急性重型哮喘的機(jī)械通氣治療-全文預(yù)覽
【正文】 應(yīng)慎重，以避免過度通氣又造成呼吸性堿中毒。如果這些藥物無效，可考慮應(yīng)用肌松劑。在臨床中，MDI裝置或加上儲(chǔ)霧罐（spacer），較為常用。因此，當(dāng)急性重癥哮喘患者行控制通氣時(shí)，PEEPe一般不應(yīng)用。因此當(dāng)患者觸發(fā)呼吸機(jī)，尤其在撤機(jī)時(shí)，PEEPe能減少呼吸肌的吸氣觸發(fā)做功。在這種情況下，被動(dòng)呼氣時(shí)沒有流量限制（如沒有瀑布效應(yīng)），這一點(diǎn)有別于COPD患者。 內(nèi)源性PEEP的作用 Tuxen在對(duì)6位嚴(yán)重氣道阻塞患者進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)逐漸增加PEEPe（從5 cmH2O到15 cmH2O）會(huì)引起成比例的、嚴(yán)重的吸氣末肺容積和功能殘氣量增加，并伴有Pplat升高?？傊琍plat（測(cè)量時(shí)保證有充足的吸氣暫停時(shí)間）可能是最好的評(píng)估重癥哮喘患者肺過度充氣和氣壓傷危險(xiǎn)性的指標(biāo)。另外，測(cè)量時(shí)，需保證呼吸系統(tǒng)無漏氣現(xiàn)象發(fā)生（氣管插管的cuff，吸氣末阻斷閥等）。在對(duì)22位重癥哮喘患者行機(jī)械通氣時(shí)發(fā)現(xiàn)，VEI超過20ml/kg可能會(huì)有增加低血壓和氣壓傷的危險(xiǎn)。2）在容量控制通氣時(shí)，選擇怎樣的吸氣流速波形較為合適現(xiàn)仍不是很清楚。 通氣模式 一般情況下，哮喘患者插管后需應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑行控制通氣，為避免人機(jī)不同步和進(jìn)行控制性低通氣。表2 急性重癥哮喘患者插管機(jī)械通氣推薦初始模式及參數(shù)模式及參數(shù)設(shè)置模式定容分鐘通氣量10 L/min潮氣量610 ml/kg理想體重呼吸頻率1014/min平臺(tái)壓30 cmH2O吸氣流速6080 L/min吸氣流速波形減速波呼氣時(shí)間45秒PEEP0 cmH2OFiO2使SO2維持在90％以上當(dāng)VE和TE已達(dá)到表2所列目標(biāo)時(shí)，進(jìn)一步降低VE或延長(zhǎng)TE對(duì)減輕肺過度充氣的影響已經(jīng)很小。為達(dá)到這目的，常選擇行低通氣治療。因此，我們推薦經(jīng)口氣管插管。一般認(rèn)為僅在喉和氣管內(nèi)存在氣管導(dǎo)管就可增加神經(jīng)介導(dǎo)的支氣管痙攣，而經(jīng)鼻插管可減少對(duì)喉的刺激，因此一些專家主張經(jīng)鼻插管，認(rèn)為經(jīng)鼻插管比較安全，尤其是清醒患者易于耐受和感覺較舒適。 插管指征 插管時(shí)機(jī)的選擇主要取決于臨床的判斷，絕對(duì)適應(yīng)證為心跳呼吸驟停，呼吸淺表伴神志不清或昏迷。在高水平每分通氣量（16和26 l/min）條件下，通過增加吸氣流速而降低吸氣時(shí)間的方法亦可降低肺的過度充氣（如圖4中，比較同一組中三個(gè)相鄰圓柱的高度）。動(dòng)態(tài)過度充氣的程度通過吸氣末60秒內(nèi)呼出的總氣量來評(píng)估。因此，在上述情況下可能會(huì)出現(xiàn)以下嚴(yán)重后果：肺部血流重新分布至正常肺組織，導(dǎo)致通氣血流比的失調(diào)；增加氣壓傷的危險(xiǎn)性；阻礙靜脈回流，可能會(huì)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)的惡化、休克和心臟的驟停。急性重癥哮喘患者的氣道痙攣在肺內(nèi)存在嚴(yán)重的不均勻分布現(xiàn)象，這主要表現(xiàn)為解剖上（由于分泌物，水腫，氣道痙攣）和動(dòng)態(tài)上（由于呼氣時(shí)胸內(nèi)壓的增加導(dǎo)致遠(yuǎn)端氣道的陷閉）不均勻。這主要與發(fā)作時(shí)嚴(yán)重的氣道口徑狹窄和呼氣時(shí)聲門變窄有關(guān)。一．呼吸力學(xué) 急性重癥哮喘患者最主要特點(diǎn)是肺部過度充氣（Pulmonary hyperinflation，PHI），伴有肺功能殘氣量（FRC）增加，常常能高達(dá)到正常值的2倍以上。當(dāng)對(duì)這類患者進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)，常首先考慮的是機(jī)械通氣的技術(shù)問題和其相關(guān)的并發(fā)癥，因?yàn)榇藭r(shí)肺部在呼吸力學(xué)上表現(xiàn)為嚴(yán)重的支氣管阻塞。 氣道壁水腫2. 哮喘患者病情加重的方式存在差異，多數(shù)患者（約70%）的肺功能是在幾天內(nèi)逐漸惡化的，但也有少數(shù)患者的哮喘急性發(fā)作病情演變迅速，在幾分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)即可出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭危象。點(diǎn)擊：1181 依據(jù)全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA），急性重癥哮喘是指，哮喘患者出現(xiàn)下列一種或幾種急性加重的臨床癥狀：輔助呼吸肌參與呼吸或者出現(xiàn)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)、奇脈（ 25mmHg）、心率大于120次/分、呼吸頻率大于30次/分、言語不清、呼氣峰流速（PEF）或FEV1低于其個(gè)人最佳值的60%以下、動(dòng)脈血氧飽和度低于90%。危重哮喘形成的原因較多，發(fā)生機(jī)制也較為復(fù)雜，哮喘患者發(fā)展成為重癥哮喘的原因往往是多方面的，包括：變應(yīng)原或其它致喘
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