【文章內(nèi)容簡介】 q6h急性單純下尿路感染（膀胱炎，尿道炎）呋喃妥因100mg po tid，或磷霉素氨丁三醇6g po單次頭霉素類2g iv q8h頭霉素類容易誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生誘導(dǎo)酶，僅可以用來治療產(chǎn)ESBLs菌株引起的一般感染。急性非復(fù)雜性上尿路感染（急性腎盂腎炎）厄他培南1g iv qd，或哌拉西林/ iv q6h亞胺培南/美羅培南/ iv q8h/q6h， iv q8h退熱2448h抗菌藥物可改為口服（呋喃妥因或磷霉素氨丁三醇），總療程2周左右。復(fù)雜性尿路感染亞胺培南/美羅培南/ iv q8h/q6h， iv q8h哌拉西林/ iv q6h盡可能解除尿路梗阻，如留置導(dǎo)尿，盡可能拔除。療程23周，部分難治性患者需要間斷治療23個療程。如果存在腎周膿腫，需要充分引流（穿刺或切開）。原發(fā)性腹膜炎（多見于肝硬化腹水病人）頭孢哌酮/舒巴坦23g iv q8h，或哌拉西林/ iv q6h頭霉素類2g iv q8h，或厄他培南1g iv qd繼發(fā)性腹膜炎（多見于腹腔臟器穿孔）亞胺培南/美羅培南/ iv q8h/q6h， iv q8h頭孢哌酮/舒巴坦23g iv q8h，或哌拉西林/ iv q6h，或厄他培南1g iv qd大多需要手術(shù)治療。腹腔膿腫形成者關(guān)鍵是充分引流。急性膽囊炎，膽管炎頭孢哌酮/舒巴坦23g iv q8h，或哌拉西林/ iv q6h，或厄他培南1g iv qd亞胺培南/美羅培南/ iv q8h/q6h， iv q8h伴有膽道梗阻者必須充分引流（手術(shù)或置管）。肝膿腫頭孢哌酮/舒巴坦23g iv q8h，或哌拉西林/ iv q6h，或厄他培南1g iv qd亞胺培南/美羅培南/ iv q8h/q6h， iv q8h，或厄他培南1g iv qd充分引流（經(jīng)皮穿刺抽液或手術(shù)）。胰腺炎并發(fā)感染頭孢哌酮/舒巴坦23g iv q8h，或哌拉西林/ iv q6h，或厄他培南1g iv qd亞胺培南/美羅培南/ iv q8h/q6h， iv q8h，或頭霉素類2g iv q8h，抗菌藥物預(yù)防急性胰腺炎并發(fā)感染的有效性尚無定論，如果用藥，一般不超過2周。頭孢哌酮/舒巴坦23g iv q8h，或哌拉西林/ iv q6h亞胺培南/美羅培南/ iv q8h/q6h， iv q8h，或厄他培南1g iv qd，或頭霉素類2g iv q8h肺炎厄他培南1g iv qd，或頭孢哌酮/舒巴坦23g iv q8h，或哌拉西林/ iv q6h亞胺培南/美羅培南/ iv q8h/q6h， iv q8h，或頭霉素類2g iv q8h肺膿腫亞胺培南/美羅培南/ iv q8h/q6h， iv q8h頭孢哌酮/舒巴坦23g iv q8h，或哌拉西林/ iv q6h，可聯(lián)合氨基糖苷類膿胸亞胺培南/美羅培南/ iv q8h/q6h， iv q8h頭孢哌酮/舒巴坦23g iv q8h，或哌拉西林/ iv q6h，單用或聯(lián)合氨基糖苷類（阿米卡星1015mg/kg iv qd）盡早進(jìn)行胸腔閉式引流。適時外科手術(shù)治療。美羅培南或帕尼培南1g iv q6h或2g iv q8h頭孢哌酮/舒巴坦3g iv q6h，或哌拉西林/他唑巴坦 iv q6h，單用或聯(lián)合磷霉素4g iv q8h腦膿腫如，應(yīng)盡可能手術(shù)引流。高?；颊邅啺放嗄?美羅培南/ iv q8h/q6h， iv q8h頭孢哌酮/舒巴坦23g iv q8h，或哌拉西林/ iv q6h，聯(lián)合氨基糖苷類（阿米卡星1015mg/kg iv qd）/磷霉素4g iv q8h符合以下任一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為是高?；颊撸海?）ANC＜109/L或預(yù)期中性粒細(xì)胞缺乏持續(xù)＞7天。（2）有下列任何一種醫(yī)學(xué)合并癥，包括但并不限于：①血液動力學(xué)不穩(wěn)定；②口腔或胃腸道粘膜炎，吞咽困難或引起嚴(yán)重的腹瀉；③胃腸道癥狀，包括腹痛、惡心和嘔吐，或腹瀉；④新發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)改變或精神狀態(tài)；⑤血管內(nèi)導(dǎo)管感染，尤其是導(dǎo)管隧道感染；⑥新出現(xiàn)的肺部浸潤或低氧血癥，或有潛在的慢性肺部疾病。（3）肝功能不全（定義為轉(zhuǎn)氨酶水平＞5倍正常值）或腎功能不全（定義為肌酐清除率＜30ml/min)低?；颊哳^孢哌酮/舒巴坦23g iv q8h，或哌拉西林/ iv q6h頭霉素類2g iv q8h，單用或聯(lián)合氨基糖苷類（阿米卡星1015mg/kg iv qd）/磷霉素4g iv q8h院內(nèi)獲得血流感染：邱海波、楊毅（1）產(chǎn)ESBLs細(xì)菌在院內(nèi)獲得性血流感染中的地位 產(chǎn)ESBLs腸桿科細(xì)菌在院內(nèi)獲得性血流感染中占有重要的地位。印度學(xué)者Datta S等[1]的10年回顧性研究顯示77618份住院患者血標(biāo)本大腸桿菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs的檢出率由40%(2002年) 升至61%(2009年)。而Nasa P等[2]%。衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)(Mohnarin)顯示2011年全國149家醫(yī)院送檢的血標(biāo)本中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌檢出率分別占第一位(%)和第三位(%)[3]。2010年CHINET同樣顯示在14家醫(yī)院送檢血培養(yǎng)分離出5646株細(xì)菌中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌檢出率為15%%，分占陰性菌的第一位和第二位[4]。2011年CHINET顯示大腸埃希菌、克雷伯菌屬細(xì)菌(肺炎克雷伯菌和產(chǎn)酸克雷伯菌)％％，占陰性菌分離的第一位和和二位[5]。在ICU，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染是院內(nèi)獲得性血流感染的重要類型之一。國內(nèi)研究顯示在ICU內(nèi)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染中，引起CRBSI的主要病原菌依次為凝固酶陰性葡萄球菌(％)、鮑曼不動桿菌(％)、肺炎克雷伯菌(％)、金黃色葡萄球菌(％)、銅綠假單胞菌(％)、大腸埃希菌(％)[6]。（2）產(chǎn)ESBLs細(xì)菌血流感染的危險(xiǎn)因素 產(chǎn)ESBLs血流感染的危險(xiǎn)因素主要有嚴(yán)重疾病、長期住院、有創(chuàng)性手術(shù)或操作以及之前抗菌藥物的暴露等[7]。Kang CI等[8]。Nasa P等[2]研究顯示在ICU產(chǎn)ESBL細(xì)菌的血流感染的危險(xiǎn)因素中，來自其他醫(yī)院/病房OR ，抗菌藥物的暴露OR值 。 醫(yī)院獲得性血流感染有一部分為繼發(fā)血流感染，下呼吸道、腹腔和中心靜脈置管是最常見的原發(fā)部位[9]。原發(fā)病的控制與血流感染的發(fā)生及預(yù)后密切相關(guān)。（3）產(chǎn)ESBLs細(xì)菌血流感染的危害 產(chǎn)ESBLs的腸桿科細(xì)菌的血流感染明顯增加早期治療失敗的幾率和病死[7]。Schwaber MJ等[10]關(guān)于產(chǎn)ESBLs腸桿科細(xì)菌血流感染的系統(tǒng)回顧和meta分析顯示產(chǎn)ESBLs細(xì)菌增加病死率和延誤有效治療(，）。Kang CI等[8]研究顯示產(chǎn)ESBLs菌血癥是血液腫瘤患者30天病死率的重要危險(xiǎn)因素之一(OR )。（4）產(chǎn)ESBLs細(xì)菌血流感染的治療對于血流感染，若處置不及時，病死率將明顯升高。治療上應(yīng)明確感染的來源。繼發(fā)性血流感染要積極處理原發(fā)病灶。如血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染，應(yīng)拔除導(dǎo)管，同時給予有效的抗菌藥物治療。產(chǎn)ESBLs的腸桿菌對1，2，3代頭孢菌素和喹諾酮類都具有很高的耐藥性。%%，%%[11]。如何選擇藥物需結(jié)合當(dāng)?shù)氐牧餍胁W(xué)資料，患者之前用藥情況、細(xì)菌藥敏以及患者病情嚴(yán)重程度等綜合考慮。近期發(fā)表的Vardakas KZ等[12] 關(guān)于碳青酶烯或其他藥物比較治療ESBLs菌血癥的meta分析納入21篇研究，1584患者，主要為大腸桿菌和肺炎克雷伯菌。碳青酶烯相對非β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑，不管目標(biāo)性還是經(jīng)驗(yàn)性治療，病死率都明顯降低。碳青酶烯相對β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑，二者治療結(jié)果上則無明顯差異，分析結(jié)果提示碳青酶烯是經(jīng)驗(yàn)性治療的首選，在耐藥率低的區(qū)域，β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑也可作為選擇。產(chǎn)ESBLs細(xì)菌血流感染抗菌治療的療程取決于患者感染嚴(yán)重程度、并發(fā)癥、病原菌的耐藥性。無植入物及免疫力正常的單純血流感染，若治療反應(yīng)好，則抗感染治療至末次血培養(yǎng)陽性和癥狀體征好轉(zhuǎn)后10~14天。若出現(xiàn)遷徙性感染，應(yīng)延長療程，必要時進(jìn)行外科手術(shù)干預(yù)。參考文獻(xiàn) Datta S,Wattal C, Goel N, et al. 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ANTIMICROBIAL AGENTSAND CHEMOTHERAPY,2007。51:19871994 Kang CI, Chung DR, Ko KS, Peck KR, Song JH, Korean Network for Study of Infectious Diseases. Risk factors for infection and treatment oute of extendedspectrum βlactamaseproducing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae bacteremia in patients with hematologic malignancy. Ann Hematol, 2012。 91:115–121 張黎,劉正印,徐英春等。繼發(fā)血流感染病原學(xué)和臨床特點(diǎn)。中華內(nèi)科雜志，2012。51:366370 Schwaber MJ and Carmeli and delay in effective therapy associated with extendedspectrum blactamase production in Enterobacteriaceae bacteraemia: a systematic review and metaanalysis. Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 2007。60:913–9201 馬序竹，呂媛，,2012。28:9289321 Vardakas KZ,Tansarli GS, Rafailidis PI, et al. Carbapenems versus alternative antibiotics for the treatment of bacteraemia due to Enterobacteriaceae producing extendedspectrum βlactamases: a systematic review and metaanalysis. J Antimicrob Chemother 2012。 67: 2793–2803.社區(qū)獲得血流感染：俞云松、周志慧產(chǎn)ESBL細(xì)菌引起的社區(qū)發(fā)作血流感染（munity onset blood stream infection, COBSI）在全球范圍均有報(bào)道[1,2]，但發(fā)生率低于醫(yī)院感染。2010年西班牙報(bào)道[3]%，其中87%為CTXM型ESBL。2011年韓國報(bào)道[4]435例肺炎克雷伯菌引起的COBSI中，%（33/435）分離到產(chǎn)ESBL菌株。產(chǎn)ESBL革蘭陰性菌廣泛存在于環(huán)境、動物及污染的食物中。例如，ESBL陽性菌株分別在城市河流（如英國倫敦的泰晤士河）、野海鷗[5,6]、家畜[7]中被分離到。令人擔(dān)憂的是，產(chǎn)ESBL的革蘭陰性桿菌還在超市出售的肉類中被檢測到[8,9]。這些非醫(yī)院環(huán)境中普遍存在的產(chǎn)ESBL細(xì)菌可能入侵人體引起感染。在入院患者的腸道中也發(fā)現(xiàn)產(chǎn)ESBL的腸桿菌科細(xì)菌定植[10]。盡管ESBL陽性的COBSI發(fā)生率不高，但與ESBL陰性的COBSI相比，前者常導(dǎo)致治療失敗、死亡率增高和住院費(fèi)用增多。意大利一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究[11]表明針對產(chǎn)ESBL腸桿菌科細(xì)菌引起的血流感染，由于給予不合適的初始治療導(dǎo)致死亡率升高3倍。因此，針對革蘭陰性菌（尤其是腸桿菌科細(xì)菌）引起的COBSI，判斷初始經(jīng)驗(yàn)抗菌治療是否需要覆蓋ESBL至關(guān)重要，也就是需要明確ESBL陽性COBSI發(fā)生的危險(xiǎn)因素。西班牙13家醫(yī)院的一項(xiàng)病例對照研究[3]發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)入住史、留置導(dǎo)尿管，抗菌藥物暴露史是產(chǎn)ESBL大腸埃希菌導(dǎo)致COBSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在這些ESBL陽性COBSI病例中，初始經(jīng)驗(yàn)治療接受β