【文章內(nèi)容簡介】 洗，用水量根據(jù)病情而定，一般用水量為10，000ml左右，30分鐘使胃內(nèi)溫度下降，起到止血作用。（4）在500ml生理鹽水中，加去甲腎上腺素1020mg，經(jīng)胃管緩慢滴入，如能口服者，可每2h口服50ml，以降低門靜脈壓，從而對食管胃底靜脈曲張破裂出血產(chǎn)生止血效果，但對有動脈硬化者應(yīng)慎用。（5）如在緊急情況下，進行纖維胃鏡檢查者，應(yīng)做好術(shù)前準備。：（1）注意測量體溫、脈搏、血壓的變化，如發(fā)熱者，可給物理降溫，記錄24h出入水量，尿比重。（2）注意嘔吐物及糞便的性狀，量及顏色，嘔血及便血的顏色，取決于出血量的多少及血在消化道內(nèi)停留的時間，如出血量多，停留的時問短，顏色新鮮或有血塊，出血量少，停留時間長則顏色比較暗或黑色，伴有嘔吐者，一般比單純黑便者出血量大，當病人出現(xiàn)口渴、煩躁，出冷汗、黑朦、暈厥等癥狀時，應(yīng)考慮有新鮮出血。（3）如有了血性休克，可按休克病人常規(guī)護理。如出現(xiàn)意識朦朧或煩躁不安時，應(yīng)置床檔，防止墜床。（4）上消化道大量出血后，由于血液中蛋白的分解產(chǎn)物在腸內(nèi)吸收，易引起氮質(zhì)血癥。因此肝硬化病人應(yīng)按醫(yī)囑認真做好灌腸內(nèi)積血，以減少氨的產(chǎn)生和吸收。（5）門V高壓引起的食道胃底靜脈曲張破裂出血的病人，應(yīng)密切觀察昏迷的前驅(qū)癥狀，早期治療是非常重要的，如出現(xiàn)肝昏迷，按昏迷病人常規(guī)護理。5心理護理給予精神安慰，解除病人恐懼心理?！窘】抵笇?dǎo)】，正確對待疾病。、合理安排作息時間。、增強體質(zhì)。、濃茶、咖啡等對胃有刺激的食物。，注意勞逸結(jié)合。，甚至引起并發(fā)癥的藥物應(yīng)忌用如水楊酸類、利血平等。重癥監(jiān)護護理系統(tǒng)第一節(jié)呼吸系統(tǒng)一、雙鼻式鼻塞吸氧法操作常規(guī)概念: 兩個較細小的鼻塞同時置于雙側(cè)鼻孔，鼻塞周圍尚留有空隙，能同時呼吸空氣，病人較舒適，但吸氧濃度不夠穩(wěn)定?！咀o理評估】1）評估患者缺氧的全身表現(xiàn)，包括心率，脈搏，呼吸的頻率、節(jié)律和深淺度，意識與精神狀態(tài)。2）評估患者缺氧的局部表現(xiàn)，包括口唇、鼻尖、頰部、耳廓、甲床等處皮膚黏膜的顏色、發(fā)紺程度。評估呼吸困難的的程度，有無張口、抬肩、鼻翼扇動、“三凹征”等癥狀。3）評估患者有無緊張，焦慮，了解患者對吸氧的認知程度等。4）評估用物是否齊全，供養(yǎng)裝置是否完好，病房內(nèi)有無煙火，易燃品等?！静僮鞑襟E】 1給氧1）將用物帶至患者床旁，核對患者床號、姓名，向患者解釋吸氧的目的。2）連接流量表于中心供養(yǎng)裝置上，連接濕化瓶和管道。3）用濕棉簽檢查和清潔鼻孔。4）連接雙腔鼻導(dǎo)管，調(diào)節(jié)好流量，檢查鼻導(dǎo)管是否通暢，然后將鼻導(dǎo)管輕輕插入鼻腔，將導(dǎo)管固定在兩側(cè)耳廓上。5）在吸氧卡上記錄給氧的時間及流量，并掛放于床頭。6）向患者交待吸氧中的注意事項。7）密切觀察患者吸氧過程中缺氧改善的情況。2停氧1）評估患者缺氧改善的情況，SaO295%,呼吸平穩(wěn)，符合停氧指證。2）將用物帶至床旁，核對患者床號、姓名，向患者說明停氧的原因。3）拔出鼻導(dǎo)管，擦凈鼻部。4）關(guān)閉流量表開關(guān)，取下濕化瓶和流量表，記錄停氧時間。5）整理用物和床單位。【健康指導(dǎo)】1）向患者講解吸氧的目的及意義，通過吸氧提高血氧含量，改善缺氧癥狀和通氣功能。2）告訴患者不要私自調(diào)節(jié)吸氧流量，以免影響治療效果。3）交待吸氧過程中的用氧安全，不能在病房內(nèi)吸煙及用明火，室內(nèi)禁止放置易燃、易爆物品。二、面罩吸氧法的操作常規(guī)概念：可分為開放式和密閉面罩法。開放式是將面罩至于距病人口鼻1~3厘米處，適宜小兒，可無任何不適感。密閉面罩法是將面罩緊密罩于口鼻部并用緊松帶固定，適應(yīng)較嚴重缺氧者，吸氧濃度可達40%~50%,感覺較舒適，無粘膜刺激及干吹感覺。但氧耗量較大，存在進食和排痰不便的缺點： 【護理評估】1）評估患者缺氧的全身表現(xiàn)，包括心率，脈搏，呼吸的頻率、節(jié)律和深淺度，意識與精神狀態(tài)。2）評估患者缺氧的局部表現(xiàn)，包括口唇、鼻尖、頰部、耳廓、甲床等處皮膚黏膜的顏色、發(fā)紺程度。評估呼吸困難的的程度，有無張口、抬肩、鼻翼扇動、“三凹征”等癥狀。3）評估患者有無緊張，焦慮，了解患者對吸氧的認知程度等。4）評估用物是否齊全，供養(yǎng)裝置是否完好，病房內(nèi)有無煙火，易燃品等。【操作步驟】 1給氧1）將用物帶至患者床旁，核對患者床號、姓名，向患者解釋吸氧的目的。2）檢查面部有無損傷，清潔口腔和鼻孔。3）連接流量表于中心供氧裝置上，再依次連接濕化瓶、氧氣導(dǎo)管，濕化及檢查氧氣導(dǎo)管是否通暢。4）根據(jù)病情調(diào)節(jié)氧流量。置氧氣面罩于患者口鼻部，用松緊帶固定好，面罩松緊合適，避免漏氣。5）在氧氣卡上記錄給氧的時間及流量，并掛放于床頭。6）向患者交待吸氧中的注意事項。7）密切觀察患者吸氧過程中缺氧改善的情況。2停氧1）評估患者缺氧癥狀改善情況，呼吸平穩(wěn)，無過度通氣，則符合停氧指證。2）將用物帶至床旁，核對患者床號、姓名，向患者說明停面罩吸氧的原因。3）取下面罩，調(diào)節(jié)氧氣流量，改為鼻導(dǎo)管給氧。4）清潔面部及口鼻部。5）記錄停用面罩吸氧的時間?！窘】抵笇?dǎo)】1）向患者講解吸氧的目的及意義，通過吸氧提高血氧含量，改善缺氧癥狀和通氣功能。2）告訴患者不要私自調(diào)節(jié)吸氧流量，以免影響治療效果。3）交待吸氧過程中的用氧安全，不能在病房內(nèi)吸煙及用明火，室內(nèi)禁止放置易燃、易爆物品。4）吸氧面罩松緊一定要合適，如果患者感覺面罩太緊或太松時，應(yīng)向護士說明，避免對面部皮膚造成損傷。5）指導(dǎo)患者用面罩習氧過程中盡量采用吸管飲水，減慢呼吸，以免過度通氣。三、持續(xù)脈搏血氧含量監(jiān)測常規(guī)概念：指夾式脈搏血氧儀用于家庭睡眠血氧監(jiān)測，睡眠血氧監(jiān)測，隨時隨地測量人體氧含量?！咀o理評估】1）評估患者目前病情、生命體征、缺氧程度。2）評估脈搏感應(yīng)器探頭型號是否合適?！静僮鞑襟E】1）向患者及家屬說明持續(xù)脈搏血氧監(jiān)測目的、監(jiān)測方法和注意事項。2）選擇合適型號的感應(yīng)器。3）將感應(yīng)器置于有足夠血流灌注的指、趾端或耳廓邊緣。4）觀察波形，識別人為干擾或低灌注狀態(tài)‘ 5）準確記錄動脈血氧含量讀數(shù)。讀數(shù)異常時及時報告醫(yī)師，并觀察患者的脈搏、呼吸、面色及神志等改變?！窘】抵笇?dǎo)】1）告訴患者及家屬，在持續(xù)脈搏血氧監(jiān)測期間，不易用力牽拉感應(yīng)器探頭，以免影響監(jiān)測結(jié)果及損壞感應(yīng)器探頭。脈搏血氧監(jiān)測器的延長線不得受壓、扭曲、折斷，否則影響傳感。2）向患者及家屬交代為避免局部長期受壓而致組織受損，應(yīng)經(jīng)常更換感應(yīng)器的接觸部位。四、氣管插管護理常規(guī) 概念：將一特制的氣管內(nèi)導(dǎo)管 經(jīng)聲門置入氣管的技術(shù)稱為氣管插管，這一技術(shù)能為氣道通暢、通氣供氧、呼吸道吸引和防止誤吸等提供最佳條件的咽喉部生理解剖。【護理評估】1）評估患者目前病情、生命體征、意識與精神狀態(tài)，特別注意聽診雙肺呼吸音、有無痰鳴音。評估患者對自身疾病及氣管插管的認識；有無緊張、焦慮、恐懼等。2）觀察患者是否有活動的義齒，如有插管前應(yīng)取下。3）評估導(dǎo)管的型號大小是否合適，急救車、負壓吸引裝置是否完備，鎮(zhèn)靜劑、肌松劑、局部麻醉劑等搶救藥物是否齊全。4）評估環(huán)境是否寬敞、清潔明亮。【護理措施】1）向患者說明氣管插管的必要性及配合事項，向家屬說明氣管插管的必要性及危險性，并征得家屬同意并簽字。2）保持室內(nèi)空氣通暢，適宜的溫度和濕度。3）患者取平臥位，充分暴露咽喉部。協(xié)助氣管插管，并及時觀察患者耐受情況和病情變化。4）妥善固定氣管插管，保持固定膠布清潔，及時更換污染膠布。一般情況下，每天更換膠布一次。5）插管完畢，聽診雙肺呼吸音，記錄插管長度，防止插管過深或脫出。6）保持呼吸道通暢，及時吸出口腔和氣管內(nèi)分泌物。遵醫(yī)囑沿氣管插管壁滴注稀釋痰液的藥物，防止分泌物結(jié)痂而造成氣道阻塞。7）保持口鼻腔清潔。選用合適的口腔護理液進行口腔護理2~3次|日，并更換和清潔牙墊；鼻腔應(yīng)用溫水棉簽擦洗，清潔鼻腔粘膜；口唇用唇膏濕潤。8）一般情況下，氣囊放氣1~2次|日，每次20~30分鐘。如病情不允許可減少放氣次數(shù)或不放氣。每次放氣前應(yīng)充分吸凈口腔和鼻咽部的分泌物。氣囊充盈時，囊內(nèi)壓應(yīng)維持在18~20mmHg.【健康指導(dǎo)】1）向患者說明翻身、拍背和吸痰的重要性，是為了減少感染的發(fā)生和防止痰液結(jié)痂堵管。2）告訴患者插管后有任何不適時及時向醫(yī)護人員反映，切勿吐管或自行拔管，否則危及生命。3）向患者說明插管后不能由口進食，營養(yǎng)將由靜脈輸液或鼻飼管保證。4）向患者解釋插管后不能語言交流，指導(dǎo)應(yīng)用手勢、書寫等表達自己的不適和需要。五、氣管切開護理常規(guī) 概念：切開頸段氣管，放入金屬氣管套管，氣管切開術(shù)以解除喉源性呼吸困難、呼吸機能失?；蛳潞粑婪置谖镤罅羲潞粑щy的一種常見手術(shù)。目前，氣管切開有4種方法：氣管切開術(shù)；經(jīng)皮氣管切開術(shù)；環(huán)甲膜切開術(shù)；微創(chuàng)氣管切開術(shù)(minitracheotomy)。臨床醫(yī)師均應(yīng)掌握這一搶救技能。【護理評估】1）評估患者目前病情、生命體征、意識與精神狀態(tài)，特別注意聽診雙肺呼吸音、有無痰鳴音。評估患者對自身疾病及氣管插管的認識；有無緊張、焦慮、恐懼等。2）評估氣管切開用物是否齊全，包括氣管切開包、型號大小適合的導(dǎo)管、急救車、負壓吸引裝置、鎮(zhèn)靜劑、肌松劑、局部麻醉劑等搶救藥物。3）床旁備氣管切開護理盤，包括無菌缸內(nèi)置生理鹽水、無菌持物鉗、氣管內(nèi)滴藥注射器、一次性吸痰管、床旁備浸泡吸引器接頭的消毒液瓶。4）評估環(huán)境是否清潔、明亮?！咀o理措施】1）講解氣管切開是一項有創(chuàng)性的緊急搶救措施，患者意識清楚時必須征得患者知情書面同意后進行。2）幫助患者取仰臥位，兩肩部間墊一沙袋或被服等，以便于氣管切開。3）配合醫(yī)師進行氣管切開，并了解患者耐受情況，及時吸痰，保持氣道通暢。4）氣管切開后，檢查系帶是否合適，套管周圍敷料應(yīng)保持清潔、干燥，及時更換潮濕、污染敷料，消毒傷口及周圍組織，將無菌紗布剪成“Y”字形，墊于氣管套管下。5）對于呼吸機輔助呼吸患者，應(yīng)整理好呼吸機的管道，觀察患者呼吸情況，核對參數(shù)；未使用呼吸機患者用生理鹽水紗布蓋于氣管套管上。6）外套管固定帶應(yīng)打死結(jié)，松緊度以通過一指為宜?；純阂思s束雙手，嚴防自行拔出套管。內(nèi)套管應(yīng)3~4小時清洗消毒一次。7）鼓勵和指導(dǎo)患者有效咳嗽和排痰。痰液粘稠時，及時往氣管內(nèi)滴藥，防止痰液結(jié)痂堵塞氣道。8）注意傷口出血及切口周圍有無皮下氣腫、縱膈氣腫、氣胸等并發(fā)癥。一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時配合醫(yī)師處理。禁用嗎啡、可卡因、哌替啶等抑制呼吸的藥物。9）密切巡視患者，一旦發(fā)現(xiàn)脫管，應(yīng)立即用氣管撐開鉗撐開切口，迅速插入套管。10）做好拔管前后病情觀察。拔管前，應(yīng)先試行堵管。當痰液減少、呼吸及咳嗽功能明顯恢復(fù)，病情穩(wěn)定，試行堵塞內(nèi)套管1~2天；如無呼吸困難和缺氧等征象，再行完全堵塞套管2~4太；如患者發(fā)音良好，呼吸、排痰功能正常，自覺呼吸通暢，即可考慮拔管。拔管后，繼續(xù)觀察呼吸情況，一旦出現(xiàn)呼吸困難，應(yīng)及時報告和處理。、11）凡為傳染病、綠膿桿感染者，用物及操作均按隔離措施處理?！窘】抵笇?dǎo)】1）向患者家屬說明，氣管切開后因咳嗽、吞咽動作和進行機械通氣時，套管前端極易擦傷氣管前壁黏膜而至氣管滲血，甚至可以磨破氣管前壁及其附近的無名動脈，引起大出血和危及患者生命。2）對意識不清和躁動的患者，向家屬說明，醫(yī)護人員會采取適當?shù)谋Ｗo性約束，以防患者自行將套管拔出的危險。3）向患者交待拔管前后注意事項。六、氣管插管或氣管切開套管的氣囊檢測常規(guī)【護理評估】1）評估患者目前病情、生命體征，特別是呼吸情況和短暫的缺氧耐受情況。2）評估用物是否齊全，包括壓力表，5ml注射器。負壓吸引裝置及吸痰管等。3）評估病室環(huán)境是否清潔明亮?！静僮鞑襟E】1）向患者及家屬說明氣囊檢測的目的、方法和配合要求。2）經(jīng)氣管插管或套管或口咽部徹底吸凈分泌物。3）準確檢測氣囊壓力，維持氣囊壓力18~20mmHg。4）應(yīng)用最小閉合量技術(shù)檢測氣囊壓：連接注射器與套管的瓣膜；把聽診器置于氣管區(qū)域聽氣道呼吸音的變化；抽空氣直到從嘴巴及鼻腔聽到氣流聲為止；抽空氣囊后，可聞及粗糙的干性啰音；注入空氣直到聽不到干性啰音為止。氣囊重新充氣時，應(yīng)緩慢注入8~10ml空氣。5）準確記錄充氣時間及壓力，并觀察患者的脈搏、呼吸、面色及神志等改變?！窘】抵笇?dǎo)】1）講解氣囊檢測的目的及意義。2）告訴患者在放氣與充氣過程中的不適與配合方法。一、經(jīng)口咽和鼻咽吸引操作常規(guī)吸痰定義：指經(jīng)口、鼻腔、人工氣道將呼吸分泌物吸出，以保持呼吸道通暢的一種方法。它是利用負壓吸引原理，連接導(dǎo)管吸出痰液，是一種侵入性操作?！咀o理評估】、生命體征，尤其是呼吸有無鼾聲、雙肺呼吸音是否清晰、有無痰鳴音，口鼻腔黏膜有無異常等；有無緊張、焦慮、恐懼感；是否對吸痰有所認識等。、安靜。，負壓裝置性能是否良好?！静僮鞑襟E】，查對患者床號、姓名，向患者解釋吸痰的目的。，負壓瓶掛于患者床旁，連接負壓吸引瓶與橡膠管，檢查負壓裝置的性能及管道。~(150~250mmHg)，戴1次性手套。，連接吸痰管。（1）打開吸引器開關(guān)，用血管鉗夾持吸痰管，試吸生理鹽水。（2）囑意識清醒的患者自行張口，昏迷者用壓舌板助其張口。（3）在無負壓情況下，將吸痰管插入口腔，在適當負壓下，吸凈口腔痰液，更換吸痰管后，按此法分別吸凈咽部及鼻腔的分泌物。每次收痰時間＜15秒，每次間隔