【正文】 時(shí)間的方法對(duì)肺的過度充氣的影響卻很小（如圖5）。該策略最早由Darioli和Perret在1984年提出，后來稱為“控制性低通氣”或“允許性高碳酸血癥”通氣策略。在相同VT、Ti和Pplat條件下，方波流速波產(chǎn)生的氣道峰壓較遞減波高。3）相反，當(dāng)患者可自主觸發(fā)呼吸機(jī)時(shí)，PEEPe可根據(jù)患者的舒適程度逐漸滴定，但需低于PEEPi水平。咪唑安定達(dá)到中樞峰效應(yīng)的時(shí)間為2－4分鐘。在三項(xiàng)（一項(xiàng)回顧性和兩項(xiàng)前瞻性）研究，共有23例插管的哮喘患者，發(fā)現(xiàn)氦氧混合氣的吸入治療（6070%氦和3040%氧）能改善氧合、氣道阻力和急性呼吸性酸中毒。壓力支持需逐漸增加（每15分鐘增加2 cmH2O），其目標(biāo)是使呼吸頻率低于25次/分，同時(shí)保持吸氣峰壓低于25 cmH2O。自從1990以來，急性重癥哮喘患者機(jī)械通氣后的死亡率低于10%。 ）較最終氣管插管患者（平均PaCO2 89177?；谶@些研究和其相對(duì)低的成本，有理由相信難治性哮喘患者可以使用硫酸鎂靜脈輸注治療。 鎮(zhèn)靜劑和肌松劑　　對(duì)危重哮喘患者在使用氣管插管或氣管切開行機(jī)械通氣時(shí)要重視鎮(zhèn)靜及肌松劑的應(yīng)用。值得注意的是，瀑布效應(yīng)在肺內(nèi)不是均一存在的，流量限制和流量無限制的氣道同時(shí)存在。一些常用的機(jī)械通氣指南和Leatherman研究推薦將Pplat的上限設(shè)置于30 cmH2O。對(duì)于選擇什么模式，目前沒有統(tǒng)一的意見。由于這兩因素的存在，而導(dǎo)致呼氣氣流受限。 中性白細(xì)胞性、非嗜酸性支氣管炎對(duì)治療的反應(yīng)女男中到重度氣流阻塞幾天到數(shù)周1.1999年中華醫(yī)學(xué)會(huì)北京分會(huì)呼吸專業(yè)委員會(huì)對(duì)北京市16家大醫(yī)院1988年—1998年期間住院哮喘患者資料進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示10年期間16家醫(yī)院共收治6410例哮喘患者，且這些患者病情都是較復(fù)雜和嚴(yán)重的，其中死亡56例，%。 痰栓形成另外，還將對(duì)鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑和肌松劑在急性重癥哮喘中的應(yīng)用進(jìn)行闡述。Tuxen等研究了8個(gè)急性氣道阻塞患者，其中5位為急性重癥哮喘患者，3位為慢性阻塞性肺病急性發(fā)作患者?！　榱藴p少因延誤治療出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，在醫(yī)療條件允許的情況下，插管上機(jī)宜早不宜遲，當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸肌疲勞的跡象，估計(jì)PaCO2開始超過患者基礎(chǔ)PaCO2值時(shí)，就應(yīng)準(zhǔn)備插管上機(jī)。在一定VT和呼吸頻率條件下，增加吸氣流速可通過降低吸氣時(shí)間而延長呼氣時(shí)間。這結(jié)果與McFadden等所觀察到的現(xiàn)象相似。因?yàn)槲胫委熎鹦Э?，可以減少靜脈滴入導(dǎo)致的副反應(yīng)發(fā)生。在酸性環(huán)境下,許多支氣管擴(kuò)張劑將不能充分發(fā)揮作用，故及時(shí)糾正酸中毒非常重要。三．難治性急性重癥哮喘患者治療的其他選擇　　減輕支氣管阻塞的主要措施仍然是吸入β受體激動(dòng)劑和靜脈內(nèi)輸入激素。雖然NIPPV對(duì)重癥哮喘患者有效，但亦可能會(huì)延誤氣管插管時(shí)機(jī)。若患者在沒有存在嚴(yán)重氣道阻塞的情況下出現(xiàn)撤機(jī)困難，必須考慮是否是由于使用神經(jīng)肌肉阻滯劑和糖皮質(zhì)激所致肌病的影響。急性重癥哮喘患者機(jī)械通氣時(shí)最常見的并發(fā)癥是上機(jī)開始時(shí)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，表現(xiàn)為低血壓，這可能是由于過度充氣加重致全身靜脈回流障礙，它可以通過以下方法證實(shí)：短暫地脫離呼吸機(jī)（60s，嚴(yán)密監(jiān)測SpO2）后，血壓會(huì)立即上升。哮喘患者無創(chuàng)正壓的絕對(duì)禁忌癥包括需要心肺復(fù)蘇緊急氣管插管、血流動(dòng)力學(xué)和心電圖的不穩(wěn)定、具有生命威脅的低氧血癥和意識(shí)狀態(tài)的改變。在這些患者中，嚴(yán)重的氣道阻塞和控制性低通氣可能限制了支氣管擴(kuò)張劑的有效吸入。如果要立即實(shí)施機(jī)械通氣，補(bǔ)堿應(yīng)慎重，以避免過度通氣又造成呼吸性堿中毒。在臨床中，MDI裝置或加上儲(chǔ)霧罐（spacer），較為常用。在這種情況下，被動(dòng)呼氣時(shí)沒有流量限制（如沒有瀑布效應(yīng)），這一點(diǎn)有別于COPD患者。在對(duì)22位重癥哮喘患者行機(jī)械通氣時(shí)發(fā)現(xiàn)，VEI超過20ml/kg可能會(huì)有增加低血壓和氣壓傷的危險(xiǎn)。表2 急性重癥哮喘患者插管機(jī)械通氣推薦初始模式及參數(shù)模式及參數(shù)設(shè)置模式定容分鐘通氣量10 L/min潮氣量610 ml/kg理想體重呼吸頻率1014/min平臺(tái)壓30 cmH2O吸氣