【文章內容簡介】 命體征及SpO2，每1小時記錄，病情變化，隨時記錄。（6）觀察神志、瞳孔。發(fā)現(xiàn)意識障礙，瞳孔大小、對光反射異常馬上通知醫(yī)生。（7）嚴格記錄24小時出入量。觀察尿液顏色、性狀。如有腎衰竭按腎衰護理常規(guī)。4．用藥護理 遵醫(yī)囑準確及時給予抗凝治療。應用肝素治療后，要嚴密觀察有無出血傾向。如肝素使用過量應備魚精蛋白進行對抗。使用溶栓藥物冶療后，如出血嚴重應以抗纖溶藥物對抗。纖溶亢進期使用抗纖溶藥物應慎重，要在肝素治療的基礎上給予，以免出血、栓塞等并發(fā)癥。5．心理護理 清醒病人緊張、恐懼不安，應給予安慰，消除緊張、恐懼的心理狀態(tài)，樹立病人戰(zhàn)勝疾病的信心。6．標本的釆集 準確釆集血標本進行DIC實驗室檢查并動態(tài)的觀察檢測結果的變化，正確釆集大小便標本做大便潛血試驗，尿常規(guī)，尿素氮，尿肌酐監(jiān)測。7．加強基礎護理，預防臥床并發(fā)癥。8．按原發(fā)性疾病護理常規(guī)。二．對癥護理1．出血的護理（1）按本系統(tǒng)疾病護理的出血護理常規(guī)。（2）按醫(yī)囑給予抗凝劑、補充凝血因子、成分輸血或抗纖溶藥物治療。正確、按時給藥，嚴格掌握劑量如肝素，嚴密觀察治療效果，監(jiān)測凝血時間等實驗室各項指標，隨時按醫(yī)囑調整劑量，預防不良反應。2．微循環(huán)衰竭的護理（1）意識障礙者要執(zhí)行安全保護措施。（2）保持呼吸道通暢，氧氣吸入，改善缺氧癥狀。（3）定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、觀察尿量、尿色變化。（4）建立靜脈通道，按醫(yī)囑給藥，糾正酸中毒，維持水、電解質平衡，維持血壓。（5）做好各項基礎護理，預防并發(fā)癥。（6）嚴密觀察病情變化，若有重要臟器功能衰竭時應作相關護理，詳細記錄?！窘】抵笇А浚鶕?jù)病因或原發(fā)性疾病作相關指導，促進患者進一步康復。，樹立治療信心。（六）重癥急性胰腺炎護理常規(guī)急性胰腺炎是胰腺消化酶對胰腺自身消化而引起的急性化學性炎癥，是普外科常見的急腹癥，病情兇險，變化快，常累及多個器官功能改變。臨床約10%急性胰腺炎為重癥急性胰腺炎severe acute pancreatitis，SAP按本系統(tǒng)疾病的一般護理常規(guī)。【護理評估】、既往病史、發(fā)病原因及其病情進展情況。、呼吸及臟器功能情況。、生化檢查及癥狀體征等、對待疾病認識和家庭經濟情況等?！咀o理措施】 1 病情觀察及護理密切觀察病人的生命體征、尿量、意識、腹部體征。生命體征及血氧飽和度需要持續(xù)檢測。急性重癥胰腺炎在數(shù)日內可出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，病死率極高，要加強早期對各臟器功能的監(jiān)測，盡可能避免多系統(tǒng)器官衰竭。 ℃以上，應警惕胰腺周圍感染可能。心率由120次/min以上逐步轉為40次/min以下、呼吸由急促逐步變?yōu)樯盥瑧栊陌e水、胸腔積水及ARDS的可能。當補液及有效循環(huán)血容量正常，而尿量密切觀察腹痛的部位、性質、程度、范圍及持續(xù)時間。安慰患者，讓患者了解腹痛是本病的一個癥狀，治療后會逐漸緩解。教會患者放松技巧，分散注意力，協(xié)助患者變換體位，使之膝蓋彎曲、靠近胸部以減輕疼痛。必要時遵照醫(yī)囑合理使用解痙藥或止痛藥。3 補液護理密切觀察患者生命體征、意識狀態(tài)、皮膚黏膜和色澤。準確記錄24 h出入水量和水、電介質失衡狀況。必要時留置導尿，記錄每小時尿量。留置中心靜脈導管、檢測中心靜脈壓的變化。抗休克:迅速建立多條靜脈通道進行補液、糾酸、擴容，維持水電解質及酸堿平衡，并注意觀察尿量、心律、脈搏變化[3]。因急性胰腺炎早期易出現(xiàn)血容量不足，需要補充大量液體，預防和治療休克，但需避免短期大量液體輸入，需持續(xù)均勻滴注。4 營養(yǎng)支持護理營養(yǎng)支持是出血壞死性胰腺炎治療中的重要措施之一，由于患者禁食時間長，機體處于高分解狀態(tài)，同時由于大量消化液的丟失，易出現(xiàn)負氮平衡。合理的營養(yǎng)支持是挽救患者生命和提高療效的關鍵。有腸內營養(yǎng)途徑時，盡可能采用腸內營養(yǎng)。若無腸內營養(yǎng)，盡量采用中心靜脈輸注全合一營養(yǎng)液。如果從周圍靜脈輸注，要求靜脈點滴速度宜慢，選擇血管應從遠心端開始，禁止在同一血管連續(xù)輸液，待腸功能恢復3 d后盡早應用腸內營養(yǎng)，從空腸造瘺管注入營養(yǎng)液。5保持引流管通暢引流不暢可導致壞死組織及膿液引流不出，加重腹腔感染，并出現(xiàn)腹脹、傷口裂開等并發(fā)癥。因此，要隨時觀察保持腹腔引流管通暢，采用負壓引流袋或沖洗引流，借助虹吸作用引流出全部灌注液，同時記錄每天引流吸出液的顏色、性狀和量。沖洗時，囑病人隨時關閉沖洗裝置，以保持沖洗效果。并且嚴格掌握拔管指征：⑴體溫正常且穩(wěn)定。⑵周圍血象正常。⑶引流量每日少于5 mL。⑷經腹腔B超或CT檢查后無膿腔形成。過早的停止灌洗和拔管可誘發(fā)胰腺、腹腔殘余病灶的再感染，導致病情復發(fā)。出血壞死性胰腺炎患者病情危重，進展迅速，患者及家屬均感到極度恐懼，心理失衡。此外病程長、治療費用高、病情反復，患者易產生悲觀消極情緒。護士應與病人密切接觸，及時發(fā)現(xiàn)病人的心理問題，講解有關疾病的知識和治療方法，使其積極配合治療和護理，以提高療效。對患者及家屬要熱情周到，耐心細致，穩(wěn)定其情緒，減輕其恐懼心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心?！窘】抵笇А?．保持積極樂觀的精神。要樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。2．忌酒、戒煙。酒精和香煙的有害物質能直接損傷胰腺，刺激胰液分泌。3．避免過食油膩、辛辣食物。進食油膩、辛辣食物時，膽汁分泌增加，損傷胰腺，從而引起胰腺組織壞死。4．不宜暴飲暴食。由于短時間內大量食物進入十二指腸，導致胰液、膽汁分泌增加而引流不暢，易引起急性胰腺炎。（七）上消化道出血護理常規(guī)上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage）指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰、膽等病變引起的出血。按本系統(tǒng)疾病的一般護理常規(guī)。【護理評估】、既往病史、發(fā)病原因及其病情進展情況。 、對待疾病認識和家庭經濟情況等?！咀o理措施】 1．一般護理（1）安靜臥床，保溫、防止著涼或過熱，一般不用熱水袋保溫過熱可使周圍血管擴張，血壓下降，避免不必要的搬動，嘔血時應立即將病人頭偏向一側，以免血液嗆入氣管而造成窒息。（2）立即建立一條靜脈通路，同時爭取時間盡快用9號針頭進行輸液。開始輸液宜快，一般用生理鹽水，林格氏液加乳酸鈉，低分子右旋糖酐或其他血漿代用品，同時做好血交錯試驗，準備輸血，輸血量及速度，可依據(jù)出血的程度而定。如進行加壓輸血時，護士應密切守護，嚴防空氣栓塞。（3）飲食護理，在嘔血、惡心、嘔吐和休克的情況下應禁食。待上述癥狀緩解后，潰瘍病病人應給牛奶、蛋糕或豆?jié){等富于蛋白質的流質飲食，以后再改變飲食種類和增加食量，食管下端靜脈曲張破裂出血病人的飲食，應根據(jù)其肝功障礙程度予以調節(jié)，下三腔管的病人，出血停止24h后從胃管內注入流質飲食，有意識障礙的病人，應給予無蛋白質飲食，有腹水者，應適當限制鈉鹽攝入。（4）做好口腔和皮膚的護理，因出血病人口腔有腥臭味，應每日三次清洗口腔。浮腫病人應加強皮膚護理，防止發(fā)生褥瘡。（1）按醫(yī)囑給止血藥，如6一氨基乙酸加入10％Glucose中經靜脈滴入等。（2）食脈曲張破裂出血，用垂體后葉素時，稀釋后應緩慢靜脈注射或靜脈輸入，速度不宜過快，以防出現(xiàn)副作用（對高血壓、冠心病及孕婦忌用）。用三腔管壓迫止血時，其護理參見三腔管的應用。（3）冰鹽水洗胃法：用特制有兩個口的胃管插入胃內（無特制管可用普通胃管，肝硬化病人用三腔管即可）。用50ml注射器向胃管內緩慢注入04℃生理鹽水，而從另一開口吸引，反復進行持續(xù)灌洗，用水量根據(jù)病情而定，一般用水量為10，000ml左右，30分鐘使胃內溫度下降，起到止血作用。（4）在500ml生理鹽水中，加去甲腎上腺素1020mg，經胃管緩慢滴入，如能口服者，可每2h口服50ml，以降低門靜脈壓，從而對食管胃底靜脈曲張破裂出血產生止血效果，但對有動脈硬化者應慎用。（5）如在緊急情況下，進行纖維胃鏡檢查者，應做好術前準備。：（1）注意測量體溫、脈搏、血壓的變化，如發(fā)熱者，可給物理降溫，記錄24h出入水量，尿比重。（2）注意嘔吐物及糞便的性狀，量及顏色，嘔血及便血的顏色，取決于出血量的多少及血在消化道內停留的時間，如出血量多，停留的時問短，顏色新鮮或有血塊，出血量少，停留時間長則顏色比較暗或黑色，伴有嘔吐者，一般比單純黑便者出血量大，當病人出現(xiàn)口渴、煩躁，出冷汗、黑朦、暈厥等癥狀時，應考慮有新鮮出血。（3）如有了血性休克，可按休克病人常規(guī)護理。如出現(xiàn)意識朦朧或煩躁不安時，應置床檔，防止墜床。（4）上消化道大量出血后，由于血液中蛋白的分解產物在腸內吸收，易引起氮質血癥。因此肝硬化病人應按醫(yī)囑認真做好灌腸內積血，以減少氨的產生和吸收。（5）門V高壓引起的食道胃底靜脈曲張破裂出血的病人，應密切觀察昏迷的前驅癥狀，早期治療是非常重要的，如出現(xiàn)肝昏迷，按昏迷病人常規(guī)護理。5心理護理給予精神安慰，解除病人恐懼心理。【健康指導】，正確對待疾病。、合理安排作息時間。、增強體質。、濃茶、咖啡等對胃有刺激的食物。，注意勞逸結合。，甚至引起并發(fā)癥的藥物應忌用如水楊酸類、利血平等。重癥監(jiān)護護理系統(tǒng)第一節(jié)呼吸系統(tǒng)一、雙鼻式鼻塞吸氧法操作常規(guī)概念: 兩個較細小的鼻塞同時置于雙側鼻孔，鼻塞周圍尚留有空隙，能同時呼吸空氣，病人較舒適，但吸氧濃度不夠穩(wěn)定。【護理評估】1）評估患者缺氧的全身表現(xiàn)，包括心率，脈搏，呼吸的頻率、節(jié)律和深淺度，意識與精神狀態(tài)。2）評估患者缺氧的局部表現(xiàn)，包括口唇、鼻尖、頰部、耳廓、甲床等處皮膚黏膜的顏色、發(fā)紺程度。評估呼吸困難的的程度，有無張口、抬肩、鼻翼扇動、“三凹征”等癥狀。3）評估患者有無緊張，焦慮，了解患者對吸氧的認知程度等。4）評估用物是否齊全，供養(yǎng)裝置是否完好，病房內有無煙火，易燃品等?！静僮鞑襟E】 1給氧1）將用物帶至患者床旁，核對患者床號、姓名，向患者解釋吸氧的目的。2）連接流量表于中心供養(yǎng)裝置上，連接濕化瓶和管道。3）用濕棉簽檢查和清潔鼻孔。4）連接雙腔鼻導管，調節(jié)好流量，檢查鼻導管是否通暢，然后將鼻導管輕輕插入鼻腔，將導管固定在兩側耳廓上。5）在吸氧卡上記錄給氧的時間及流量，并掛放于床頭。6）向患者交待吸氧中的注意事項。7）密切觀察患者吸氧過程中缺氧改善的情況。2停氧1）評估患者缺氧改善的情況，SaO295%,呼吸平穩(wěn)，符合停氧指證。2）將用物帶至床旁，核對患者床號、姓名，向患者說明停氧的原因。3）拔出鼻導管，擦凈鼻部。4）關閉流量表開關，取下濕化瓶和流量表，記錄停氧時間。5）整理用物和床單位?！窘】抵笇А?）向患者講解吸氧的目的及意義，通過吸氧提高血氧含量，改善缺氧癥狀和通氣功能。2）告訴患者不要私自調節(jié)吸氧流量，以免影響治療效果。3）交待吸氧過程中的用氧安全，不能在病房內吸煙及用明火，室內禁止放置易燃、易爆物品。二、面罩吸氧法的操作常規(guī)概念：可分為開放式和密閉面罩法。開放式是將面罩至于距病人口鼻1~3厘米處，適宜小兒，可無任何不適感。密閉面罩法是將面罩緊密罩于口鼻部并用緊松帶固定，適應較嚴重缺氧者，吸氧濃度可達40%~50%,感覺較舒適，無粘膜刺激及干吹感覺。但氧耗量較大，存在進食和排痰不便的缺點： 【護理評估】1）評估患者缺氧的全身表現(xiàn)，包括心率，脈搏，呼吸的頻率、節(jié)律和深淺度，意識與精神狀態(tài)。2）評估患者缺氧的局部表現(xiàn)，包括口唇、鼻尖、頰部、耳廓、甲床等處皮膚黏膜的顏色、發(fā)紺程度。評估呼吸困難的的程度，有無張口、抬肩、鼻翼扇動、“三凹征”等癥狀。3）評估患者有無緊張，焦慮，了解患者對吸氧的認知程度等。4）評估用物是否齊全，供養(yǎng)裝置是否完好，病房內有無煙火，易燃品等?！静僮鞑襟E】 1給氧1）將用物帶至患者床旁，核對患者床號、姓名，向患者解釋吸氧的目的。2）檢查面部有無損傷，清潔口腔和鼻孔。3）連接流量表于中心供氧裝置上，再依次連接濕化瓶、氧氣導管，濕化及檢查氧氣導管是否通暢。4）根據(jù)病情調節(jié)氧流量。置氧氣面罩于患者口鼻部，用松緊帶固定好，面罩松緊合適，避免漏氣。5）在氧氣卡上記錄給氧的時間及流量，并掛放于床頭。6）向患者交待吸氧中的注意事項。7）密切觀察患者吸氧過程中缺氧改善的情況。2停氧1）評估患者缺氧癥狀改善情況，呼吸平穩(wěn)，無過度通氣，則符合停氧指證。2）將用物帶至床旁，核對患者床號、姓名，向患者說明停面罩吸氧的原因。3）取下面罩，調節(jié)氧氣流量，改為鼻導管給氧。4）清潔面部及口鼻部。5）記錄停用面罩吸氧的時間?！窘】抵笇А?）向患者講解吸氧的目的及意義，通過吸氧提高血氧含量，改善缺氧癥狀和通氣功能。2）告訴患者不要私自調節(jié)吸氧流量，以免影響治療效果。3）交待吸氧過程中的用氧安全，不能在病房內吸煙及用明火，室內禁止放置易燃、易爆物品。4）吸氧面罩松緊一定要合適，如果患者感覺面罩太緊或太松時，應向護士說明，避免對面部皮膚造成損傷。5）指導患者用面罩習氧過程中盡量采用吸管飲水，減慢呼吸，以免過度通氣。三、持續(xù)脈搏血氧含量監(jiān)測常規(guī)概念：指夾式脈搏血氧儀用于家庭睡眠血氧監(jiān)測，睡眠血氧監(jiān)測，隨時隨地測量人體氧含量?！咀o理評估】1）評估患者目前病情、生命體征、缺氧程度。2）評估脈搏感應器探頭型號是否合適?！静僮鞑襟E】1）向患者及家屬說明持續(xù)脈搏血氧監(jiān)測目的、監(jiān)測方法和注意事項。2）選擇合適型號的感應器。3）將感應器置于有足夠血流灌注的指、趾端或耳廓邊緣。4）觀察波形，識別人為干擾或低灌注狀態(tài)‘ 5）準確記錄動脈血氧含量讀數(shù)。讀數(shù)異常時及時報告醫(yī)師，并觀察患者的脈搏、呼吸、面色及神志等改變?！窘】抵笇А?）告訴患者及家屬，在持續(xù)脈搏血氧監(jiān)測期間，不易用力牽拉感應器探頭，以免影響監(jiān)測結果及損壞感應器探頭。脈搏血氧監(jiān)測器的延長線不得受壓、扭曲、折斷，否則影響傳感。2）向患者及家屬交代為避免局部長期受壓而致組織受損，應經常更換感應器的接觸部位。四、氣管插管護理常規(guī) 概念：將一特制的氣管內導管 經聲門置入氣管的技術稱為氣管插管，這一技術能為氣道通暢、通氣供氧、呼吸道吸引和防止誤吸等提供最佳條件的咽喉部生理解剖?！咀o理評估】1）評估患者目前病情、生命體征、意識與精神狀態(tài)，特別注意聽診雙肺呼吸音、有無痰鳴音。評估患者對自身疾病及氣管插管的認識；有無緊張、焦慮、恐懼等。2）觀察患者是否有活動的義齒，如有插管前應