急性重型哮喘的機械通氣治療(文件)
【正文】 氣壓傷的發(fā)生率僅為4%。這結(jié)果與McFadden等所觀察到的現(xiàn)象相似。相反，當患者呼吸肌肌力恢復或病人能觸發(fā)呼吸機時，低水平的PEEPe可能會起到一定的作用。謹慎地進行低水平PEEPe（≤8 cmH2O）試驗是值得提倡的，同時需嚴密地監(jiān)測氣道壓和血壓。4）因為吸入治療起效快，可以減少靜脈滴入導致的副反應發(fā)生。目前，多數(shù)呼吸機均配有進行霧化的裝置，因此，即使在插管機械通氣時仍可進行霧化吸入治療。 濕化吸入氣體 氣道濕化推薦采用通過串聯(lián)的加熱濕化器，而不要使用熱濕交換器（HME），主要有以下兩種原因：使用HME一是增加呼氣氣道阻力，對減少過度充氣無任何幫助；二是被安放在Y型接頭和氣管插管之間，易增加死腔量，從而導致不必要的高碳酸血癥。 CO2潴留效應 患者一般易耐受“允許性高碳酸血癥”所致的呼吸性酸中毒，可不需處理，但除外顱內(nèi)高壓和嚴重心肌受損患者。在酸性環(huán)境下,許多支氣管擴張劑將不能充分發(fā)揮作用，故及時糾正酸中毒非常重要。7）鎮(zhèn)靜劑能給患者以舒適感，防止呼吸不合拍，降低氧耗和二氧化碳的產(chǎn)生。其消除半衰期約2小時，多采用連續(xù)輸注給藥，－，－。三．難治性急性重癥哮喘患者治療的其他選擇 減輕支氣管阻塞的主要措施仍然是吸入β受體激動劑和靜脈內(nèi)輸入激素。最近有研究顯示，對于在急診室內(nèi)未插管的哮喘患者，硫酸鎂通過霧化吸入（250 mmol/l）或靜脈輸注（30分鐘內(nèi)輸注2g）與霧化吸入治療的β受體激動劑聯(lián)用，能產(chǎn)生很強的支氣管擴張作用。在治療劑量和進度上，推薦的經(jīng)驗是，在嚴格的檢測血清鎂水平的條件下，每隔30分鐘可重復輸注2g，最大的累積劑量10g。根據(jù)Meta分析，這種治療優(yōu)勢主要見于非常嚴重的患者，但這種效應在治療1小時后開始衰減。雖然NIPPV對重癥哮喘患者有效，但亦可能會延誤氣管插管時機。事實上，在因急性呼吸衰竭而進入ICU的重癥哮喘患者中發(fā)現(xiàn)，應用NIPPV治療成功的患者（平均PaCO2 53 177。 29 mmHg；平均pH 177。此外，在無創(chuàng)通氣的同時可利用呼吸機管路霧化吸入支氣管擴張劑。若患者在沒有存在嚴重氣道阻塞的情況下出現(xiàn)撤機困難，必須考慮是否是由于使用神經(jīng)肌肉阻滯劑和糖皮質(zhì)激所致肌病的影響。另外需注意的是，當?shù)脱獕簩嚅_呼吸機無反應時應考慮張力性氣胸的存在。報道常見的死亡原因是院前發(fā)生的心臟驟停致缺氧性腦損傷。雖然氣壓傷經(jīng)積極地診斷和處理后，并不是導致死亡的直接原因，但它仍然威脅生命。急性重癥哮喘患者機械通氣時最常見的并發(fā)癥是上機開始時血流動力學不穩(wěn)定，表現(xiàn)為低血壓，這可能是由于過度充氣加重致全身靜脈回流障礙，它可以通過以下方法證實：短暫地脫離呼吸機（60s，嚴密監(jiān)測SpO2）后，血壓會立即上升。推薦的經(jīng)驗是，當動態(tài)過度充氣已明顯減輕（胸部聽診哮鳴音明顯減少，PEEPi低于5 cmH2O），即可開始進行壓力支持通氣試驗。NIPPV開始時可使用低水平的吸氣壓（57cmH2O）和PEEP（35cmH2O，參照之前的討論）。 平均pH 177。哮喘患者無創(chuàng)正壓的絕對禁忌癥包括需要心肺復蘇緊急氣管插管、血流動力學和心電圖的不穩(wěn)定、具有生命威脅的低氧血癥和意識狀態(tài)的改變。四．無創(chuàng)正壓通氣 對于進行性加重的、有氣管插管可能的哮喘患者，無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）可能是治療這類患者急性呼吸衰竭的另一選擇。在沒有插管的哮喘患者中，吸入氦氧混合氣可以增加呼氣峰流速和改善呼吸困難評分。須注意，高劑量的輸注會使血清中鎂水平增加三倍和增加嚴重低血壓的發(fā)生，在此研究中有兩例患者需使用血管收縮藥。在這些患者中，嚴重的氣道阻塞和控制性低通氣可能限制了支氣管擴張劑的有效吸入。異丙酚具有起效快，過程平穩(wěn)，不良反應少，鎮(zhèn)靜水平易于調(diào)節(jié)，此外，該藥還有一定的支氣管擴張作用，用法：連續(xù)輸注給藥約50μg/kg/min，可根據(jù)患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)進行調(diào)節(jié)。如安定常用劑量為10mg 靜脈注射；與安定比較，咪唑安定是一種快速和相對短效的苯二氮卓類藥物，注射部位疼痛和血管刺激少，可比安定產(chǎn)生更舒適的催眠作用，同時產(chǎn)生明顯的抗焦慮作用。如果要立即實施機械通氣，補堿
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