【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 （3）立即行胸外心臟擠壓及人工呼吸。必要時(shí)行氣管插管。（4）行心電監(jiān)護(hù)，必要時(shí)電擊復(fù)律。（5）根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確用藥。（6）密切觀察病人心跳、呼吸、血壓、瞳孔、眼瞼、角膜反射、肌張力、尿量等，并準(zhǔn)確記錄。：主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤是血液滲入主動(dòng)脈壁分開其中層形成的夾層血腫。根據(jù)病變的部位不同，臨床有劇烈胸部疼痛、心臟雜音、休克、頭暈、神志模糊、嗜睡、定向力喪失、呼吸困難、咳嗽、惡心、嘔吐、腎區(qū)疼痛、肉眼血尿等系統(tǒng)表現(xiàn)。心電圖無特異性改變。（1）執(zhí)行心血管系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)。（2）做好心理護(hù)理，介紹必要的醫(yī)學(xué)知識(shí)和說明誘發(fā)因素，取得病人配合。（3）急性期應(yīng)嚴(yán)格臥床休息。煩躁不安者，按醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。（4）劇烈疼痛可給予圈套劑量嗎啡或度冷丁鎮(zhèn)痛。（5）呼吸困難者給氧氣吸入。（6）對(duì)休克病人按休克護(hù)理常規(guī)處理，并給予輸血、血漿等。（7）對(duì)高血壓病人，根據(jù)醫(yī)囑給予降壓藥，可采用硝普鈉靜脈滴注，開始25～50ug/min，以后逐漸加量，使血壓快速降低到維持心、腦、腎功能供血的最低水平。（8）密切觀察血壓、神志、心律、心電圖、尿量及疼痛情況。血壓下降后疼痛明顯減輕或消失，是夾層瘤停止擴(kuò)展的臨床指征。（9）血壓不高者，可按醫(yī)囑應(yīng)用心得安，減少心肌收縮力。 （10）觀察藥物的副作用，如利血平可引起急性消化道潰瘍和發(fā)生穿孔、胍乙啶引起體位性低血壓等。（11）保持大便通暢和避免用力，是防止夾層動(dòng)脈瘤發(fā)展的有效措施。（12）對(duì)高血壓被控制后仍續(xù)疼痛，有局部破裂現(xiàn)象，如心包填塞或左側(cè)胸腔積血、出血不能控制者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。（六） 風(fēng) 濕 熱風(fēng)濕熱又稱風(fēng)濕病，是一種反復(fù)發(fā)作的全身性膠原組織病變?？赡苁侨苎枣溓蚓虿《竞喜⑷苎枣溓蚓腥竞笠鸬娜碜儜B(tài)反應(yīng)。主要侵犯關(guān)節(jié)、心肌、心臟瓣膜，其次可累及皮膚、血管、漿膜及腦組織。診斷主要根據(jù)心臟炎、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、皮下結(jié)節(jié)、環(huán)形紅斑、舞蹈病、血沉及抗鏈球菌溶血素“O”增高，其次為發(fā)熱、出汗、疲乏、食欲減退等。常在冬春季發(fā)病，兒童和青少年易感。、高維生素飲食。，以免關(guān)節(jié)受壓。整理床鋪應(yīng)避免震動(dòng)，以防引起疼痛。對(duì)舞蹈病病人須防止墜床。第三節(jié) 泌尿系統(tǒng)疾病護(hù)理常規(guī)一、一般護(hù)理常規(guī)，直至癥狀消失、尿常規(guī)正常為止?；謴?fù)期可適當(dāng)活動(dòng)。，對(duì)慢性腎臟病變的病人，應(yīng)鼓勵(lì)病人樹立治療的信心。，預(yù)防褥瘡發(fā)生。對(duì)嚴(yán)重腎性水腫者應(yīng)嚴(yán)格控制入水量，準(zhǔn)確記錄每日尿量，體重和血壓，輕度水腫者隔日或每周測(cè)體重2次并記錄。，每日測(cè)血壓2次并記錄，限制鈉鹽攝入。觀察有無意識(shí)改變、抽搐等高血壓腦病的表現(xiàn)。，并及時(shí)送檢。一、 常見疾病護(hù)理常規(guī)(一)急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎〔簡(jiǎn)稱急性腎炎〕，多見于兒童和少年。本病大多數(shù)是鏈球菌感染以后發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，引起兩側(cè)腎小球損害。常見的前驅(qū)感染為扁桃體炎、猩紅熱、皮膚感染等。臨床主要表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、少尿、高血壓等。～3個(gè)月，至癥狀消失，尿常規(guī)檢驗(yàn)結(jié)果基本正常。、易消化和含有多種維生素。在少尿、高血壓時(shí)，應(yīng)限制鈉鹽及水的入量；有氮質(zhì)血癥者，則應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入。，預(yù)防感冒。，按醫(yī)囑留尿標(biāo)本送檢。，防止褥瘡發(fā)生。每周測(cè)體重2次，勒戒水鈉排泄情況。有尿毒癥時(shí)應(yīng)去除口臭，以增加食欲。，血尿者應(yīng)觀察尿量及尿的性質(zhì)。指導(dǎo)病人注意休息和預(yù)防感染，并按時(shí)復(fù)查。(二)慢性腎小球腎炎護(hù)理常規(guī)慢性腎小球腎炎〔簡(jiǎn)稱慢性腎炎〕，多見于成人，多數(shù)病人原因未明，少部分是未治愈的急性腎炎轉(zhuǎn)變而來。1. 執(zhí)行泌尿系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)。2．注意休息，減少新陳代謝產(chǎn)物，從而減輕腎臟負(fù)擔(dān)。急性發(fā)作期及浮腫高血壓時(shí)應(yīng)臥床休息，恢復(fù)期可適當(dāng)活動(dòng)。3. 一般給低鹽飲食，水分可不加限制。血漿蛋白低時(shí)補(bǔ)充高蛋白飲食。血中非蛋白氮增高時(shí)應(yīng)限制蛋白攝入。，防止口腔感染。5. 防止感冒，避免受涼及交叉感染。6. 保持皮膚清潔，嚴(yán)防因尿素氮刺激而抓破皮膚，發(fā)生感染及褥瘡。7. 準(zhǔn)確記錄出入量，尿少、尿閉時(shí)及時(shí)通知醫(yī)師處理，并注意血壓變化。8. 注意觀察病情變化，如有頭痛、精神疲倦、神志恍惚、惡心、嘔吐、食欲下降、尿少等，為尿毒癥早期表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師處理。(三)慢性腎功能衰竭護(hù)理常規(guī)慢性腎功能衰竭指各種末期腎臟疾病，病情逐漸發(fā)展，腎單位大量損害，引起體內(nèi)氮質(zhì)和其他代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，某些內(nèi)分泌活性物質(zhì)生成和滅活障礙，出現(xiàn)一系列嚴(yán)重的臨床綜合癥候群。病人消化系統(tǒng)出現(xiàn)食欲下降、惡心、嘔吐、腹瀉，口有尿臭味；精神神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)疲乏無力、頭痛、失眠，晚期可有嗜睡、煩躁，甚至抽搐、昏迷等；造血系統(tǒng)出現(xiàn)貧血、鼻賉、齒齦出血等傾向；心血管系統(tǒng)常有高血壓、心肌損害、心力衰竭等表現(xiàn)，晚期可出現(xiàn)尿毒癥性心包炎。病人酸中毒時(shí)呼吸深而長。皮膚上有尿素霜，皮膚瘙癢、干燥。病人還可出現(xiàn)代謝性酸中毒、脫水、低鈉、低鈣、低鉀或高鉀等表現(xiàn)。，以減輕腎臟負(fù)擔(dān)。對(duì)有意識(shí)障礙的病人應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理性措施。、高維生素、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。調(diào)節(jié)飲食，促進(jìn)食欲，加強(qiáng)營養(yǎng)，維持機(jī)體抵抗力加強(qiáng)心理護(hù)理。注意意識(shí)改變、酸中毒情況、嘔吐物和排泄物的性質(zhì)、血壓變化，以及心衰、心包摩擦音、電解質(zhì)紊亂等表現(xiàn)。，尤其是尿量。如有尿閉〔24小時(shí)尿量少于50ml〕，及時(shí)通知醫(yī)師。皮膚瘙癢時(shí)易被抓破，應(yīng)剪短病人指甲，給予溫水擦浴，保持皮膚清潔。床鋪應(yīng)清潔、干燥、平整，預(yù)防褥瘡發(fā)生。因呼吸有臭味，影響食欲，故應(yīng)經(jīng)常漱口?？谇火つっ訝€者應(yīng)給予相應(yīng)處理。（四）腎病綜合征腎病綜合征由多種腎小球疾病引起，常于感染或受涼、勞累后起病。臨床表現(xiàn)以明顯水腫、大量蛋白尿、低蛋白血癥為特征，經(jīng)治療病情緩解，但易反復(fù)發(fā)作而加重。、低蛋白血癥才應(yīng)臥床休息。、高熱量、低鹽、低脂肪、高維生素、易消化飲食，以優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為主。、腹水致呼吸困難者應(yīng)取半臥位，必要時(shí)氧氣吸入。，翻身時(shí)避免損傷皮膚而繼發(fā)感染。對(duì)受壓部位經(jīng)常進(jìn)行按摩。防止褥瘡發(fā)生。注意口腔清潔衛(wèi)生，避免受涼，保持室內(nèi)空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)、消毒。，記出入量。，應(yīng)向病人介紹藥物的作用、副作用及注意事項(xiàng)，注意觀察病人尿量、血壓及血鉀變化。，避免上呼吸道感染，定時(shí)復(fù)查。（五） 腎盂腎炎腎盂腎炎是一種常見的泌尿系感染，是細(xì)菌侵入腎盂及腎實(shí)質(zhì)引起的炎癥性病變，多見于女性。臨床上分急性腎盂腎炎和慢性腎盂腎炎。急性期有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、尿頻、尿痛、尿急與尿色混濁，可有血尿或膿尿。大部分病人有腰痛并向會(huì)陰部、大腿內(nèi)側(cè)放射。尿中有大量膿細(xì)胞，少量蛋白和紅細(xì)胞，尿培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌。慢性腎盂腎炎臨床癥狀可重、可輕或不典型。、高蛋白、高維生素、易消化的飲食。鼓勵(lì)病人多飲水，24小時(shí)排尿量應(yīng)在1500ml以上，以促進(jìn)細(xì)菌及毒素的排出。慢性腎盂腎炎病人伴有水腫、高血壓時(shí)，應(yīng)限制水的攝入，一日不超過1000ml，飲食需低鹽、低蛋白。，確保尿標(biāo)本不受污染，并及時(shí)送檢。，多加安慰和鼓勵(lì)，加強(qiáng)生活照顧。，防止褥瘡。晚期伴有尿毒癥的病人呼氣有氨味，應(yīng)注意口腔護(hù)理。（六） 慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭指各種終末期腎臟疾病，病情逐漸發(fā)展，腎單位大量損壞，引起體內(nèi)氮質(zhì)和其他代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，某些內(nèi)分泌活性物質(zhì)生成和滅活障礙，出現(xiàn)一系列嚴(yán)重的臨床綜合癥候群。病人消化系統(tǒng)出現(xiàn)食欲下降、惡心、嘔吐、腹瀉，口有尿臭味；精神神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)疲乏無力、頭痛、失眠，晚期可有嗜睡、煩躁，甚至抽搐、昏迷等；造血系統(tǒng)出現(xiàn)貧血、鼻衄、齒齦出血等傾向。心血管系統(tǒng)常有高血壓、心肌損害、心力衰竭等表現(xiàn)，晚期可出現(xiàn)尿毒癥性心包炎。病人酸中毒時(shí)呼吸深而長。皮膚上有尿素霜，皮膚瘙癢、干燥。病人還可以出現(xiàn)代謝性酸中毒、脫水、低鈉、低鈣、低鉀或高鉀等表現(xiàn)。，以減輕腎臟負(fù)擔(dān)。對(duì)有意識(shí)障礙的病人應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理性措施。、高維生素、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。調(diào)節(jié)飲食，促進(jìn)食欲，加強(qiáng)營養(yǎng)，維持機(jī)體抵抗力。對(duì)產(chǎn)生悲觀情緒的病人應(yīng)鼓勵(lì)其戰(zhàn)勝疾病的信心。5．密切觀察病情變化。注意意識(shí)改變、酸中毒情況、嘔吐物和排泄物的性質(zhì)、血壓變化，以及心衰、心包摩擦音、電解質(zhì)紊亂等表現(xiàn)。，尤其是尿量。如有尿閉（24小時(shí)尿量少于50ml），及時(shí)通知醫(yī)師。皮膚瘙癢時(shí)易被抓破，應(yīng)剪短病人指甲，給予溫水擦浴，保持皮膚清潔。床鋪應(yīng)清潔、干燥、平整，預(yù)防褥瘡發(fā)生。因呼吸有臭味，影響食欲，故應(yīng)經(jīng)常漱口?？谇火つっ訝€者應(yīng)給予相應(yīng)處理。第四節(jié) 內(nèi)分泌及代謝性疾病護(hù)理常規(guī)一、一般護(hù)理常規(guī)。，危重病人及特殊檢查時(shí)應(yīng)臥床休息。，嚴(yán)格遵守治療飲食管理制度。，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)師。做好搶救準(zhǔn)備。、體重、做好記錄。、方法、注意事項(xiàng)、正常值。，使病人掌握防病知識(shí)。二、常見疾病護(hù)理常規(guī)（一） 糖尿病護(hù)理常規(guī) 糖尿病是一種全身慢性代謝性疾病。由于胰島素分泌絕對(duì)或相對(duì)不足，導(dǎo)致糖代謝紊亂，使血糖升高，出現(xiàn)尿糖，引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪和繼發(fā)水、電解質(zhì)代謝紊亂。臨床上出現(xiàn)多尿、煩渴、多飲、多食、疲乏、消瘦等表現(xiàn)。嚴(yán)重者可發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒，亦可并發(fā)心血管、腎、視網(wǎng)膜及神經(jīng)系統(tǒng)慢性疾病。，避免精神緊張和刺激。適當(dāng)參加運(yùn)動(dòng)，不宜過度疲勞。，檢查尿糖、尿酮體，必要時(shí)睡前加查1次。，每天用溫水泡腳，經(jīng)常洗澡，促進(jìn)血液循環(huán)。勤換內(nèi)衣，保持皮膚清潔，避免皮膚感染。如用D860及降糖靈時(shí)，注意觀察有無惡心、嘔吐、發(fā)熱、皮疹等過敏反應(yīng)。：（1）嚴(yán)格控制飲食量，每日按規(guī)定進(jìn)食。飲食控制是治療糖尿病的基本措施之一，輕病人僅用飲食控制就可控制病情。應(yīng)用胰島素治療的病人，嚴(yán)格控制飲食。（2）督促病人吃完全部規(guī)定的飲食，分發(fā)膳食時(shí)應(yīng)核對(duì)量，有剩飯菜應(yīng)退回營養(yǎng)室，以便計(jì)算進(jìn)食量。如吃完規(guī)定膳食仍然饑餓不能忍受時(shí)，可加蔬菜充饑。（3）了解病人是否另進(jìn)規(guī)定以外的食物，應(yīng)使病人認(rèn)識(shí)控制飲食是治療糖尿病的關(guān)鍵。 （4）每周測(cè)體重2次，了解飲食是否合乎治療標(biāo)準(zhǔn)。：（1）注射胰島素時(shí)嚴(yán)格計(jì)算劑量，嚴(yán)格遵照時(shí)間，經(jīng)常更換注射部位，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作。（2）胰島素治療期間病人發(fā)生昏迷時(shí)，應(yīng)鑒別低血糖昏迷、酮癥酸中毒昏迷或高滲性昏迷。（3）兩種胰島素同時(shí)注射時(shí)，先抽普通胰島素，再抽長效胰島素，以免影響普通胰島素的藥效。：（1）設(shè)專人護(hù)理，有譫妄、煩躁不安者設(shè)床檔，避免發(fā)生意外。（2）留尿查尿糖、尿酮體，抽血急查血糖、鉀、鈉、二氧化碳華結(jié)合力等。（3）已確定為糖尿病酮癥酸中毒時(shí)，應(yīng)立即執(zhí)行醫(yī)囑，注射胰島素和足量的液體靜脈滴注。注意鉀的補(bǔ)充。休克時(shí)按休克護(hù)理。（4）嚴(yán)密觀察病情變化，按進(jìn)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，嚴(yán)密觀察神志、瞳孔、出入流量，并詳細(xì)記錄。寫好特別記錄。：（1）詳細(xì)介紹糖尿病病人飲食控制的意義，教會(huì)病人熟練掌握檢查尿糖的方法、識(shí)別尿糖輕重程度的方法注射胰島素的計(jì)算方法。教會(huì)病人熟練掌握注射胰島素的無菌技術(shù)。向病人介紹胰島素的性能及胰島素與低血糖的關(guān)系、正確儲(chǔ)存胰島素的方法，以及低血糖的簡(jiǎn)單處理等。 （2）病人隨身攜帶卡片，注明姓名、住址、病名，發(fā)生意外時(shí)便于搶救。 （3）注意個(gè)人衛(wèi)生，經(jīng)常洗澡，切勿受涼，生活要規(guī)律，防止感染，保持精神愉快。（二） 甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥簡(jiǎn)稱“甲亢”，是由于多種病因致甲狀腺功能增強(qiáng)、甲狀腺激素分泌增多所引起的一組常見內(nèi)分泌疾病。病人出現(xiàn)畏熱、多汗、食欲亢進(jìn)，大便次數(shù)增多、體重減輕，常有神經(jīng)過敏、易激動(dòng)、煩躁多慮、失眠緊張、多言多動(dòng)，心悸、胸悶、氣促，嚴(yán)重者可導(dǎo)致甲亢性心臟病及不同程度的甲狀腺腫大、突眼等臨床表現(xiàn)。，危重病人合并心臟病、感染等應(yīng)臥床休息。、高蛋白、高維生素及含鈣磷豐富的飲食。避免精神刺激，必要時(shí)給鎮(zhèn)靜劑。、脈搏、呼吸和心率等變化，觀察有無甲狀腺危象發(fā)生。，做好測(cè)定前準(zhǔn)備。，測(cè)脈搏時(shí)應(yīng)注意脈律，并測(cè)1分鐘，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師處理。、易消化的食物，觀察大便次數(shù)。，協(xié)助做好心理護(hù)理，消除緊張情緒，做好術(shù)前準(zhǔn)備工作。第五節(jié) 血液系統(tǒng)疾病護(hù)理常規(guī)一、 一般護(hù)理常規(guī)，注意有無進(jìn)行性貧血、出血、發(fā)熱感染等癥狀，及時(shí)記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)等情況變化，并經(jīng)常了解有關(guān)檢測(cè)項(xiàng)目，以結(jié)合臨床判斷病情嚴(yán)重程度，隨時(shí)做好各種急救準(zhǔn)備。，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止醫(yī)源性感染，預(yù)防和觀察治療副反應(yīng)，確保醫(yī)療安全。，耐心做好解釋工作，取得患者合作，正確采集標(biāo)本及時(shí)送檢，確保檢驗(yàn)的可靠性。，預(yù)防并發(fā)癥、預(yù)防疾病復(fù)發(fā)等健康指導(dǎo)。二、 常見癥狀護(hù)理常規(guī)（一）貧 血，限制活動(dòng)，避免突然改變體位后發(fā)生暈厥，注意安全。、氣促時(shí)應(yīng)給予吸氧。、高蛋白、高維生素類食物，如瘦肉、豬肝、豆類、新鮮蔬菜等，注意色、香、味烹調(diào)，促進(jìn)食欲。：如面包、臉結(jié)膜、口唇、甲床蒼白程度，注意有無頭昏眼花、耳鳴、困倦等中樞缺氧癥狀，注意有無心悸、氣促、心前區(qū)疼痛等貧血性心臟病的癥狀。：認(rèn)真做好查對(duì)工作，嚴(yán)密觀察輸血反應(yīng)，給重度貧血者輸血時(shí)速度宜緩慢，以免誘發(fā)心力衰竭。（二）出 血，減輕緊張焦慮情緒。，待出血停止后逐漸增加活動(dòng)。對(duì)易出血患者要注意安全，避免活動(dòng)過度及外傷。、出血量，注意有無皮膚黏膜瘀點(diǎn)、瘀斑、牙齦出血、鼻出血、嘔血、便血、血尿，女性患者月經(jīng)是否過多，特別要觀察有無頭痛、嘔吐、視力模糊、意識(shí)障礙等顱內(nèi)出血癥狀，若有重要器官出血及有出血性休克時(shí)應(yīng)給予急救處理。，防止組織損傷引起出血。避免手術(shù)，避免或減少肌肉注射，施行必要穿刺后應(yīng)壓迫局部或加壓包扎止血。、過敏性食物以及粗、硬食物，有消化道出血患者應(yīng)禁食，出血停止后給予冷、溫流質(zhì)，以后給予半流質(zhì)、軟食、普食。（三）感染的預(yù)防：病室環(huán)境清潔衛(wèi)生，定期空氣消毒，限制探視，防止交叉感染，白細(xì)胞過低時(shí)進(jìn)行保護(hù)性隔離。，防止各種醫(yī)源性感染。，防止體內(nèi)細(xì)菌傳播，做好口腔護(hù)理、會(huì)