急性重型哮喘的機(jī)械通氣治療(完整版)
【正文】 3中，比較同一組中三個(gè)相鄰圓柱的高度）。哮喘患者的肺組織可簡單地分為四個(gè)并列的不同部分（如圖1）：肺組織A表示的是沒有氣道阻塞和PHI的發(fā)生的區(qū)域；肺組織B表示的是氣道在整個(gè)呼吸周期中始終阻塞的區(qū)域；在肺組織C中，氣道阻塞只發(fā)生在呼氣過程，從而導(dǎo)致PHI和PEEPi的發(fā)生；肺組織D顯示的是氣道在整個(gè)呼吸周期中一直處于部分阻塞的區(qū)域，其所產(chǎn)生的PHI和PEEPi沒有肺組織C嚴(yán)重。造成PHI的兩個(gè)主要原因包括：①呼氣氣流的驅(qū)動(dòng)壓降低。因此有人將急性重癥哮喘分成兩類，即緩發(fā)持續(xù)型（或致死哮喘Ⅰ型）和急性窒息型（或致死哮喘Ⅱ型），其臨床表現(xiàn)見表1：表1 急性重癥哮喘的臨床表現(xiàn)急性重型哮喘的機(jī)械通氣治療黃克武|王辰 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 北京呼吸疾病研究所 2008630緩發(fā)持續(xù)型（Ⅰ型）急性窒息型（Ⅱ型）性別基礎(chǔ)情況發(fā)作病理 急性支氣管痙攣2. 一般在其他傳統(tǒng)藥物治療，如吸入支氣管擴(kuò)張劑、靜脈使用糖皮質(zhì)激素?zé)o效時(shí)，急性重癥哮喘患者才考慮使用機(jī)械通氣。這主要是由于肺組織的彈性回縮力降低，和呼氣時(shí)吸氣肌持續(xù)地活動(dòng)導(dǎo)致胸廓存在較大的向外彈性牽張力。在這具有不同時(shí)間常數(shù)的肺組織中，正壓通氣時(shí)大部分潮氣量會(huì)分布于具有正常呼吸力學(xué)特性的肺組織中，即肺組織A區(qū)域（如圖2）。（b）在潮氣量（VT）相同的前提下，過度充氣的降低可通過延長呼氣時(shí)間來實(shí)現(xiàn)。二．機(jī)械通氣方法及策略另外，經(jīng)口插管相對(duì)容易，操作快，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑后再操作。表2列出了哮喘患者初始的呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置。雖然這種擔(dān)憂在理論上尚值得商榷，因?yàn)樵跉獾婪鍓盒纬芍校瑲獾雷枇ζ鸬搅撕苤匾淖饔?，所以氣道峰壓并不能反映大部分肺組織的肺泡擴(kuò)張壓。值得注意的是，由于氣道陷閉，通過呼氣末暫停技術(shù)測量PEEPi，有時(shí)會(huì)產(chǎn)生非預(yù)料的低值，因此，對(duì)于一般患者，尤其是哮喘患者，Pplat仍推薦為監(jiān)測肺過度充氣的主要指標(biāo)。相反，當(dāng)患者呼吸肌肌力恢復(fù)或病人能觸發(fā)呼吸機(jī)時(shí)，低水平的PEEPe可能會(huì)起到一定的作用。4）目前，多數(shù)呼吸機(jī)均配有進(jìn)行霧化的裝置，因此，即使在插管機(jī)械通氣時(shí)仍可進(jìn)行霧化吸入治療。 CO2潴留效應(yīng) 患者一般易耐受“允許性高碳酸血癥”所致的呼吸性酸中毒，可不需處理，但除外顱內(nèi)高壓和嚴(yán)重心肌受損患者。7）其消除半衰期約2小時(shí)，多采用連續(xù)輸注給藥，－，－。最近有研究顯示，對(duì)于在急診室內(nèi)未插管的哮喘患者，硫酸鎂通過霧化吸入（250 mmol/l）或靜脈輸注（30分鐘內(nèi)輸注2g）與霧化吸入治療的β受體激動(dòng)劑聯(lián)用，能產(chǎn)生很強(qiáng)的支氣管擴(kuò)張作用。根據(jù)Meta分析，這種治療優(yōu)勢(shì)主要見于非常嚴(yán)重的患者，但這種效應(yīng)在治療1小時(shí)后開始衰減。事實(shí)上，在因急性呼吸衰竭而進(jìn)入ICU的重癥哮喘患者中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用NIPPV治療成功的患者（平均PaCO2 53 177。此外，在無創(chuàng)通氣的同時(shí)可利用呼吸機(jī)管路霧化吸入支氣管擴(kuò)張劑。另外需注意的是，當(dāng)?shù)脱獕簩?duì)斷開呼吸機(jī)無反應(yīng)時(shí)應(yīng)考慮張力性氣胸的存在。雖然氣壓傷經(jīng)積極地診斷和處理后，并不是導(dǎo)致死亡的直接原因，但它仍然威脅生命。推薦的經(jīng)驗(yàn)是，當(dāng)動(dòng)態(tài)過度充氣已明顯減輕（胸部聽診哮鳴音明顯減少，PEEPi低于5 cmH2O），即可開始進(jìn)行壓力支持通氣試驗(yàn)。 平均pH 177。四．無創(chuàng)正壓通氣 對(duì)于進(jìn)行性加重的、有氣管插管可能的哮喘患者，無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）可能是治療這類患者急性呼吸衰竭的另一選擇。須注意，高劑量的輸注會(huì)使血清中鎂水平增加三倍和增加嚴(yán)重低血壓的發(fā)生，在此研究中有兩例患者需使用血管收縮藥。異丙酚具有起效快，過程平穩(wěn)，不良反應(yīng)少，鎮(zhèn)靜水平易于調(diào)節(jié)，此外，該藥還有一定的支氣管擴(kuò)張作用，用法：連續(xù)輸注給藥約50μg/kg/min，可根據(jù)患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)進(jìn)行調(diào)節(jié)。如果這些藥物無效，可考慮應(yīng)用肌松劑。因此當(dāng)患者觸發(fā)呼吸機(jī)，尤其在撤機(jī)時(shí)，PEEPe能減少呼吸肌的吸氣觸發(fā)做功。 內(nèi)源性PEEP的作用 Tuxen在對(duì)6位嚴(yán)重氣道阻塞患者進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)逐漸增加PEEPe（從5 cmH2O到15 cmH2O）會(huì)引起成比例的、嚴(yán)重的吸氣末肺容積
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