急性重型哮喘的機(jī)械通氣治療-文庫吧資料
2025-07-02 08:42本頁面
【正文】 得提倡的，同時需嚴(yán)密地監(jiān)測氣道壓和血壓。因此當(dāng)患者觸發(fā)呼吸機(jī)，尤其在撤機(jī)時，PEEPe能減少呼吸肌的吸氣觸發(fā)做功。相反，當(dāng)患者呼吸肌肌力恢復(fù)或病人能觸發(fā)呼吸機(jī)時，低水平的PEEPe可能會起到一定的作用。在這種情況下，被動呼氣時沒有流量限制（如沒有瀑布效應(yīng)），這一點(diǎn)有別于COPD患者。這結(jié)果與McFadden等所觀察到的現(xiàn)象相似。 內(nèi)源性PEEP的作用 Tuxen在對6位嚴(yán)重氣道阻塞患者進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)逐漸增加PEEPe（從5 cmH2O到15 cmH2O）會引起成比例的、嚴(yán)重的吸氣末肺容積和功能殘氣量增加，并伴有Pplat升高?？傊琍plat（測量時保證有充足的吸氣暫停時間）可能是最好的評估重癥哮喘患者肺過度充氣和氣壓傷危險(xiǎn)性的指標(biāo)。因?yàn)檠芯堪l(fā)現(xiàn)，90位急性重癥哮喘患者的Pplat為26 cmH2O時，氣壓傷的發(fā)生率僅為4%。另外，測量時，需保證呼吸系統(tǒng)無漏氣現(xiàn)象發(fā)生（氣管插管的cuff，吸氣末阻斷閥等）。值得注意的是，由于氣道陷閉，通過呼氣末暫停技術(shù)測量PEEPi，有時會產(chǎn)生非預(yù)料的低值，因此，對于一般患者，尤其是哮喘患者，Pplat仍推薦為監(jiān)測肺過度充氣的主要指標(biāo)。在對22位重癥哮喘患者行機(jī)械通氣時發(fā)現(xiàn)，VEI超過20ml/kg可能會有增加低血壓和氣壓傷的危險(xiǎn)。2）雖然這種擔(dān)憂在理論上尚值得商榷，因?yàn)樵跉獾婪鍓盒纬芍?，氣道阻力起到了很重要的作用，所以氣道峰壓并不能反映大部分肺組織的肺泡擴(kuò)張壓。在容量控制通氣時，選擇怎樣的吸氣流速波形較為合適現(xiàn)仍不是很清楚。推薦使用容量控制通氣，因?yàn)?，在變動的高氣道阻力和PEEPi條件下，壓力控制通氣易產(chǎn)生潮氣量較大變化，當(dāng)在氣道阻力較高時可能會產(chǎn)生難以接受的肺泡低通氣現(xiàn)象；而當(dāng)氣道阻力改善后，壓力控制通氣又易會產(chǎn)生嚴(yán)重的呼吸性堿中毒。 通氣模式 一般情況下，哮喘患者插管后需應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑行控制通氣，為避免人機(jī)不同步和進(jìn)行控制性低通氣。表2 急性重癥哮喘患者插管機(jī)械通氣推薦初始模式及參數(shù)模式及參數(shù)設(shè)置模式定容分鐘通氣量10 L/min潮氣量610 ml/kg理想體重呼吸頻率1014/min平臺壓30 cmH2O吸氣流速6080 L/min吸氣流速波形減速波呼氣時間45秒PEEP0 cmH2OFiO2使SO2維持在90％以上在一定VT和呼吸頻率條件下，增加吸氣流速可通過降低吸氣時間而延長呼氣時間。當(dāng)VE和TE已達(dá)到表2所列目標(biāo)時，進(jìn)一步降低VE或延長TE對減輕肺過度充氣的影響已經(jīng)很小。表2列出了哮喘患者初始的呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置。為達(dá)到這目的，常選擇行低通氣治療。因此，我們推薦經(jīng)口氣管插管。另外，經(jīng)口插管相對容易，操作快，必要時給予鎮(zhèn)靜劑后再操作。一般認(rèn)為僅在喉和氣管內(nèi)存在氣管導(dǎo)管就可增加神經(jīng)介導(dǎo)的支氣管痙攣，而經(jīng)鼻插管可減少對喉的刺激，因此一些專家主張經(jīng)鼻插管，認(rèn)為經(jīng)鼻插管比較安全，尤其是清醒患者易于耐受和感覺較舒適?！ 榱藴p少因延誤治療出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，在醫(yī)療條件允許的情況下，插管上機(jī)宜早不宜遲，當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸肌疲勞的跡象，估計(jì)PaCO2開始超過患者基礎(chǔ)PaCO2值時，就應(yīng)準(zhǔn)備插管上機(jī)。 插管指征 插管時機(jī)的選擇主要取決于臨床的判斷，絕對適應(yīng)證為心跳呼吸驟停，呼吸淺表伴神志不清或昏迷。二．機(jī)械通氣方法及策略在高水平每分通氣量（16和26 l/min）條件下，通過增加吸氣流速而降低吸氣時間的方法亦可降低肺的過度充氣（如圖4中，比較同一組中三個相鄰圓柱的高度）。 （b）在潮氣量（VT）相同的前提下，過度充氣的降低可通過延長呼氣時間來實(shí)現(xiàn)。動態(tài)過度充氣的程度通過吸氣末60秒內(nèi)呼出的總氣量來評估。Tuxen等研究了8個急性氣道阻塞患者，其中5位為急性重癥哮喘患者，3位為慢性阻塞性肺病急性發(fā)作患者。因此，在上述情況下可能會出現(xiàn)以下嚴(yán)重后果：肺部血流重新分布至正常肺組織，導(dǎo)致通氣血流比的失調(diào)；增加氣壓傷的危險(xiǎn)性；阻礙靜脈回流，可能會導(dǎo)致血流動力學(xué)的惡化、休克和心臟的驟停。在這具有不同時間
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