護(hù)理工作質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)(編輯修改稿)
2024-08-10 22:03 本頁面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 天至少記錄1次，二級(jí)護(hù)理一周記錄2次，三級(jí)護(hù)理一周記錄1次，須手術(shù)治療，手術(shù)前一日、手術(shù)當(dāng)日，術(shù)后三日內(nèi)，根據(jù)病情每天至少記錄1次，有病情變化隨時(shí)記錄。其中按級(jí)別完成的護(hù)理記錄應(yīng)體現(xiàn)“生命體征”；臨時(shí)觀察的病情及治療、檢查結(jié)果記錄可不寫“生命體征”值漏記或記錄不及時(shí)1分/次手術(shù)及特殊檢查病人記錄去處、往返時(shí)間、麻醉方式、檢查、手術(shù)名稱、返回病房情況及注意事項(xiàng)、傷口情況、引流情況、治療及護(hù)理措施等。記錄順序和記錄內(nèi)容不符和要求1分/處轉(zhuǎn)入記錄：基本按新入院病人的護(hù)理記錄要求書寫，要寫明轉(zhuǎn)入原因、轉(zhuǎn)入方式、轉(zhuǎn)入后病人的病情觀察、治療及護(hù)理措施等。記錄順序和記錄內(nèi)容不符合要求1分/處轉(zhuǎn)出小結(jié)：記錄病人住院中的病情、治療及護(hù)理措施，轉(zhuǎn)出原因，轉(zhuǎn)至科室的名稱，是否繼續(xù)治療，送達(dá)轉(zhuǎn)入科室等。記錄順序和記錄內(nèi)容不符合要求1分/處出院小結(jié)：只要包括住院天數(shù)、治愈情況和出院后健康指導(dǎo)。，不符合要求1分/處護(hù)士記錄后及時(shí)簽全名。漏簽2分/次危重護(hù)理記錄單首次記錄內(nèi)容同一般護(hù)理記錄，要求內(nèi)容詳細(xì)完整未及時(shí)記錄，內(nèi)容不符合要求5分/次1分/次詳細(xì)準(zhǔn)確記錄生命體征，記錄時(shí)間應(yīng)具體到時(shí)、分，一般情況下至少每2小時(shí)測(cè)量1次，夜間4小時(shí)記錄1次，病情變化隨時(shí)記錄。不按規(guī)定時(shí)間記錄記錄不符合要求2分/次1分/次病情欄內(nèi)，應(yīng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫，客觀記錄患者24小時(shí)病情觀察情況、護(hù)理措施、和效果等。內(nèi)容真實(shí)，全面不符合要求1分/處手術(shù)及特殊檢查患者應(yīng)記錄手術(shù)名稱、去處、往返時(shí)間、檢查及生命體征、麻醉方式、麻醉清醒時(shí)間及切口情況，引流、皮膚情況，治療及護(hù)理情況等。記錄順序和記錄內(nèi)容不符合要求1分/處詳細(xì)記錄24小時(shí)液體出入量，各班有液體出入量小結(jié)，并在雙紅線標(biāo)識(shí)下統(tǒng)計(jì)，同時(shí)記錄在體溫單相應(yīng)的欄目內(nèi)。漏記錄記錄不符合要求3分/次1分/次搶救記錄：按時(shí)間順序，搶救過程及所采取的具體措施、具體時(shí)間、停止搶救時(shí)間。不符合要求1分/處死亡：客觀記錄病人病情變化、搶救措施、用藥及死亡時(shí)間。不符合要求1分/處手術(shù)護(hù)理記錄單無論手術(shù)大小均有手術(shù)護(hù)理記錄單，術(shù)中增添器械和敷料時(shí)，要及時(shí)記錄。不符合要求1分/處敷料包、器械包有滅菌合格指示卡（包括名稱、消毒時(shí)間、責(zé)任者）；植入體內(nèi)器械有合格標(biāo)識(shí)；并黏貼在手術(shù)護(hù)理記錄單背面。不符合要求的1分/處有手術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后清點(diǎn)核對(duì)的物品名稱和數(shù)量不符合要求2分/處器械護(hù)士和巡回護(hù)士共同清點(diǎn)核對(duì)，詳細(xì)記錄，共同簽全名。缺項(xiàng)不符合要求1分1分/處術(shù)畢即完成記錄，隨病歷一同出手術(shù)室。不符合要求1分/處病房日志病人一般情況填全缺項(xiàng)1分臨床護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)特護(hù)、
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