【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 沉重，形體肥胖，痰多，苔濁膩，脈滑。[治法] 通陽(yáng)泄?jié)?，豁痰開結(jié)。[方藥] 栝蔞薤白半夏湯加味，方中栝蔞開胸中痰結(jié)；半夏化痰降逆； 薤白辛溫通陽(yáng)、豁痰下氣。本方如再加入干姜、陳皮、白蔻仁等以通陽(yáng)豁痰、溫中理氣，則效果更佳。臨證時(shí)，痰濁與血瘀往往同時(shí)并見，因此，通陽(yáng)豁痰和活血化痰法亦經(jīng)常并用，但必須根據(jù)兩者的偏盛而有所側(cè)重。(3) 陰寒凝滯：[癥狀] 胸痛徹背，感寒痛甚，胸悶氣短，心悸，重則喘息，不能平臥，面色蒼白，四肢厥冷，舌苔白，脈沉細(xì)。[治法] 辛溫通陽(yáng)，開痹散寒。[方藥] 栝蔞薤白白酒湯加枳實(shí)、桂枝、附子、丹參、檀香。方中桂枝，附子、薤白辛溫通陽(yáng)、開痹散寒；栝蔞、枳實(shí)化痰散結(jié)，泄?jié)M降逆；檀香理氣溫中；丹參活血通絡(luò)。若痰濕內(nèi)盛，胸痛伴有咳唾痰涎，可加生姜、橘皮、茯苓，杏仁等以行氣化痰，若癥見心痛徹背，背痛徹心，痛劇而無(wú)休止，身寒肢冷，喘息不得臥，脈象沉緊，此為陰寒極盛，胸痹之重證，宜用烏頭赤石脂丸和蘇合香丸以芳香溫通而止疼痛。方中蜀椒、干姜溫中散寒，附子、烏頭以治心痛厥逆，赤石脂和蘇合香丸同用以開胸止痛。臨床附子與烏頭同用者較少，故可去烏頭加肉桂其效更佳，冠心蘇合丸即從蘇合香丸化裁而來(lái)。(4) 心腎陰虛[癥狀] 胸悶且痛，心悸盜汗，心煩不寐，腰痠膝軟，耳鳴，頭暈，舌紅或有紫斑，脈細(xì)帶數(shù)或見細(xì)澀。[治法] 滋陰益腎，養(yǎng)心安神。[方藥]左歸飲加減，方中熟地、山茱萸、杞子滋陰益腎；淮山藥、茯苓、甘草健脾以助生化之源。若心陰虧虛而見心悸、盜汗、心煩不寐者，可加麥冬、五味子、柏子仁、酸棗仁等以養(yǎng)心安神，麥冬可以重用。若胸悶且痛者，可加當(dāng)歸、丹參、川芎、郁金等以養(yǎng)血通絡(luò)。若陰虛陽(yáng)亢而見頭暈?zāi)垦?，舌麻肢麻，面部烘熱者，可酌加制首烏、女貞子、鉤藤、生石決、生牡蠣、鱉甲等以滋陰潛陽(yáng)。(5) 氣陰兩虛[癥狀] 胸悶隱痛。時(shí)作時(shí)止,心悸氣短，倦怠懶言，面色少華，頭暈?zāi)垦?遇勞則甚，舌偏紅或有齒印脈軟弱無(wú)力，或結(jié)代。[證候分析] 胸痹日久，氣陰兩虛，氣虛則無(wú)以行血，陰虛則脈絡(luò)不利，均可使血行不暢,氣血痰滯，故見胸悶隱痛，時(shí)作時(shí)止。心脈失養(yǎng)、故見心悸。氣虛故見短氣、倦怠懶言,面色少華。陰虛陽(yáng)亢故見頭暈?zāi)垦！Ｌ摬荒蛣?故遇勞則甚。舌偏紅或有齒印，脈細(xì)弱無(wú)力，或結(jié)代，均為氣陰兩虛之征。[治法] 益氣養(yǎng)陰,活血通絡(luò)。[方藥] 生脈散合人參養(yǎng)營(yíng)湯加減。方中人參、黃芪、白術(shù)、茯苓、甘草，健脾益氣，以助生化氣血之源；麥冬、地黃、當(dāng)歸、白芍，滋養(yǎng)陰血；遠(yuǎn)志、五味子，養(yǎng)心安神。若胸悶胸痛，可加丹參、參三七、益母草、郁金、五靈脂等以活血通絡(luò)。若脈結(jié)代，為氣虛血少，血不養(yǎng)心所致，可合炙甘草湯以益氣養(yǎng)血，滋陰復(fù)脈。(6) 陽(yáng)氣虛衰：[癥狀]胸悶氣短，甚則胸痛徹背，心悸，汗出，畏寒，肢冷，腰痠乏力，面色蒼白，唇甲淡白或青紫，舌淡白或紫暗，脈沉細(xì)或沉微欲絕。[方藥]參附湯合右歸飲加減。方中人參大補(bǔ)元?dú)猓桓?、桂溫壯真?yáng)，熟地、山茱萸、杞子、杜仲以補(bǔ)益腎精。若見面色唇甲青紫、大汗出、四肢厥冷，脈沉微欲絕者，乃心陽(yáng)欲脫之危候，可重用紅參(或別直參)、附子并加用龍骨、牡蠣，以回陽(yáng)救逆固脫。若陽(yáng)損及陰，陰陽(yáng)兩虛者，可再加麥冬、五味子，以溫陽(yáng)滋陰并用。若腎陽(yáng)虛衰，不能制水，水氣凌心，癥見心悸、喘促，不能平臥，小便短少，肢體浮腫者可用真武湯加漢防己、豬苓、車前子，以溫陽(yáng)行水。除湯藥外，還有些什么成藥？冠心蘇合丸，每服一粒，痛時(shí)服用，或每日2~3次。復(fù)方丹參注射液：肌內(nèi)注射，每次2ml，每日1~2次。亦可作靜脈注射，用2m1加入50%葡萄糖2Oml內(nèi)靜脈推注，或用4至8m1加入5%葡萄糖液250ml中靜脈滴注。毛冬青注射液：每次肌肉注射一支，每日1~2次。蘇冰滴丸：每服2~3丸，每日2次。麝香保心丸：每次12粒，于心絞痛發(fā)作時(shí)含服?；蛎看?粒，每日3次含服。復(fù)方丹參滴丸：每次10粒，每日3次。速效救心丸：每次15粒，于心絞痛發(fā)作時(shí)含服。或每次10粒，每日3次含服。心可舒片：每次4片，每日4次。地奧心血康：每次12粒，每日3次。預(yù)防冠心病有那些注意點(diǎn)？ 1. 注意勞逸結(jié)合，生活有規(guī)律，保持情緒樂(lè)觀，避免過(guò)度勞累和情緒激動(dòng)，參加適合自身的體力勞動(dòng)和體育鍛煉，保持大便通暢。2. 注意飲食清淡，多食新鮮蔬菜、水果和植物蛋白，戒煙，不喝烈性酒。3. 在醫(yī)生的指導(dǎo)下用藥，定期隨防，采用適當(dāng)?shù)淖辕煼椒ā?. 心絞痛發(fā)作時(shí)應(yīng)立即臥床休息，含服麝香保心丸或硝酸甘油，并聯(lián)系醫(yī)院，切忌勉強(qiáng)行走、努掙大便。若心絞痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)或伴有惡心、嘔吐、大汗、嚴(yán)重心律失常等，可能是心肌梗塞先兆，應(yīng)提高警惕，及時(shí)救護(hù)取醫(yī)院檢查和治療。第五講 老年糖尿病中西醫(yī)結(jié)合防治 本講題要：. 糖尿病的分型和發(fā)病機(jī)理3. 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)4. 測(cè)血糖的方法5. 糖尿病的急性和慢性并發(fā)癥6. 糖尿病的防治7. 糖尿病人的飲食控制8. 糖尿病人的體育運(yùn)動(dòng)9. 煙酒對(duì)糖尿病的影響10. 糖尿病的治療目標(biāo)11. 糖尿病的中西藥物治療。 ：中醫(yī)中沒(méi)有糖尿病這個(gè)名詞。不過(guò)2000多年前的中醫(yī)古書中有一種消渴病，指的是口渴飲水多小便也多，很像今天的糖尿病。近100年來(lái)，對(duì)糖尿病的研究進(jìn)展很快，明確了它與胰腺中胰島有關(guān)，還有很多機(jī)理。今天把糖尿病分為4型。1型指的是因?yàn)樽陨砻庖叩纫蛩囟茐牧艘葝u。多和遺傳有關(guān)，多見于兒童，易發(fā)生酮癥酸中毒。2型即是老年人占絕大多數(shù)的糖尿病。第3類叫特異性糖尿病，指的是病因已經(jīng)明確的一類，如因細(xì)胞結(jié)構(gòu)上某種異常，因藥物或某種疾病所引起的等。第4型是妊娠糖尿病，專指妊娠時(shí)發(fā)生的一種。老年人常見的2型糖尿病，其發(fā)病機(jī)理是怎樣的？過(guò)去認(rèn)為胰島素缺少才引起糖尿病，現(xiàn)在認(rèn)為2型糖尿病人在一開始有2種病理改變。一是胰島有損害，分泌胰島素有問(wèn)題。二是體內(nèi)尤其是肝及肌肉利用胰島素的能力減退，也就是胰島素不能正常發(fā)揮作用，稱作胰島素抵抗。所以即使是2型糖尿病到最后也不得不要用胰島素治療。因?yàn)檫@種病理生理過(guò)程是逐漸進(jìn)行的，所以2型糖尿病在年齡越大時(shí)發(fā)病機(jī)會(huì)越多。 診斷糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)是什么？今天診斷糖尿病不能僅憑有無(wú)消渴癥狀，也不能憑尿中有沒(méi)有糖，而主要靠測(cè)血糖?？崭寡獫{血糖大于或等于7毫摩/升，或者任何時(shí)間（包括服糖后），如果有癥狀，就可以診斷為糖尿病。如果沒(méi)有癥狀，僅僅是體檢發(fā)現(xiàn)血糖高，則過(guò)幾天再測(cè)一次。如果仍高，也可以診斷為糖尿病。 怎樣確定他是2型呢？1型多發(fā)生于兒童，妊娠糖尿病一定在孕婦，特異型糖尿病有其他明確的病因或服藥等病史。中老年人而且偏胖的糖尿病人絕大多數(shù)是2型。如果有條件，則要靠測(cè)血中胰島素或特殊的抗體來(lái)鑒別了。這種情況有兩類。一是空腹血漿血糖不到7毫摩/升，但高于正常6毫摩/升，稱為空腹血糖異常（IFG）。，稱為糖耐量低減（IGT）。測(cè)血糖有幾種辦法？ 袖珍血糖儀，只要一滴血，很快即得出結(jié)果。目前病人在家自測(cè)血糖推薦用這種方法。但這種方法用的是全血，全血中紅細(xì)胞所含的葡萄糖較少，所以測(cè)出的血糖值比血漿血糖要低，大約低12%。不過(guò)作為病人自己觀察病情改變或藥物療效，只要看此數(shù)字的高低即可。如果儀器質(zhì)量可靠，操作又準(zhǔn)確，其血糖值是可信的。 此外，空腹血和餐后2小時(shí)血的血糖值當(dāng)然也不同，目前認(rèn)為測(cè)餐后2小時(shí)值比測(cè)空腹血糖值的意義要大。糖尿病有哪些急性并發(fā)癥呢？急性并發(fā)癥往往由于血糖急劇升高所引起。例如原來(lái)并不知道自己有糖尿病的人，其實(shí)血糖已經(jīng)很高。此時(shí)再吃了一只西瓜或喝了一瓶糖水桃子，就可能使血糖急升而昏迷。急性并發(fā)癥主要有3種：酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷及乳酸性酸中毒。這些并發(fā)癥的死亡率都比較高，要急診搶救，用胰島素治療。此外還有一種因用藥（例如胰島素等）過(guò)量，引起的低血糖，也可致命，也應(yīng)急診搶救，不過(guò)應(yīng)該用葡萄糖等注射。糖尿病的慢性并發(fā)癥主要有哪些呢？ 從總的來(lái)說(shuō)，可以分為微血管病及大血管病兩大類。微血管病為糖尿病所特有，主要指糖尿病視網(wǎng)膜病變及糖尿病腎病，也可以包括糖尿病性神經(jīng)病變。主要是因?yàn)殚L(zhǎng)期高血糖通過(guò)各種機(jī)制使蛋白質(zhì)變性而造成。大血管病變主要是指動(dòng)脈硬化。此種病變不僅與血糖升高有關(guān)，還與高血壓及高血脂有關(guān)。大血管病變?nèi)绺哐獕?、冠心病等。進(jìn)一步發(fā)展可發(fā)生腦卒中、心肌梗死及下肢血管狹窄等。糖尿病的慢性并發(fā)癥是逐漸產(chǎn)生的，與長(zhǎng)期高血糖、高血壓及高血脂有關(guān)。到后期很難恢復(fù)。因此必須強(qiáng)調(diào)要早發(fā)現(xiàn)早治療，而且要嚴(yán)格控制血糖。應(yīng)該怎樣防治呢？ 一是在尚無(wú)糖尿病時(shí)，預(yù)防糖尿病的發(fā)生，可用改善生活方式來(lái)預(yù)防，也可以用藥物預(yù)防。二是在已經(jīng)有糖尿病時(shí)，預(yù)防各種糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。嚴(yán)格控制血糖，還要控制血壓及血脂。第三才是有了并發(fā)癥以后如何減輕或治療。這也是控制血糖及加上一些針對(duì)病變的處理。 治療措施分為5個(gè)方面：飲食控制、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、藥物治療、病人教育及血糖監(jiān)測(cè)。前面所說(shuō)的生活方式改善即包括飲食控制及適當(dāng)運(yùn)動(dòng)兩方面。 病人教育也作為一項(xiàng)治療措施，是因?yàn)樘悄虿∈莻€(gè)慢性病，往往是終身病。一定要讓病人了解糖尿病的知識(shí)，主動(dòng)配合治療，而不是被動(dòng)的僅僅執(zhí)行醫(yī)囑的問(wèn)題。尤其是生活方式改善，必須要病人了解其意義而自動(dòng)去做。飲食究竟應(yīng)該怎樣控制呢？一是減少熱卡能量的攝入，二是減少脂肪的攝入。所謂熱卡指的是飲食在體內(nèi)所產(chǎn)生的能量。而這些能量要靠攝入飲食才能補(bǔ)充。如果飲食中能量供應(yīng)不足，人就會(huì)感到饑餓、乏力、疲倦、消瘦等。如果飲食中能量供應(yīng)太多，而消耗的又太少，造成過(guò)剩。有一部分即以脂肪的形成而儲(chǔ)存起來(lái)，也有一部分以糖原的形式儲(chǔ)存起來(lái)。而內(nèi)臟中脂肪過(guò)多會(huì)分泌一些物質(zhì)，造成上述的胰島素抵抗，或損害了胰島的功能。這樣就產(chǎn)生了2型糖尿病。因此2型糖尿病人多為肥胖，尤其是腹部肥胖。飲食控制的第二個(gè)重點(diǎn)是減少脂肪。脂肪分為飽和脂肪和不飽和脂肪兩大類。形象地說(shuō)，前者在寒冷環(huán)境中呈固體，而后者則仍呈液體。我們要求盡量減少飽和脂肪的攝入量，所以不吃葷油，如豬油、牛油、奶油等，也包括肥肉、北京烤鴨等。糖尿病人的體育運(yùn)動(dòng)？體育運(yùn)動(dòng)是消耗熱卡能量、增強(qiáng)體質(zhì)的一方面，也十分重要。有些人自從診斷為糖尿病后就臥床休息，這是不對(duì)的。相反的，只要有可能，應(yīng)該活動(dòng)，消耗過(guò)剩的能量，或消耗體內(nèi)積存的脂肪。對(duì)于老年人因?yàn)轶w力問(wèn)題不可能進(jìn)行劇烈的體育鍛煉，但是可以進(jìn)行一些力所能及的活動(dòng)，如騎自行車、慢跑、快步行走或散步等?？傊阅芪⑽⒊鲆恍┖篂楹?。至少每周3次，每次半小時(shí)。即使醫(yī)師認(rèn)為以上這些活動(dòng)也不能進(jìn)行，則做一些家務(wù)活動(dòng)也比不活動(dòng)為好。 煙酒對(duì)糖尿病的影響全世界一致認(rèn)為應(yīng)戒煙。因?yàn)槲鼰熆梢鹧苁湛s，對(duì)糖尿病人易發(fā)生下肢缺血壞死，更應(yīng)戒煙。大量飲酒，酗酒，肯定是對(duì)身體不利的。但是完全不飲酒，其糖尿病發(fā)病率及胰島素敏感性還不如少量飲酒者。所以現(xiàn)在主張?zhí)悄虿∪丝缮倭匡嬀?。所謂少量，目前在中國(guó)指的是每天15克酒精。如果葡萄酒含酒精10%，則是150毫升，如果50%的白酒，則只能30毫升。 10. 糖尿病的治療目標(biāo)~，~。其它還有血壓、血脂等都要正常。對(duì)于老年人來(lái)說(shuō)，血糖控制目標(biāo)可以放寬，因?yàn)槔先巳菀装l(fā)生低血糖，所以不能控制太低。，餐后2小時(shí)血糖10毫摩/升等。目前認(rèn)為監(jiān)測(cè)餐后2小時(shí)血糖的意義要比測(cè)空腹血糖意義大。糖尿病的中西藥物治療目前降血糖的口服藥大致有5類。一是磺脲類。有甲磺丁脲、格列齊特、格列吡嗪、格列本脲、格列奎酮、格列美脲等。各種藥的商品名稱很多。目前甲磺丁脲因劑量大，又要一日三次服，已很少用。其余藥物各有特點(diǎn)，但只用其中之一。這些藥主要是促使胰島素分泌。 二是雙胍類。主要有二甲雙胍及苯乙雙胍兩種。后者由于易誘發(fā)乳酸酸中毒，在某些國(guó)家已禁用。其作用較復(fù)雜，有增加葡萄糖的無(wú)氧酵解及增加胰島素敏感性等。因其對(duì)胃有刺激，故應(yīng)飯后或飯中服。 三是α糖苷酶抑制劑。這類藥主要是抑制腸道消化多糖的酶，使葡萄糖從腸道吸收減少。故主要用于餐后高血糖。應(yīng)在吃第一口飯時(shí)服。 四是胰島素增敏劑。主要是針對(duì)2型糖尿病的胰島素抵抗。化學(xué)結(jié)構(gòu)為格列酮類。但目前由于這些新藥價(jià)較貴，故應(yīng)用不多。 五是快速促胰島素分泌劑。其化學(xué)結(jié)構(gòu)不是磺脲類，它們是苯丙氨酸衍生物。因其作用快，故也用于餐后高血糖，應(yīng)在開始吃飯時(shí)服。 不能同時(shí)用5類藥。要根據(jù)病情，服藥方便否，甚至經(jīng)濟(jì)情況而有所選擇。例如胰島素增敏劑對(duì)2型糖尿病很合適，但由于價(jià)格較貴，卻用得不多。一般的用法是先在磺脲類中選一種，不能幾種同用。也可以先用二甲雙胍。都是從小劑量用起。根據(jù)血糖情況，逐步增加調(diào)整劑量。目前傾向于兩種或多種不同作用的藥一起用，而劑量都小一些，以使各藥發(fā)揮其所長(zhǎng)，減少不良反應(yīng)。有些病人空腹血糖不太高，主要是餐后高血糖，則用α糖苷酶抑制劑或快速促胰島素分泌劑，也是從小劑量用起。用藥后要定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，以了解其對(duì)藥物的反應(yīng)?；请孱惪梢杂欣^發(fā)性失效，即用了一段時(shí)間以后，療效逐漸降低。此時(shí)應(yīng)該換用另一種磺脲類可能有效。注射胰島素不方便有什么新的辦法？可以用專用的胰島素注射器。其刻度就是胰島素的單位，不易搞錯(cuò)。其針頭較細(xì)，痛苦少。更好一些則是用胰島素筆。好象粗的鋼筆形狀，不必每次注射抽吸胰島素，劑量也很清楚，可帶在身上，很便于外出應(yīng)用，是值得推薦的。第六講 中風(fēng)的預(yù)防與康復(fù) 本講提要：1. 中風(fēng)是什么樣的一種疾??？有哪幾種類型？2. 幾種常見的中風(fēng)之間有什么不同；3. 關(guān)于中風(fēng)的預(yù)防；4. 預(yù)防中風(fēng)具體的措施；5. 中風(fēng)患者飲食方面的問(wèn)題。中風(fēng)是一種嚴(yán)重危害老年健康的疾病，它的發(fā)病率、死亡率相當(dāng)高，得病后又容易引起癱瘓或不同程度的功能障礙，嚴(yán)重地影響工作和生活，給個(gè)人、家庭、社會(huì)造成很大的痛苦、負(fù)擔(dān)和損失。因此，可以說(shuō)許多老年人都非常害怕中風(fēng)，大家都很希望了解關(guān)于中風(fēng)的預(yù)防、保健與康復(fù)的知識(shí)。中風(fēng)究競(jìng)是什么樣的一種疾??？常有哪幾種類型？“中風(fēng)”，西醫(yī)以前稱作“腦血管意外”是一類急性的腦血管疾病，它是由于腦動(dòng)脈或供應(yīng)大腦的頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈發(fā)生病變，從而引起腦部局灶性的血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致急性或亞急性的腦損傷。臨床上表現(xiàn)為突然昏倒、不省人事、神志不清，口眼歪斜，或口齒不清、半身偏癱等等。 中風(fēng)有缺血性和出血性兩大類，目前一般按照1995年中華神經(jīng)內(nèi)科與神經(jīng)外科學(xué)會(huì)的規(guī)定進(jìn)行分類，中風(fēng)主要有以下幾種： 短暫性腦缺血發(fā)作(缺血性) 腦卒中 （1） 蛛網(wǎng)膜下腔出血(出血性)