(wù)中滿意度調(diào)查。有開展病理診斷服務(wù)項目的目錄,對臨床有需求而不能開展的部分項目，有外送定點醫(yī)院服務(wù)。（2）檢查病理質(zhì)量管理制度、病理組織診斷和快速診斷的規(guī)范、標(biāo)本保存管理的規(guī)范、標(biāo)本核對制度及執(zhí)行情況。(3)檢查有無審核制度。術(shù)中冰凍病理自接收標(biāo)本到出具結(jié)果時間≤30分鐘。（4）診斷符合率二級≥93%。2（4）檢查10份冰凍切片與石蠟切片的定性診斷符合率，每低1%扣1分。1(5)不符合規(guī)定不得分。略（6）見：四、醫(yī)院服務(wù)中滿意度調(diào)查 略醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與與持續(xù)改進(jìn)20（1）建立融普通放射、CT、MR等于一體的統(tǒng)一的影像科，影像學(xué)檢查設(shè)備原則上集中設(shè)置，醫(yī)療流程合理。3（1）缺相關(guān)資料及規(guī)章制度、許可證等，1項不達(dá)到要求扣1分。②各種影像學(xué)檢查必須由有資質(zhì)人員值班，連續(xù)值班不得超過24小時，值班人員職責(zé)明確。②抽查影像學(xué)急診醫(yī)、技人員值班表和人員資質(zhì)證書，1項不符合要求扣1分。5(3)①查各類大型設(shè)備技術(shù)操作規(guī)程，1臺設(shè)備無操作規(guī)程扣1分。②檢查工作記錄，重點查記錄中問題糾正情況，無質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)扣1分，無整改意見和糾正記錄扣1分。②各窗口劃價/取片等待時間≤10分鐘。B：急診：平片、CT和超聲等出具診斷報告時間≤30分鐘。③ 主要技術(shù)指標(biāo)： CT、等大型X光機檢查陽性率≥70%；5（4）①無副高以上職稱醫(yī)師（在職人員）閱片和參加臨床討論的記錄，扣1分。書寫不規(guī)范，扣1分。③各項指標(biāo)，一項不達(dá)標(biāo)，扣1分。31臺設(shè)備沒有檢測報告扣1分。發(fā)現(xiàn)1臺設(shè)備無專人保養(yǎng)扣1分，有專人負(fù)責(zé)，但無保養(yǎng)和檢修記錄扣1分。（6） 患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意。②藥事管理委員會制定相應(yīng)的規(guī)章制度，對本醫(yī)院藥事管理和藥物臨床應(yīng)用過程中的各個環(huán)節(jié)提出明確的規(guī)定和要求，并與相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章相一致；藥事管理委員會全委會每年至少2次(出席人數(shù)不少于總?cè)藬?shù)的3/4)，對藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行有效管理。3（1）①查醫(yī)院藥事管理委員會組成及任務(wù)的正式文件。③現(xiàn)場抽查醫(yī)療管理部門、藥劑科和臨床科室等負(fù)責(zé)人及醫(yī)務(wù)人員各1人，考核相關(guān)藥事管理法律、法規(guī)、規(guī)章的知曉度。②有合理用藥宣教措施，門診藥房設(shè)置咨詢窗口（室），有藥師以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格人員實施用藥咨詢服務(wù)。③藥房、藥庫藥品貯存條件符合有關(guān)規(guī)定。②門診藥房無咨詢窗口（室）。（3）醫(yī)院有突發(fā)事件的藥品供應(yīng)應(yīng)急預(yù)案及藥事管理機制。（4）建立健全藥劑科工作制度和藥品質(zhì)量管理制度(藥品質(zhì)量管理崗位的設(shè)置和人員職責(zé)、藥品采購/驗收/儲存/養(yǎng)護(hù)/陳列/調(diào)配等管理制度、首次供貨企業(yè)和首次采購品種的審核制度、處方管理制度和處方調(diào)配操作規(guī)程、藥品拆零使用管理制度、不合格藥品管理制度、藥品效期管理制度、高危藥品管理制度、病區(qū)備用藥品管理制度、藥品相關(guān)票據(jù)/記錄/臺帳/檔案/原始憑證管理制度)，并能有效落實。（5）①醫(yī)院藥事管理委員會設(shè)有合理用藥評價與管理小組，定期對臨床用藥進(jìn)行監(jiān)督、評價和指導(dǎo)。③開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，結(jié)合細(xì)菌耐藥監(jiān)測情況，每年2次公布醫(yī)院抗菌藥物信息和臨床應(yīng)用分析報告，并提出相應(yīng)的干預(yù)措施。⑤制定臨床藥師工作規(guī)范及相應(yīng)的管理制度，配備3名以上符合有關(guān)規(guī)定的專職臨床藥師。②無藥品不良反應(yīng)/；無相關(guān)工作記錄扣1分；③無抗菌藥物臨床應(yīng)用動態(tài)監(jiān)控；；；抽查15例Ⅰ類切口手術(shù)（甲狀腺次全切除術(shù)、乳腺手術(shù)、腹股溝疝修補術(shù)各5例）。⑤。②處方醫(yī)師和調(diào)劑藥師簽名（簽章）式樣留樣備查。④藥師應(yīng)當(dāng)對處方用藥適宜性進(jìn)行審核，并執(zhí)行藥品調(diào)劑核對制度。⑥制定醫(yī)院基本藥品供應(yīng)目錄。 ②無處方醫(yī)師和調(diào)劑藥師簽名（簽章）。④未執(zhí)行藥品調(diào)劑審核、核對制度扣1分。⑥；隨機抽查10種藥品“一品兩規(guī)”執(zhí)行情況，（7）①建立特殊管理藥品管理制度并落實。③藥庫、藥房和臨床科室(病區(qū))麻醉藥品、第一類精神藥品執(zhí)行三級管理規(guī)定，實行“五?！惫芾恚簩Ｈ素?fù)責(zé)、專庫（柜）加鎖、專用帳冊、專用處方、專冊登記。②。（8）①藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人應(yīng)具有藥學(xué)專業(yè)?？埔陨蠈W(xué)歷并具有藥學(xué)專業(yè)中級技術(shù)職務(wù)任職資格；調(diào)劑室負(fù)責(zé)人應(yīng)具有藥師以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，審核處方和對病人進(jìn)行用藥交待和指導(dǎo)崗位的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)具有4年以上工作經(jīng)驗、藥師以上職稱。③生物制品、進(jìn)口藥品管理符合有關(guān)規(guī)定。醫(yī)院制劑生產(chǎn)、銷售、使用符合有關(guān)規(guī)定。②；抽查5名從事藥學(xué)專業(yè)技術(shù)工作人員資質(zhì)。④抽查中、西藥品和醫(yī)院制劑各2個，發(fā)現(xiàn)使用無批準(zhǔn)文號；發(fā)現(xiàn)使用過期、無生產(chǎn)批號、。②有完善的血液安全法律法規(guī)全員培訓(xùn)和檢查考核制度，培訓(xùn)、考核有記錄。3（1）①查看血液來源不合格或有自采自供血的，不得分。（2）科室設(shè)置與業(yè)務(wù)用房①設(shè)置獨立的輸血科，按一級業(yè)務(wù)科室管理,負(fù)責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實施，在臨床輸血管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。③二級醫(yī)院至少4人,須具有中專以上學(xué)歷、具備國家認(rèn)定的衛(wèi)生技術(shù)職稱。⑤使用計算機管理軟件管理輸血科，并與相應(yīng)的供血單位聯(lián)網(wǎng)。②現(xiàn)場查看是否符合要求，不符合要求，扣1分。人員資質(zhì)不合要求每人次扣1分。⑤未使用計算機軟件管理的不得分，未與供血單位聯(lián)網(wǎng)的扣1分。②成分輸血率≥85%。5（3）①抽查10份輸血病歷，不達(dá)標(biāo)扣1分。③查看前1年參評回報資料。（4）①制定、實施控制輸血感染的方案。標(biāo)本和污物處理符合規(guī)定要求。標(biāo)本保存7天。冰箱溫度無記錄者扣1分。②現(xiàn)場檢查。無制度、規(guī)程、記錄不得分。（5）①有臨床用血申請及審批制度，輸血申請單填寫規(guī)范，主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字。②有受血者輸血前檢查制度，輸血前進(jìn)行輸血相關(guān)指標(biāo)及經(jīng)血傳播疾病檢查。4（5）①無臨床用血申請、登記制度扣1分；隨機抽查10份《臨床輸血申請單》，填寫不規(guī)范、未按程序申請用血扣1分。③查閱相關(guān)制度，無制度者不得分；查看輸血不良反應(yīng)回報單，差錯處理記錄，無記錄扣1分。②醫(yī)院感染管理核心制度包括：醫(yī)院感染組織建設(shè)及其責(zé)任制，醫(yī)院感染培訓(xùn)制度，重點部門和重點部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度，醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告與控制制度，醫(yī)院感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件的監(jiān)測、上報和控制制度，抗菌藥物合理應(yīng)用管理制度，環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度，消毒隔離制度，消毒藥械管理制度，一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度，手衛(wèi)生管理制度，無菌技術(shù)操作規(guī)范，生物安全管理制度，醫(yī)療廢物管理制度，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)制度，醫(yī)院感染質(zhì)量控制與考評制度。無制度不得分，不全或過時扣1分。⑵①三級網(wǎng)絡(luò)齊全；各級管理組織職責(zé)明確，按要求開展活動并有活動記錄。專職人員配備：100~250張床位至少1人，500張床位以上不少于3人，必須配備臨床醫(yī)療、護(hù)理、微生物檢驗人員。 ④臨床感染管理小組負(fù)責(zé)科室感染管理相關(guān)工作。②未獨立設(shè)置醫(yī)院感染管理科（辦公室）扣1分，專職人員配備不合適扣1分，③感染管理科：①無工作規(guī)劃、年、月工作計劃和總結(jié)等一處不落實扣1分。（4）抽查2個科室,無管理小組扣2分，未按時完成相關(guān)工作任務(wù)，缺1項扣1分。②落實醫(yī)院感染管理責(zé)任及責(zé)任追究制度。④專兼職人員職責(zé)、分工明確、持證上崗。②無制度扣2分，有制度未實施一科室扣1分。④ 按職能履行職責(zé)，一處不落實扣1分，未持證上崗扣1分。②醫(yī)院感染的重點部門布局、工作流程合理，符合《綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)院感染管理辦法》等要求，功能分區(qū)合理，標(biāo)志明確。8（4）①查資料或記錄，未參與審核扣2分；部分項目無審核意見扣1分。一處不合格扣1分。⑸①有醫(yī)院感染監(jiān)測年、月計劃；監(jiān)測資料齊全，有定期分析、反饋和總結(jié)；有根據(jù)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)問題的改進(jìn)措施。②落實《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》和《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范》，有發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案以及流行病學(xué)調(diào)查處理程序；感染病例上報及時、準(zhǔn)確，有醫(yī)院感染局部流行控制措施，效果評價有據(jù)可查。④住院病人醫(yī)院感染監(jiān)測覆蓋率達(dá)100%。醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%,醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率≥96％；感染漏報率≤20%。⑥必須開展監(jiān)測資料的計算機管理對資料定期進(jìn)行匯總分析。②發(fā)生暴發(fā)未向有關(guān)部門報告者扣2分，局部流行暴發(fā)控制不及時或措施不得力扣2分，造成嚴(yán)重后果者不得參與醫(yī)院等級評審、復(fù)審。1 項未按期完成或無總結(jié)分析反饋扣1—2分，提供虛假資料不得分。⑤現(xiàn)場檢查2個重點科室，未開展監(jiān)測或無記錄扣2分；監(jiān)測方法不正確扣1分，對監(jiān)測過程及發(fā)現(xiàn)的問題未及時記錄和改進(jìn)扣1分，監(jiān)測結(jié)果不符合要求1項扣1分，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例漏報1例扣1分。⑹①各重點部門的管理符合《醫(yī)院感染管理辦法》和相應(yīng)規(guī)范或指南要求。③消毒供應(yīng)中心(室)有驗收合格證書；消毒供應(yīng)中心（室）工作人員應(yīng)持有相應(yīng)的崗位培訓(xùn)證書。12（6）現(xiàn)場查看、查資料。③消毒供應(yīng)中心(室)未通過驗收扣5分；持證率不達(dá)標(biāo)，每降低10%扣1分；消毒員一人無證扣1分。⑺①有醫(yī)院感染重點項目的監(jiān)測及管理措施、報告制度和個案記錄，醫(yī)生和護(hù)士掌握本科室醫(yī)院感染控制重點項目的監(jiān)測方法和管理措施。6（7）①醫(yī)院感染控制重點項目的管理，1處不符合要求扣1分，②1人不掌握扣1分。②落實《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》，有隔離各類感染性疾病、多重耐藥菌病人的措施。隔離防護(hù)用品配備合適，醫(yī)務(wù)人員能正確使用。④洗手設(shè)施和速干手消毒劑配備滿足醫(yī)療護(hù)理操作實際需要并符合手衛(wèi)生要求。10（8）①現(xiàn)場隨機查看醫(yī)務(wù)人員23人無菌技術(shù)操作，一人不合格扣1分。③現(xiàn)場查看24個重點部門，手衛(wèi)生設(shè)施和速干手消毒劑未按規(guī)定配備和正確使用，一項不符合要求扣1分；④檢查5名醫(yī)護(hù)人員，是否正確掌握手衛(wèi)生知識和六步洗手法，1人不符合扣1分。⑼① 感染管理科參與對一次性無菌醫(yī)療用品和消毒藥械采購前索證、審核工作。采購部門保管好消毒藥械的相關(guān)證件。④重復(fù)使用的醫(yī)療器械清洗及消毒滅菌方法正確。6（9）①查參與資料，未參與扣2分。③隨機在門診、病房或重點科室抽查消毒藥械、一次性無菌醫(yī)療用品3－5份。⑤檢查口腔科、內(nèi)鏡室相應(yīng)器械與診療人數(shù)應(yīng)相匹配情況，不匹配扣1分。②醫(yī)院感染管理科參與抗菌藥物使用率調(diào)查，對特殊耐藥菌感染病例的隔離進(jìn)行指導(dǎo)。④每季度發(fā)布本院感染病例的細(xì)菌譜及藥敏情況等信息，指導(dǎo)臨床合理用藥。②查醫(yī)院檢查記錄，未參與扣1分。醫(yī)院感染病例病原學(xué)監(jiān)測不達(dá)標(biāo)扣1分。②全院各級人員院感知識培訓(xùn)達(dá)到規(guī)定的時數(shù)。3（11）①查培訓(xùn)資料、教案、簽到冊，未達(dá)到全員培訓(xùn)的不得分；無培訓(xùn)計劃扣2分。培訓(xùn)學(xué)時不足一人扣1分。⑿醫(yī)療廢物和污水管理處置符合規(guī)定。② 余見管理組.⒀①制訂醫(yī)務(wù)人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施并落實到位。③配置必備的防護(hù)用品和設(shè)施，并培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員個人防護(hù)用品的正確使用方法，掌握職業(yè)暴露防護(hù)知識。4（13）①無制度扣2分。③抽查3人（醫(yī)生、護(hù)士和工人各1位）對標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、職業(yè)暴露的報告及處理流程、防護(hù)用品正確使用等知識掌握情況，一人回答不出扣1分。13．病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)15 （1） 制定本院《病歷書寫制度》、《病歷管理制度》、《病歷借閱制度》、《復(fù)印制度》等；對新分配醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修實習(xí)醫(yī)師進(jìn)行崗前病歷書寫與管理