【正文】 ）主要診斷、第一診斷及合并癥（1分）；（3）主要病情：住院原因、目前身體狀況、臨床表現(xiàn)、飲食、睡眠、大小便、活動(dòng)情況、心理狀況等（2分）；（4）治療措施：主要用藥和目的、手術(shù)名稱和日期（2分）；（5）主要輔助檢查的陽(yáng)性結(jié)果（2分）；（6）主要護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施（3分）；（7）病情變化的觀察重點(diǎn)（2分）。不斷提高患者滿意度（5分）1分，對(duì)責(zé)任護(hù)士服務(wù)滿意；隨機(jī)詢問(wèn)3名患者，一人不滿意扣1分；查閱滿意度調(diào)查資料和改進(jìn)措施的記錄與落實(shí)，；查閱投訴的調(diào)查處理記錄。規(guī)范護(hù)理文件書寫（10分）2分、質(zhì)量控制和考核標(biāo)準(zhǔn)；查閱護(hù)理文件書寫和管理的相關(guān)規(guī)定，；抽查2份護(hù)理記錄，一處不合要求扣1分。第五部分 責(zé)任制整體護(hù)理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）項(xiàng)目分值檢查標(biāo)準(zhǔn)檢查方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分得分特級(jí)護(hù)理一級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理三級(jí)護(hù)理分級(jí)合理性10分1．病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；（2分）2．重癥監(jiān)護(hù)患者；（2分）3．各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者（1分）4．嚴(yán)重創(chuàng)傷或者大面積燒傷的患者；（1分）5．使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；（1分）6．實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者（2分）7．其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。（4分）1．病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；（5分）2．生活部分自理的患者。（5分）實(shí)地查看?；颊卟∏樵u(píng)估10分1．生命體征評(píng)估（2分） （2分） （2分） （1分） （2分）、營(yíng)養(yǎng)狀況、教育需求等（1分）查看患者相關(guān)記錄，評(píng)估項(xiàng)目每缺1項(xiàng)扣2分；評(píng)估錯(cuò)誤每項(xiàng)扣1分.專業(yè)技術(shù)服務(wù)35分，監(jiān)測(cè)生命體征；（6分），正確實(shí)施治療、給藥措施；（6分），準(zhǔn)確測(cè)量出入量；（6分），正確實(shí)施?？谱o(hù)理，如氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；（6分）；（6分）。（8分），觀察患者病情變化；（6分），測(cè)量生命體征；（6分），正確實(shí)施治療、給藥措施；（7分），正確實(shí)施?？谱o(hù)理，如氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；（8分）。（8分）（姓名、病情、觀察要求、治療、檢查化驗(yàn)、營(yíng)狀況與飲食、自理能力、心理）。，主要知識(shí)不知道扣1分；了解不全面每處扣1分。（6分），留置尿管患者每日進(jìn)行尿道口消毒2次；（6分）“皮膚清潔四個(gè)一”：入院后、手術(shù)前、出院前洗頭及擦浴23次、修剪指（趾）甲1次；（6分），進(jìn)行兩遍失禁患者的護(hù)理。（6分）（禁飲食患者除外）。（6分）“皮膚清潔四個(gè)一”：入院后、手術(shù)前、出院前洗頭及擦浴23次、修剪指（趾）甲1次；（6分）（禁飲食患者除外）。（6分），進(jìn)行兩便失禁患者的護(hù)理。（5分），協(xié)助面部清潔2次，協(xié)助梳頭、足部清潔各1次。（10分）每日整理床單位2次查看患者，確保每位患者均可達(dá)到“六潔四無(wú)”，護(hù)理措施未落實(shí)扣5分/項(xiàng)；落實(shí)不到位扣1分/項(xiàng)；出現(xiàn)護(hù)理并發(fā)癥本項(xiàng)不得分。責(zé)任護(hù)士固定至少一月，履行職責(zé)到位。第六部分 護(hù)理文書考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）項(xiàng)目分值檢查標(biāo)準(zhǔn)檢查方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分得分護(hù)理記 錄30 分5分、碳素墨水筆書寫，用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字公整，表達(dá)準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，不得涂改，不得有刮痕。護(hù)士每次記錄后需簽全名，記錄格式符合要求，開頭空兩格。筆用錯(cuò)不得分，不用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)扣1分；字跡不清扣1分；書面不潔一處扣1分；涂改一處扣1分；不簽全名、簽名不清楚一處扣1分；未按要求格式書寫者，每處扣1分。要填寫完整、清晰、規(guī)范。10分。違反書寫原則一處扣25分。手術(shù)病人應(yīng)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室情況、傷口情況、引流情況等。一處不符合要求扣25分體溫單20分2分、清晰、規(guī)范。一項(xiàng)不符合要求扣1分2分3．正確填寫入院、出院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、死亡及日期等。2分，正確使用降溫、復(fù)試等符號(hào)。一項(xiàng)不符合要求扣1分2分。一項(xiàng)不符合要求扣1分2分，可不測(cè)量和繪制體溫、脈搏、呼吸，回院后的體溫、脈搏與外出前不相連。錯(cuò)一處扣1分2分、體重，記錄規(guī)范。2分。缺一項(xiàng)扣1分。手術(shù)清點(diǎn)記 錄15 分3分、碳素墨水筆填寫，字跡清楚、整齊、不漏項(xiàng)。字跡不清晰扣1分；書寫不整潔一處扣1分。漏粘或錯(cuò)粘一處扣2分。手術(shù)開始前、結(jié)束前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士共同清點(diǎn)臺(tái)上、臺(tái)下的器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量，核對(duì)無(wú)誤，并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫，手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時(shí)記錄。醫(yī)囑單20分8分，用藍(lán)黑或碳素筆在護(hù)士簽字欄內(nèi)及時(shí)簽全名、字跡清晰易于辨認(rèn)，簽名不得涂改，不得有漏項(xiàng)。相同時(shí)間執(zhí)行的化驗(yàn)或檢查可上下簽名，中間點(diǎn)點(diǎn)，其他臨時(shí)醫(yī)囑每組均要有執(zhí)行時(shí)間及簽名。不得模仿或代替他人簽字。一項(xiàng)不符合要求扣12分；模仿或代替他人簽字此項(xiàng)不得分。一項(xiàng)不符合要求扣2分其他15分2分、管理。一項(xiàng)不符合要求扣1分2分，核對(duì)后簽名。一項(xiàng)不符合要求扣1分4分、各種評(píng)估單應(yīng)做到填寫項(xiàng)目齊全，簽字按要求并清晰易辨。一項(xiàng)不符合要求扣13分5分、碳素墨水筆填寫，字跡清晰，不得空項(xiàng)、涂改。一項(xiàng)不符合要求扣1分第七部分 護(hù)理健康教育管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）項(xiàng)目分值檢查標(biāo)準(zhǔn)檢查方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分得分入 院教 育6分。6分（書面、口頭、播放宣教片等）。8分：①病區(qū)環(huán)境②醫(yī)護(hù)人員：責(zé)任護(hù)士、分管醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)③病房設(shè)置④房間內(nèi)物品擺放要求⑤醫(yī)院陪護(hù)、探視、作息制度⑥疾病指導(dǎo)⑦安全教育⑧優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)等詢問(wèn)一名患者不知曉宣教相關(guān)知識(shí)一項(xiàng)扣1分；患者不滿意扣3分。實(shí)地查看，及詢問(wèn)患者。6分（書面、口頭、播放宣教片等）實(shí)地查看。10分：①講解診療活動(dòng)的一般常識(shí)及配合要點(diǎn)②講解疾病的一般常識(shí)、飲食、藥物指導(dǎo)③心理疏導(dǎo)④介紹住院費(fèi)用的查詢與告知⑤特殊檢查治療前的教育⑥安全教育⑦功能鍛煉⑧評(píng)估患者及家屬對(duì)健康教育的接受程度，采取適當(dāng)?shù)慕逃绞健Ｐg(shù) 前教 育6分，夜班護(hù)士協(xié)助相關(guān)教育實(shí)地查看，及詢問(wèn)患者。（書面、口頭、播放宣教片等）實(shí)地查看，及詢問(wèn)一名患者10分3．宣教內(nèi)容：①給患者講解手術(shù)的流程及術(shù)前、術(shù)后需患者配合的注意事項(xiàng)。③加強(qiáng)與患者的溝通交流，安慰鼓勵(lì)患者，減少恐懼心理，增強(qiáng)信心。詢問(wèn)一名患者不知曉宣教相關(guān)知識(shí)一項(xiàng)扣1分；患者不滿意扣3分。實(shí)地查看，及詢問(wèn)患者。6分（書面、口頭、播放宣教片等）實(shí)地查看，及詢問(wèn)一名患者10分：①給患者及家屬講解術(shù)后注意事項(xiàng)：情緒調(diào)節(jié)、臥位要求、各種管路的保護(hù)、減輕疼痛和不適的方法、進(jìn)食的時(shí)間和飲食種類、活動(dòng)時(shí)間及注意事項(xiàng)、用藥的相關(guān)知識(shí)、監(jiān)護(hù)儀等儀器使用意義及注意事項(xiàng)等。詢問(wèn)一名患者不知曉宣教相關(guān)知識(shí)一項(xiàng)扣1分；患者不滿意扣3分。不符合要求扣1分/人次。第八部分 消毒隔離考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）項(xiàng)目分值檢查標(biāo)準(zhǔn)檢查方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分得分制度及落實(shí)10分4分，有制度，定期學(xué)習(xí)制度和院感知識(shí)，有記錄。查看資料及記錄，提問(wèn)護(hù)士，一項(xiàng)不符合要求扣1分。一項(xiàng)不符合要求扣1分。具有傳染性垃圾用雙層黃色垃圾袋嚴(yán)密封閉，袋外有警示標(biāo)志及產(chǎn)生科室標(biāo)志，進(jìn)行無(wú)害化處理，嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)運(yùn)交接登記手續(xù)。無(wú)菌原則12分4分、戴口罩、按無(wú)菌操作規(guī)程進(jìn)行操作。一人次不符合要求扣2分4分。實(shí)地查看。處置患者后應(yīng)進(jìn)行手消毒，病房門口應(yīng)有快速手消毒劑，注明開瓶日期。一項(xiàng)不符合要求扣2分治療室要求24分4分，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚。實(shí)際查看，發(fā)現(xiàn)一處不符合要求扣2分6分，標(biāo)識(shí)清晰，包裝符合要求，取用符合原則；無(wú)過(guò)期物品。一項(xiàng)不符合要求扣2分6分，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進(jìn)入病房的治療車、換藥車應(yīng)配有快速手消劑，每診療一個(gè)病人、接觸污染物品后嚴(yán)格按照手衛(wèi)生規(guī)范處置。實(shí)際查看，及檢查記錄本一處不符合要求扣1分環(huán)境管理20分4分，被血液、體液、嘔吐物、排泄物、分泌物污染的地面要及時(shí)用適合的消毒液進(jìn)行有效消毒。一項(xiàng)不符合要求扣2分。一項(xiàng)不符合要求扣2分。一項(xiàng)不符合要求扣2分。禁止在病房、走廊清點(diǎn)被服。2分，無(wú)污染，空氣清新、無(wú)異味，患者安置符合原則；傳染病人有隔離標(biāo)志，操作、物品放置、使用符合要求。一項(xiàng)不符合要求扣2分。一項(xiàng)不符合要求扣2分。濕化液為無(wú)菌蒸餾水，每日更換。4分、治療碗、藥杯、體溫計(jì)等用后應(yīng)立即消毒處理。檢 測(cè)指 標(biāo)20分，掌握正確的洗手方法。病區(qū)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)一人次不按要求進(jìn)行手衛(wèi)生處置扣5分。每病區(qū)抽查2名護(hù)士行六步洗手法操作每處不合格扣2分第九部分 危重癥患者護(hù)理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）項(xiàng)目分值檢查標(biāo)準(zhǔn)檢查方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分得分病情觀察25分16分1．了解患者的病情（姓名、病情、觀察要點(diǎn)、治療、檢查與化驗(yàn)、營(yíng)養(yǎng)狀況及飲食、自理能力、心理），及時(shí)、客觀填寫護(hù)理記錄單。不了解病情扣10分，了解不全面每個(gè)要點(diǎn)扣3分。以原始護(hù)理病歷記錄為準(zhǔn)，主要護(hù)理問(wèn)題或主要護(hù)理措施與患者實(shí)際情況或與護(hù)理病歷記錄不符一處扣3分；護(hù)理措施回答不全面扣2分。專科護(hù)理25分5分1．用藥及時(shí)準(zhǔn)確，安排合理（時(shí)間、順序、速度、方法）。實(shí)地抽查，考核責(zé)任護(hù)士。一般護(hù)理措施不落實(shí)扣3分；；輸液速度不正確扣1分；液體外滲未及時(shí)發(fā)現(xiàn)扣3分；液體外滲后未及時(shí)處理扣5分。抽查正在使用的儀器，考核一位護(hù)士，不能正確使用者扣7分。8分2．護(hù)理措施落實(shí)：（1）各種導(dǎo)管位置固定牢固、通暢、符合規(guī)范要求；（2）液體滴速符合要求；（3）靜脈置管固定符合要求；（4）外科患者敷料清潔干燥，不脫落等；（5）出入量按要求記錄，每次有記錄內(nèi)容和量，24小時(shí)出入量與體溫單一致，護(hù)士掌握正常尿量、少尿、無(wú)尿概念，掌握記錄24小時(shí)出入量的正確方法。7分能熟練掌握各種搶救、監(jiān)護(hù)儀器的使用?；A(chǔ)護(hù)理25分4分1．床單位：床單位清潔、平整，無(wú)頭發(fā)、碎屑。9分2．臥位、著裝：（1）臥位舒適符合病情要求，保持良好的功能位。（3）按要求穿著病號(hào)服、穿著舒服、得體。（3）會(huì)陰部清潔，無(wú)異味，留置尿管患者按要求實(shí)施會(huì)陰護(hù)理，會(huì)陰護(hù)理時(shí)注意保護(hù)患者的隱私；（4）耳后、勁部、指、趾縫、手心、足部皮膚清潔，指（趾）甲剪短。實(shí)地抽查，查看措施落實(shí)情況1．未實(shí)施有效評(píng)估，扣2分；2．高?；颊邿o(wú)預(yù)防措施扣1分，出現(xiàn)并發(fā)癥未采取有效的治療護(hù)理措施扣2分。4分2．對(duì)跌倒、墜床、壓瘡等高?；颊卟扇∮行У念A(yù)防措施，對(duì)出現(xiàn)壓瘡、墜床的患者采取有效的治療護(hù)理措施。健康教育10分3分1．做好患者的入院宣教（介紹住院制度、病房設(shè)施使用、住院環(huán)境、主管醫(yī)護(hù)人員）。2．患者或家屬不知道責(zé)任護(hù)士扣3分。3分2．患者或家屬知道責(zé)任護(hù)士。護(hù)理記錄5分1分1．用藍(lán)黑、碳素墨水筆書寫，用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。護(hù)士每次記錄后需簽全名，記錄格式符合要求。2．護(hù)理記錄的內(nèi)容不準(zhǔn)確，未體現(xiàn)病情動(dòng)態(tài)變化1處扣2分。1分2．眉欄填寫完整、清晰、規(guī)范。及時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。手術(shù)病人應(yīng)記錄傷口情況、引流情況等。（必要時(shí)有分量記錄）第十部分 急救護(hù)理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）項(xiàng)目分值檢查標(biāo)準(zhǔn)檢查方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分得分管理制 度10分護(hù)理單元急救車管理辦法、危重患者搶救制度、醫(yī)務(wù)人員BLS流程、急救護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)及清點(diǎn)登記表健全，統(tǒng)一定位放置，工作人員熟知并嚴(yán)格執(zhí)行。10分急救藥品、物品、設(shè)備做到定量、定位放置、定人管理、定期清點(diǎn)、檢查維修，有簽名記錄，帳物相符，保證質(zhì)量，能應(yīng)急使用。一項(xiàng)不符合要求扣2分。無(wú)失效期藥品。查急救藥有無(wú)按規(guī)范、?？菩枨笈渲?。⑹若因準(zhǔn)備不全延誤搶救本項(xiàng)不得分。護(hù)士應(yīng)每天檢查封條的完整性，有記錄。實(shí)地查看擺放不合理、記錄不規(guī)范、搶救車不清潔一處扣2分；清點(diǎn)不及時(shí)一次扣2分；未及時(shí)更改封條時(shí)間扣2分；存在物品過(guò)期或者不適用藥品、物品每項(xiàng)扣5分；無(wú)護(hù)士長(zhǎng)檢查簽名一次扣1分。有簡(jiǎn)易操作流程。10分搶救儀器嚴(yán)格交接，班班清點(diǎn)，定期保養(yǎng)，及時(shí)維護(hù)并按要求進(jìn)行記錄。實(shí)地查看，及檢查記錄本清點(diǎn)不及時(shí)一次扣2分；保養(yǎng)維護(hù)無(wú)記錄、用后未及時(shí)處理或處理不當(dāng)扣3分；處理不徹底扣2分；不潔或管道凌亂扣一分；搶救儀器未處于備用狀態(tài)此項(xiàng)不得分。各種引流管、套管妥善固定，保持暢通。理論及技術(shù)15分護(hù)理人員要掌握急救理論知識(shí)，急救藥物藥理知識(shí)及做用機(jī)理，儀器設(shè)備使用要點(diǎn)及注意事項(xiàng)?，F(xiàn)場(chǎng)抽查一名護(hù)士操作，急救意識(shí)不強(qiáng)扣10分；急救護(hù)理技術(shù)、急救儀器設(shè)備不會(huì)操作使用不得分；操作不熟練