護理工作質(zhì)量考核標準-在線瀏覽
2024-08-24 22:03本頁面
【正文】 觀病情變化按時間順序記錄，并同時記錄護理措施及效果。不符合要求1分/處護士簽名欄簽全名，護士長簽字規(guī)范符合要求。包括：生命體征、姓名、性別、年齡、入院時間、入院診斷、入院方式、主訴、既往重要病史、此次入院癥狀，入院后病情觀察，治療處置原則，護理措施及效果，飲食、護理級別、入院宣教、健康指導。漏記一次2分首次記錄在病人入院后4小時內(nèi)完成，特殊搶救病人，搶救后6小時內(nèi)據(jù)實補記。完成不及時5分/處一般情況下，一級護理每天至少記錄1次，二級護理一周記錄2次，三級護理一周記錄1次，須手術治療，手術前一日、手術當日，術后三日內(nèi)，根據(jù)病情每天至少記錄1次，有病情變化隨時記錄。記錄順序和記錄內(nèi)容不符和要求1分/處轉(zhuǎn)入記錄：基本按新入院病人的護理記錄要求書寫，要寫明轉(zhuǎn)入原因、轉(zhuǎn)入方式、轉(zhuǎn)入后病人的病情觀察、治療及護理措施等。記錄順序和記錄內(nèi)容不符合要求1分/處出院小結：只要包括住院天數(shù)、治愈情況和出院后健康指導。漏簽2分/次危重護理記錄單首次記錄內(nèi)容同一般護理記錄，要求內(nèi)容詳細完整未及時記錄，內(nèi)容不符合要求5分/次1分/次詳細準確記錄生命體征，記錄時間應具體到時、分，一般情況下至少每2小時測量1次，夜間4小時記錄1次，病情變化隨時記錄。內(nèi)容真實，全面不符合要求1分/處手術及特殊檢查患者應記錄手術名稱、去處、往返時間、檢查及生命體征、麻醉方式、麻醉清醒時間及切口情況，引流、皮膚情況，治療及護理情況等。漏記錄記錄不符合要求3分/次1分/次搶救記錄：按時間順序，搶救過程及所采取的具體措施、具體時間、停止搶救時間。不符合要求1分/處手術護理記錄單無論手術大小均有手術護理記錄單，術中增添器械和敷料時，要及時記錄。不符合要求的1分/處有手術前、術中、術后清點核對的物品名稱和數(shù)量不符合要求2分/處器械護士和巡回護士共同清點核對，詳細記錄，共同簽全名。不符合要求1分/處病房日志病人一般情況填全缺項1分臨床護理質(zhì)量考核標準特護、一級護理考核標準項目基本要求缺陷內(nèi)容扣分病情觀察護理級別與病情、診斷、病歷相符，床頭卡內(nèi)容填寫齊全，正確。不符合要求2分/次各種管道通暢、位置正確、并妥善固定，觀察引流物色、量、性狀并記錄。不符合要求2分/項出入量記錄準確無誤記錄不及時漏記、錯記1分/項5分/次了解病情及異?；炛笜瞬涣私饣蛄私獠蝗?分/項急救與治療進行各項處置時必須三查七對、核對卡填寫及時準確。不符合要求2分/次患者按醫(yī)囑接受各種治療到位（如吸氧、霧化、鼻飼、換藥）并有核對記錄不到位2分/項各種搶救儀器操作步驟掌握熟練（多功
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