急性重型哮喘的機(jī)械通氣治療(編輯修改稿)
2025-07-23 08:42 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 性低通氣”或“允許性高碳酸血癥”通氣策略。表2列出了哮喘患者初始的呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置。從上述的數(shù)據(jù)中（圖3，4和5）可知，減輕肺過(guò)度充氣的主要方法是降低每分鐘通氣量（VE）（≤10 l/min）和延長(zhǎng)呼氣時(shí)間（TE）（≥4s）。當(dāng)VE和TE已達(dá)到表2所列目標(biāo)時(shí)，進(jìn)一步降低VE或延長(zhǎng)TE對(duì)減輕肺過(guò)度充氣的影響已經(jīng)很小。例如，繼續(xù)降低VE（ l/min）和延長(zhǎng)TE（ s s）對(duì)PEEPi和Pplat的影響很?。▓D 5）。在一定VT和呼吸頻率條件下，增加吸氣流速可通過(guò)降低吸氣時(shí)間而延長(zhǎng)呼氣時(shí)間。在這方面，表1中建議6080 l/min的吸氣流速較為合適，因?yàn)檫M(jìn)一步增加吸氣流速，其產(chǎn)生的效果其實(shí)很?。ㄎ鼩饬魉儆?080 l/min增加至100120 l/min所延長(zhǎng)的TE小于1 s，所以對(duì)改善肺過(guò)度充氣的影響很?。?。表2 急性重癥哮喘患者插管機(jī)械通氣推薦初始模式及參數(shù)模式及參數(shù)設(shè)置模式定容分鐘通氣量10 L/min潮氣量610 ml/kg理想體重呼吸頻率1014/min平臺(tái)壓30 cmH2O吸氣流速6080 L/min吸氣流速波形減速波呼氣時(shí)間45秒PEEP0 cmH2OFiO2使SO2維持在90％以上重癥哮喘患者機(jī)械通氣管理中的具體問(wèn)題1） 通氣模式 一般情況下，哮喘患者插管后需應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑行控制通氣，為避免人機(jī)不同步和進(jìn)行控制性低通氣。對(duì)于選擇什么模式，目前沒(méi)有統(tǒng)一的意見(jiàn)。推薦使用容量控制通氣，因?yàn)?，在變?dòng)的高氣道阻力和PEEPi條件下，壓力控制通氣易產(chǎn)生潮氣量較大變化，當(dāng)在氣道阻力較高時(shí)可能會(huì)產(chǎn)生難以接受的肺泡低通氣現(xiàn)象；而當(dāng)氣道阻力改善后，壓力控制通氣又易會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的呼吸性堿中毒。在密切監(jiān)測(cè)吸氣壓的情況下，容量控制通氣可以避免這些現(xiàn)象發(fā)生。在容量控制通氣時(shí)，選擇怎樣的吸氣流速波形較為合適現(xiàn)仍不是很清楚。在相同VT、Ti和Pplat條件下，方波流速波產(chǎn)生的氣道峰壓較遞減波高。雖然這種擔(dān)憂在理論上尚值得商榷，因?yàn)樵跉獾婪鍓盒纬芍?，氣道阻力起到了很重要的作用，所以氣道峰壓并不能反映大部分肺組織的肺泡擴(kuò)張壓。但是在臨床實(shí)際中，與方波相比，臨床醫(yī)生更傾向于選擇遞減波，因?yàn)槠渌a(chǎn)生的吸氣壓力較小，能避免高壓報(bào)警所致安全閥的開(kāi)放，保證潮氣量輸送的穩(wěn)定。2） 過(guò)度充氣的監(jiān)測(cè) Tuxen和其同事建議，監(jiān)測(cè)肺過(guò)度充氣可采用在使用肌松劑后，在足夠長(zhǎng)的時(shí)間（通常為60s）測(cè)量從吸氣末到靜態(tài)功能殘氣位所呼出的容量（VEI）來(lái)進(jìn)行。在對(duì)22位重癥哮喘患者行機(jī)械通氣時(shí)發(fā)現(xiàn)，VEI超過(guò)20ml/kg可能會(huì)有增加低血壓和氣壓傷的危險(xiǎn)。實(shí)際上，VEI在預(yù)計(jì)氣壓傷發(fā)生上的理論優(yōu)勢(shì)只被很少的觀察研究證實(shí)。值得注意的是，由于氣道陷閉，通過(guò)呼氣末暫停技術(shù)測(cè)量PEEPi，有時(shí)會(huì)產(chǎn)生非預(yù)料的低值，因此，對(duì)于一般患者，尤其是哮喘患者，Pplat仍推薦為監(jiān)測(cè)肺過(guò)度充氣的主要指標(biāo)。須強(qiáng)調(diào)的是，為精確測(cè)量，吸氣暫停時(shí)間需要維持幾秒鐘，使氣體在不均一的哮喘肺組織內(nèi)均勻分布。另外，測(cè)量時(shí)，需保證呼吸系統(tǒng)無(wú)漏氣現(xiàn)象發(fā)生（氣管插管的cuff，吸氣末阻斷閥等）。一些常用的機(jī)械通氣指南和Leatherman研究推薦將Pplat的上限設(shè)置于30 cmH2O。因?yàn)檠芯堪l(fā)現(xiàn)，90位急性重癥哮喘患者的Pplat為26 cmH2O時(shí)，氣壓傷的發(fā)生率僅為4%。在上面提到，Ppeak對(duì)評(píng)估哮喘患者肺過(guò)度充氣的價(jià)值很小，因?yàn)樗饕蕾囉跉獾雷枇臀鼩饬魉俚脑O(shè)置?？傊琍plat（測(cè)量時(shí)保證有充足的吸氣暫停時(shí)間）可能是最好的評(píng)估重癥哮喘患者肺過(guò)度充氣和氣壓傷危險(xiǎn)性的指標(biāo)。3） 內(nèi)源性PEEP的作用 Tuxen在對(duì)6位嚴(yán)重氣道阻塞患者進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)逐漸增加PEEPe（從5 cmH2O到15 cmH2O）會(huì)引起成比例的、嚴(yán)重的吸氣末肺容積和功能殘氣量增加，并伴有Pplat升高。此外，還會(huì)出現(xiàn)食道壓和中心靜脈壓增加，心輸出量和血壓降低。這結(jié)果與McFadden等所觀察到的現(xiàn)象相似。產(chǎn)生這一現(xiàn)象原因是，在重癥哮喘患者中，增大的氣流阻力主要來(lái)自中心
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