護理工作質量考核標準(編輯修改稿)
2025-08-10 22:03 本頁面
【文章內容簡介】 天至少記錄1次，二級護理一周記錄2次，三級護理一周記錄1次，須手術治療，手術前一日、手術當日，術后三日內，根據(jù)病情每天至少記錄1次，有病情變化隨時記錄。其中按級別完成的護理記錄應體現(xiàn)“生命體征”；臨時觀察的病情及治療、檢查結果記錄可不寫“生命體征”值漏記或記錄不及時1分/次手術及特殊檢查病人記錄去處、往返時間、麻醉方式、檢查、手術名稱、返回病房情況及注意事項、傷口情況、引流情況、治療及護理措施等。記錄順序和記錄內容不符和要求1分/處轉入記錄：基本按新入院病人的護理記錄要求書寫，要寫明轉入原因、轉入方式、轉入后病人的病情觀察、治療及護理措施等。記錄順序和記錄內容不符合要求1分/處轉出小結：記錄病人住院中的病情、治療及護理措施，轉出原因，轉至科室的名稱，是否繼續(xù)治療，送達轉入科室等。記錄順序和記錄內容不符合要求1分/處出院小結：只要包括住院天數(shù)、治愈情況和出院后健康指導。，不符合要求1分/處護士記錄后及時簽全名。漏簽2分/次危重護理記錄單首次記錄內容同一般護理記錄，要求內容詳細完整未及時記錄，內容不符合要求5分/次1分/次詳細準確記錄生命體征，記錄時間應具體到時、分，一般情況下至少每2小時測量1次，夜間4小時記錄1次，病情變化隨時記錄。不按規(guī)定時間記錄記錄不符合要求2分/次1分/次病情欄內，應根據(jù)相應?？频淖o理特點書寫，客觀記錄患者24小時病情觀察情況、護理措施、和效果等。內容真實，全面不符合要求1分/處手術及特殊檢查患者應記錄手術名稱、去處、往返時間、檢查及生命體征、麻醉方式、麻醉清醒時間及切口情況，引流、皮膚情況，治療及護理情況等。記錄順序和記錄內容不符合要求1分/處詳細記錄24小時液體出入量，各班有液體出入量小結，并在雙紅線標識下統(tǒng)計，同時記錄在體溫單相應的欄目內。漏記錄記錄不符合要求3分/次1分/次搶救記錄：按時間順序，搶救過程及所采取的具體措施、具體時間、停止搶救時間。不符合要求1分/處死亡：客觀記錄病人病情變化、搶救措施、用藥及死亡時間。不符合要求1分/處手術護理記錄單無論手術大小均有手術護理記錄單，術中增添器械和敷料時，要及時記錄。不符合要求1分/處敷料包、器械包有滅菌合格指示卡（包括名稱、消毒時間、責任者）；植入體內器械有合格標識；并黏貼在手術護理記錄單背面。不符合要求的1分/處有手術前、術中、術后清點核對的物品名稱和數(shù)量不符合要求2分/處器械護士和巡回護士共同清點核對，詳細記錄，共同簽全名。缺項不符合要求1分1分/處術畢即完成記錄，隨病歷一同出手術室。不符合要求1分/處病房日志病人一般情況填全缺項1分臨床護理質量考核標準特護、
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