急性重型哮喘的機(jī)械通氣治療(文件)
【正文】 氣壓傷的發(fā)生率僅為4%。這結(jié)果與McFadden等所觀察到的現(xiàn)象相似。相反，當(dāng)患者呼吸肌肌力恢復(fù)或病人能觸發(fā)呼吸機(jī)時(shí)，低水平的PEEPe可能會(huì)起到一定的作用。謹(jǐn)慎地進(jìn)行低水平PEEPe（≤8 cmH2O）試驗(yàn)是值得提倡的，同時(shí)需嚴(yán)密地監(jiān)測氣道壓和血壓。4）因?yàn)槲胫委熎鹦Э?，可以減少靜脈滴入導(dǎo)致的副反應(yīng)發(fā)生。目前，多數(shù)呼吸機(jī)均配有進(jìn)行霧化的裝置，因此，即使在插管機(jī)械通氣時(shí)仍可進(jìn)行霧化吸入治療。 濕化吸入氣體 氣道濕化推薦采用通過串聯(lián)的加熱濕化器，而不要使用熱濕交換器（HME），主要有以下兩種原因：使用HME一是增加呼氣氣道阻力，對減少過度充氣無任何幫助；二是被安放在Y型接頭和氣管插管之間，易增加死腔量，從而導(dǎo)致不必要的高碳酸血癥。 CO2潴留效應(yīng) 患者一般易耐受“允許性高碳酸血癥”所致的呼吸性酸中毒，可不需處理，但除外顱內(nèi)高壓和嚴(yán)重心肌受損患者。在酸性環(huán)境下,許多支氣管擴(kuò)張劑將不能充分發(fā)揮作用，故及時(shí)糾正酸中毒非常重要。7）鎮(zhèn)靜劑能給患者以舒適感，防止呼吸不合拍，降低氧耗和二氧化碳的產(chǎn)生。其消除半衰期約2小時(shí)，多采用連續(xù)輸注給藥，－，－。三．難治性急性重癥哮喘患者治療的其他選擇 減輕支氣管阻塞的主要措施仍然是吸入β受體激動(dòng)劑和靜脈內(nèi)輸入激素。最近有研究顯示，對于在急診室內(nèi)未插管的哮喘患者，硫酸鎂通過霧化吸入（250 mmol/l）或靜脈輸注（30分鐘內(nèi)輸注2g）與霧化吸入治療的β受體激動(dòng)劑聯(lián)用，能產(chǎn)生很強(qiáng)的支氣管擴(kuò)張作用。在治療劑量和進(jìn)度上，推薦的經(jīng)驗(yàn)是，在嚴(yán)格的檢測血清鎂水平的條件下，每隔30分鐘可重復(fù)輸注2g，最大的累積劑量10g。根據(jù)Meta分析，這種治療優(yōu)勢主要見于非常嚴(yán)重的患者，但這種效應(yīng)在治療1小時(shí)后開始衰減。雖然NIPPV對重癥哮喘患者有效，但亦可能會(huì)延誤氣管插管時(shí)機(jī)。事實(shí)上，在因急性呼吸衰竭而進(jìn)入ICU的重癥哮喘患者中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用NIPPV治療成功的患者（平均PaCO2 53 177。 29 mmHg；平均pH 177。此外，在無創(chuàng)通氣的同時(shí)可利用呼吸機(jī)管路霧化吸入支氣管擴(kuò)張劑。若患者在沒有存在嚴(yán)重氣道阻塞的情況下出現(xiàn)撤機(jī)困難，必須考慮是否是由于使用神經(jīng)肌肉阻滯劑和糖皮質(zhì)激所致肌病的影響。另外需注意的是，當(dāng)?shù)脱獕簩嚅_呼吸機(jī)無反應(yīng)時(shí)應(yīng)考慮張力性氣胸的存在。報(bào)道常見的死亡原因是院前發(fā)生的心臟驟停致缺氧性腦損傷。雖然氣壓傷經(jīng)積極地診斷和處理后，并不是導(dǎo)致死亡的直接原因，但它仍然威脅生命。急性重癥哮喘患者機(jī)械通氣時(shí)最常見的并發(fā)癥是上機(jī)開始時(shí)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，表現(xiàn)為低血壓，這可能是由于過度充氣加重致全身靜脈回流障礙，它可以通過以下方法證實(shí)：短暫地脫離呼吸機(jī)（60s，嚴(yán)密監(jiān)測SpO2）后，血壓會(huì)立即上升。推薦的經(jīng)驗(yàn)是，當(dāng)動(dòng)態(tài)過度充氣已明顯減輕（胸部聽診哮鳴音明顯減少，PEEPi低于5 cmH2O），即可開始進(jìn)行壓力支持通氣試驗(yàn)。NIPPV開始時(shí)可使用低水平的吸氣壓（57cmH2O）和PEEP（35cmH2O，參照之前的討論）。 平均pH 177。哮喘患者無創(chuàng)正壓的絕對禁忌癥包括需要心肺復(fù)蘇緊急氣管插管、血流動(dòng)力學(xué)和心電圖的不穩(wěn)定、具有生命威脅的低氧血癥和意識狀態(tài)的改變。四．無創(chuàng)正壓通氣 對于進(jìn)行性加重的、有氣管插管可能的哮喘患者，無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）可能是治療這類患者急性呼吸衰竭的另一選擇。在沒有插管的哮喘患者中，吸入氦氧混合氣可以增加呼氣峰流速和改善呼吸困難評分。須注意，高劑量的輸注會(huì)使血清中鎂水平增加三倍和增加嚴(yán)重低血壓的發(fā)生，在此研究中有兩例患者需使用血管收縮藥。在這些患者中，嚴(yán)重的氣道阻塞和控制性低通氣可能限制了支氣管擴(kuò)張劑的有效吸入。異丙酚具有起效快，過程平穩(wěn)，不良反應(yīng)少，鎮(zhèn)靜水平易于調(diào)節(jié)，此外，該藥還有一定的支氣管擴(kuò)張作用，用法：連續(xù)輸注給藥約50μg/kg/min，可根據(jù)患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)進(jìn)行調(diào)節(jié)。如安定常用劑量為10mg 靜脈注射；與安定比較，咪唑安定是一種快速和相對短效的苯二氮卓類藥物，注射部位疼痛和血管刺激少，可比安定產(chǎn)生更舒適的催眠作用，同時(shí)產(chǎn)生明顯的抗焦慮作用。如果要立即實(shí)施機(jī)械通氣，補(bǔ)堿
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