急性重型哮喘的機(jī)械通氣治療-預(yù)覽頁(yè)
【正文】 因素持續(xù)存在；β2受體激動(dòng)劑的應(yīng)用不當(dāng)和／或抗炎治療不充分，如長(zhǎng)期盲目地大量應(yīng)用β2激動(dòng)劑，使β2受體發(fā)生下調(diào)，導(dǎo)致其“失敏”；脫水使痰液粘稠，形成無(wú)法咳出的粘液痰栓，廣泛阻塞中小氣道；電解質(zhì)紊亂和酸中毒使氣道對(duì)許多平喘藥的反應(yīng)性降低；突然停用激素，引起“反跳現(xiàn)象”；情緒過(guò)分緊張；有嚴(yán)重并發(fā)癥或伴發(fā)癥，如并發(fā)氣胸、縱隔氣腫或伴發(fā)心源性哮喘發(fā)作、腎功能衰竭、肺栓塞或血管內(nèi)血栓形成等均可使哮喘癥狀加重。 粘液腺增生3.慢男女正常或輕度下降的肺功能幾分鐘到數(shù)小時(shí)1.對(duì)于需進(jìn)入ICU治療的急性重癥哮喘患者，其氣管插管率在各臨床研究中報(bào)道相差很大（2%70%,平均30%）。②氣道阻力的增加?！ EEPi的水平和PHI的程度主要與潮氣量，呼吸系統(tǒng)的時(shí)間常數(shù)和呼氣時(shí)間有關(guān)。而肺組織A區(qū)域在哮喘患者的肺組織中只占了很小一部分，在這種條件下，大潮氣量通氣會(huì)導(dǎo)致此區(qū)域過(guò)度充氣（即“嬰兒肺”的概念）。所有患者都處于麻痹狀態(tài)，氣管插管行容量控制通氣。（如圖3中，比較不同組中相應(yīng)圓柱的高度）?！ ‘?dāng)保持潮氣量、呼吸頻率和每分通氣量恒定的條件下，呼氣時(shí)間仍可調(diào)節(jié)，其隨著吸氣時(shí)間的縮短而延長(zhǎng)?！ ≈劣诓骞苁墙?jīng)鼻還是經(jīng)口途徑，至今仍未意見一致。再者，一般說(shuō)來(lái)，哮喘插管上機(jī)時(shí)間較短，無(wú)需長(zhǎng)期進(jìn)行口腔護(hù)理。 推薦的機(jī)械通氣參數(shù) 機(jī)械通氣的主要目的是避免氣道高壓和減輕肺過(guò)度充氣。從上述的數(shù)據(jù)中（圖3，4和5）可知，減輕肺過(guò)度充氣的主要方法是降低每分鐘通氣量（VE）（≤10 l/min）和延長(zhǎng)呼氣時(shí)間（TE）（≥4s）。在這方面，表1中建議6080 l/min的吸氣流速較為合適，因?yàn)檫M(jìn)一步增加吸氣流速，其產(chǎn)生的效果其實(shí)很?。ㄎ鼩饬魉儆?080 l/min增加至100120 l/min所延長(zhǎng)的TE小于1 s，所以對(duì)改善肺過(guò)度充氣的影響很?。Ｔ诿芮斜O(jiān)測(cè)吸氣壓的情況下，容量控制通氣可以避免這些現(xiàn)象發(fā)生。但是在臨床實(shí)際中，與方波相比，臨床醫(yī)生更傾向于選擇遞減波，因?yàn)槠渌a(chǎn)生的吸氣壓力較小，能避免高壓報(bào)警所致安全閥的開放，保證潮氣量輸送的穩(wěn)定。 過(guò)度充氣的監(jiān)測(cè) Tuxen和其同事建議，監(jiān)測(cè)肺過(guò)度充氣可采用在使用肌松劑后，在足夠長(zhǎng)的時(shí)間（通常為60s）測(cè)量從吸氣末到靜態(tài)功能殘氣位所呼出的容量（VEI）來(lái)進(jìn)行。須強(qiáng)調(diào)的是，為精確測(cè)量，吸氣暫停時(shí)間需要維持幾秒鐘，使氣體在不均一的哮喘肺組織內(nèi)均勻分布。在上面提到，Ppeak對(duì)評(píng)估哮喘患者肺過(guò)度充氣的價(jià)值很小，因?yàn)樗饕蕾囉跉獾雷枇臀鼩饬魉俚脑O(shè)置。產(chǎn)生這一現(xiàn)象原因是，在重癥哮喘患者中，增大的氣流阻力主要來(lái)自中心、不易塌陷的氣道，而外周易塌陷的支氣管和細(xì)支氣管的跨膜壓在呼氣過(guò)程中一直是正值。此時(shí)，首先中心氣道的阻力可能已經(jīng)正常，而外周氣道可能存在延遲阻塞，與COPD患者急性加重時(shí)相似，而產(chǎn)生呼氣流量限制。由于隨著肺部力學(xué)機(jī)制和通氣需求的改變，PEEPe必須經(jīng)常重新評(píng)估。霧化吸入沙丁胺醇可通過(guò)以下兩種方式：定量吸入器（MDI）和霧化器。5）6）為了減輕機(jī)械通氣哮喘患者的高碳酸血癥，推薦使用能減少CO2產(chǎn)生的方法；鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑和退熱藥。建議在pH＜7．2時(shí)可使用堿性藥物：每次5％碳酸氫鈉溶液150 ml靜脈緩慢滴注。常用的鎮(zhèn)靜藥物有安定、咪唑安定和異丙酚等?；颊哐獕旱蜁r(shí)應(yīng)慎用安定、咪唑安定。在一些難治性病例中，其他的一些治療雖然還沒有強(qiáng)有力的證據(jù)證實(shí)，但可考慮嘗試。Sydow和其同事發(fā)現(xiàn)，在五位插管的哮喘患者中，靜脈內(nèi)大劑量（60分鐘內(nèi)輸入1020g）的輸注硫酸鎂可以明顯地減少氣道峰壓和吸氣流速。吸入氦氧混合氣可減小湍流氣體的阻力而輔助通氣。因此，識(shí)別哪類患者能從NIPPV中獲益很重要。 13 mmHg。 ）的呼吸性酸中毒程度輕。五．撤機(jī) 何時(shí)才開始撤機(jī)取決于臨床判斷。六．并發(fā)癥和病死率 一項(xiàng)對(duì)急性重癥哮喘患者進(jìn)行通氣管理的大樣本研究中發(fā)現(xiàn)，重癥哮喘患者采用控制性低通氣后的并發(fā)癥和病死率明顯低于以前報(bào)道的應(yīng)用傳統(tǒng)通氣方式的患者。氣壓傷是第二類常見的并發(fā)癥。9 /
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