急性重型哮喘的機(jī)械通氣治療-wenkub
2023-07-11 08:42:19 本頁面
【正文】 因此，急性重癥哮喘患者行機(jī)械通氣治療的主要目的是預(yù)防PHI的進(jìn)一步加重。哮喘患者的肺組織可簡單地分為四個(gè)并列的不同部分（如圖1）：肺組織A表示的是沒有氣道阻塞和PHI的發(fā)生的區(qū)域；肺組織B表示的是氣道在整個(gè)呼吸周期中始終阻塞的區(qū)域；在肺組織C中，氣道阻塞只發(fā)生在呼氣過程，從而導(dǎo)致PHI和PEEPi的發(fā)生；肺組織D顯示的是氣道在整個(gè)呼吸周期中一直處于部分阻塞的區(qū)域，其所產(chǎn)生的PHI和PEEPi沒有肺組織C嚴(yán)重。由于這兩因素的存在，而導(dǎo)致呼氣氣流受限。造成PHI的兩個(gè)主要原因包括：①呼氣氣流的驅(qū)動壓降低。在此，我們將首先描述急性重癥患者的肺部呼吸力學(xué)的改變，然后闡述在機(jī)械通氣時(shí)需考慮的一些臨床實(shí)際問題，尤其在通氣模式，肺過度充氣的監(jiān)測，運(yùn)用或不運(yùn)用PEEP的原因、β受體激動劑的霧化吸入和允許性高碳酸血癥策略的保護(hù)效應(yīng)。 中性白細(xì)胞性、非嗜酸性支氣管炎對治療的反應(yīng)女男中到重度氣流阻塞幾天到數(shù)周1.因此有人將急性重癥哮喘分成兩類，即緩發(fā)持續(xù)型（或致死哮喘Ⅰ型）和急性窒息型（或致死哮喘Ⅱ型），其臨床表現(xiàn)見表1：表1 急性重癥哮喘的臨床表現(xiàn) 盡管對哮喘的病理生理日臻了解及治療藥物不斷增多，但嚴(yán)重的哮喘病例依然較多，病死率仍居高不下，全球每年有十八萬人死于哮喘，國內(nèi)至今尚無全國范圍內(nèi)哮喘死亡資料和數(shù)據(jù)。急性重型哮喘的機(jī)械通氣治療黃克武|王辰 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 北京呼吸疾病研究所 20086301999年中華醫(yī)學(xué)會北京分會呼吸專業(yè)委員會對北京市16家大醫(yī)院1988年—1998年期間住院哮喘患者資料進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示10年期間16家醫(yī)院共收治6410例哮喘患者，且這些患者病情都是較復(fù)雜和嚴(yán)重的，其中死亡56例，%。緩發(fā)持續(xù)型（Ⅰ型）急性窒息型（Ⅱ型）性別基礎(chǔ)情況發(fā)作病理 痰栓形成 急性支氣管痙攣2.快 一般在其他傳統(tǒng)藥物治療，如吸入支氣管擴(kuò)張劑、靜脈使用糖皮質(zhì)激素?zé)o效時(shí)，急性重癥哮喘患者才考慮使用機(jī)械通氣。另外，還將對鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑和肌松劑在急性重癥哮喘中的應(yīng)用進(jìn)行闡述。這主要是由于肺組織的彈性回縮力降低，和呼氣時(shí)吸氣肌持續(xù)地活動導(dǎo)致胸廓存在較大的向外彈性牽張力。在這種條件下，呼吸系統(tǒng)的時(shí)間常數(shù)將會顯著增加，呼氣時(shí)間也明顯延長，以致與在下一次吸氣之前，肺組織未達(dá)到靜態(tài)平衡水平，換言之，未回復(fù)到正常的功能殘氣位，結(jié)果導(dǎo)致呼氣末肺泡內(nèi)壓力為正值，這種現(xiàn)象稱為內(nèi)源性PEEP（intrinsic PEEP或autoPEEP）。在這具有不同時(shí)間常數(shù)的肺組織中，正壓通氣時(shí)大部分潮氣量會分布于具有正常呼吸力學(xué)特性的肺組織中，即肺組織A區(qū)域（如圖2）。Tuxen等研究了8個(gè)急性氣道阻塞患者，其中5位為急性重癥哮喘患者，3位為慢性阻塞性肺病急性發(fā)作患者。（b）在潮氣量（VT）相同的前提下，過度充氣的降低可通過延長呼氣時(shí)間來實(shí)現(xiàn)。 二．機(jī)械通氣方法及策略 為了減少因延誤治療出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，在醫(yī)療條件允許的情況下，插管上機(jī)宜早不宜遲，當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸肌疲勞的跡象，估計(jì)PaCO2開始超過患者基礎(chǔ)PaCO2值時(shí)，就應(yīng)準(zhǔn)備插管上機(jī)。另外，經(jīng)口插管相對容易，操作快，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑后再操作。表2列出了哮喘患者初始的呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置。在一定VT和呼吸頻率條件下，增加吸氣流速可通過降低吸氣時(shí)間而延長呼氣時(shí)間。推薦使用容量控制通氣，因?yàn)椋谧儎拥母邭獾雷枇蚉EEPi條件下，壓力控制通氣易產(chǎn)生潮氣量較大變化，當(dāng)在氣道阻力較高時(shí)可能會產(chǎn)生難以接受的肺泡低通氣現(xiàn)象；而當(dāng)氣道阻力改善后，壓力控制通氣又易會產(chǎn)生嚴(yán)重的呼吸性堿中毒。雖然這種擔(dān)憂在理論上尚值得商榷，因?yàn)樵跉獾婪鍓盒纬芍?，氣道阻力起到了很重要的作用，所以氣道峰壓并不能反映大部分肺組織的肺泡擴(kuò)張壓。值得注意的是，由于氣道陷閉，通過呼氣末暫停技術(shù)測量PEEPi，有時(shí)會產(chǎn)生非預(yù)料的低值，因此，對于一般患者，尤其是哮喘患者，Pplat仍推薦為監(jiān)測肺過度充氣的主要指標(biāo)。因?yàn)檠芯堪l(fā)現(xiàn)，90位急性重癥哮喘患者的Pplat為26 cmH2O時(shí)，
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