【文章內(nèi)容簡介】 節(jié)永久完全僵硬、或麻痹、或關節(jié)不能隨意識活動。 17 咀嚼、吞咽機能的喪失：系指由于牙齒以外的原因引起器質(zhì)障礙或機能障礙，以至不能作咀嚼、吞咽運動，除流質(zhì)食物外不能攝取或吞咽的狀態(tài)。 為維持生命必要之日常生活活動，全需他人扶助： 系指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己為之，需要他人幫助。 第三章：壽險核保核賠基礎知識 第一節(jié) 壽險核保知識 一、壽險核保的定義 壽險核保是指保險人對投保人和被保險人的身體狀況、職業(yè)、經(jīng)濟能力、投保動機等因素做危險程度的評估，決定是否承保及確定適當承保條件的過程和方法，又稱“危險選擇”，俗稱“核?！薄? 二、壽險核保的目的 有利于商業(yè)壽險公司避免市場風險 每一名客戶投保時，都會做出不利于保險公司的選擇，這種選擇稱為逆選擇。比如年青人選擇投保生存保險 ，老年人選擇投保死亡保險。 此外，有一些人在投保過程中企圖利用壽險得到不法的利益，這種不純的投保動機，稱為道德風險。比如，投保人在投保時，故意隱瞞病情，或虛報年齡等。 有利于商業(yè)壽險公司永續(xù)經(jīng)營 保險公司經(jīng)營的目的是為了盈利，保險公司的主要利潤來源于“三差”，即“死差益”、“利差益”、“費差益”。如果讓那些有逆選擇或道德風險的人獲得保險，公司的盈利就得不到保障。 核保人員的職責就是使保險公司承保的被保險人的實際死亡率低于精算部門測定的費率時依據(jù)的預定死亡率，良好的危險選擇可使公司 產(chǎn)生死差益，帶來良好的經(jīng)濟效益，提高市場競爭力。 有利于客戶獲得真正公平的待遇 通過核保，可以維護客戶之間的公平。相同的保費，要得到相同的保障才合理；而身體不健康，甚至已經(jīng)患了重大疾病的人，交同樣的保費，獲得保險賠付的機會高，甚至達到100%，對于身體健康者，這是不公平的。 三、壽險投保規(guī)則 以中國平安保險公司個人壽險投保規(guī)則為例。 18 一般投保規(guī)則 一般投保規(guī)則是投保個人壽險業(yè)務的一般性要求和規(guī)則，對于每一被保險人，無論投保何種險別，或投保幾種險別，均應符合該規(guī)則。 例如，投保年齡的確定：無論投保何種險別，或投保年齡按實足周歲年齡確定。 特殊投保規(guī)則 特殊投保規(guī)則是投保個人壽險業(yè)務的特別規(guī)定和準則，被保險人在投保個人壽險時，應在符合一般投保規(guī)則的條件下符合特殊投保規(guī)則，并且對特殊投保規(guī)則中各項要求和規(guī)定應同時滿足、符合。 例如，重大疾病保險的投保規(guī)則要求，凡患有任何一種或幾種重大疾病的被保險人，一律拒保重大疾病保險。 該投保規(guī)則是投保人或被保險人應遵循的一些規(guī)則，對于保險人則為核保規(guī)則，是決定是否承保的根據(jù)和確定承保條件的標準。 四、核保工作流程 第一線的核保 業(yè)務員的選擇在整個危險選擇中，占最重要的地位，因為在業(yè)務拓展過程中，直接與投保人和被保險人接觸，對其情況最了解，尤其是免體驗，業(yè)務員扮演尤為重要的角色。 穩(wěn)定經(jīng)營：通過良好的一線核保，保險公司可獲得大量良質(zhì)契約，達到穩(wěn)健經(jīng)營的目的。 提高效率：遇到劣質(zhì)客戶，可在一線時就拒之門外，避免二、三、四次選擇浪費時間和人力。 拓展市場：可以規(guī)范經(jīng)營，減少合同糾紛，提高公司的聲譽，創(chuàng)立品牌。 我國的《保險法》第 16條規(guī)定： “??投保人故意 隱瞞事實，不履行如實告知義務的，或者因過失未履行如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權解除保險合同??” 從《保險法》的規(guī)定可以看出，業(yè)務員在與客戶接觸時，肩負著重要使命。 第一次核保有以下四個步驟： 面晤→觀察→詢問→報告 在進行第一次核保時，業(yè)務員要特別注意以下幾個方面： 19 （ 1）要親自見被保人，了解投保動機及被投保人的職業(yè)與經(jīng)濟能力、生活習慣與環(huán)境因素等，以排除道德風險。 （ 2）了解被投保人的健康狀況，如體形、臉色、精神狀態(tài)、步態(tài)等 ，對不正常的狀態(tài)都應注意。 （ 3）解說保險條款，法律事項 業(yè)務員需如實向客戶解說條款，說明如實告知義務；除外責任，停效規(guī)定，猶豫期規(guī)定等。 （ 4）完成業(yè)務員報告書 業(yè)務員要親筆、完整、及時地完成報告書。 （ 5）檢視整個投保書 投保單內(nèi)容有無遺漏，投保人、被投保人、法定代理人、業(yè)務員有無簽章等。注意有無不實告知，是否簽名等。 注意：《保險法》第 55條規(guī)定：“以死亡為給付保險條件的合同，未經(jīng)被保險人書面同意并認可保險金額的，合同無效。??” 舉例：業(yè)務員小張得知姐 夫考到了駕駛執(zhí)照，姐姐告訴他說：“你姐夫開車從來不系安全帶，我真怕他會出事”，小張說：“那就幫他買份保險吧！”姐姐說：“行，那你就幫他辦吧！” 小張雖然也知道應該征求姐夫的同意，但他想：“都是自己人?！彪m然他知道姐夫曾因運動受過傷，做過手術，但他想反正姐夫現(xiàn)在很健康，所以他替姐夫填了投保單，健康聲明書，同時在健康告知一欄，全選了“否”，讓姐姐簽了字，交了保件。 請問：業(yè)務員小張有哪些不規(guī)范的行為？ ●締約未與被保險人見面 ●未經(jīng)被保險人同意而締約 ●自行代填投保書與告知事項 ●未將曾住院事實如實告知 做好第一線的核保工作，可以避免逆選擇，提高工作效率，減少合同糾紛，大量的良質(zhì)保單使業(yè)務員的繼續(xù)率提升，所以第一線的核保是業(yè)務應盡的責任。 第二次核保 20 即體檢，體驗醫(yī)師對客戶進行健康狀況方面的檢查。 業(yè)務人員要積極配合公司體檢人員，引導客戶完成體檢工作。在體檢中一般應注意： （ 1）驗明身份，避免由人代替。 （ 2）體檢報告中，應有被保人與醫(yī)師的親筆簽名。 （ 3）仔細詢問并記錄被保人的家族病史和既往癥。 （ 4）體檢結(jié)果不可由被保人或業(yè)務 員代交。 第三次核保 即核保人的選擇，由公司的核保人員根據(jù)前面的各種報告書，判斷是否可以承保及以何種條件承保。 核保人進行判斷的資料來源于以下途徑： （ 1）投保書 里面包含投保人、被投保人的基本資料，被投保人的健康財務告知，業(yè)務員報告等等。 （ 2）體檢報告書 被保人告知及健康聲明，醫(yī)師健康檢查的結(jié)果，及體檢醫(yī)師的評估建議。 （ 3）病歷 （ 4）特別問卷 成為合同的一個組成部分，由被保人簽字確認。 如：高血壓調(diào)查表、肝病調(diào)查表、駕照問卷、高保 額問卷、職業(yè)問卷等。 通過各種核保資料，核保人主要從兩大范疇進行核保，即醫(yī)務核保和財務核保，也即健康因素和非健康因素的核保。 業(yè)務人員經(jīng)常會碰到這樣的問題，一些客戶在醫(yī)院體檢時醫(yī)生認為一切正常，身體健康，但在投保時卻被要求加費，許多客戶和業(yè)務員都感到不能理解，造成這種情況的原因主要是壽險醫(yī)學與臨床醫(yī)學的差異性： 壽險醫(yī)學 臨床醫(yī)學 對象 被保險人集團 疾病患者 21 目的 死亡率的影響 疾病的減輕和治療 兩者所針對的對象和目的都不同，醫(yī)務核保主要考慮的是被保人的不健康因素對于死亡率的影響， 例如：一般肥胖癥，醫(yī)生可能認為客戶是健康的，無需治療，而保險公司卻要加費；又如一般的胃炎，醫(yī)院要進行治療，而保險公司卻因為對死亡率不產(chǎn)生影響，所以正常承保。 另一方面的核保指財務核保。保險的最終目的是經(jīng)濟補償，即在保險事故發(fā)生時，避免投保人、受益人因為被保人的死亡使生活水平下降，所以，核保人會注意投保人年收入與保險金額的倍數(shù)關系，以及所交保費年收入的比例等。如果比例過分，也會引起注意。 通過各類核保資料，核保人將被保人的危險從以下幾方面分類： 身體上的危險：體格、家族病史、現(xiàn)癥、既往癥 職業(yè)上的危險：職業(yè)傷害、職業(yè)病 環(huán)境上的危險：居住地區(qū)、生活習慣 道德上的危險：自殺、自殘、謀殺 最后，核保人會根據(jù)各種情況，將被保人進行分類，按不同條件承保： 標準體：體格標準，無現(xiàn)癥，無既往癥，非危險職業(yè)； 次標準：遞增性危險：如高血壓；遞減性危險：如乳腺癌 恒常性危險：如一時性危險：如孕婦； 拒保體：健康因素的拒保，道德危險因素的拒保，地區(qū)性的不受理。 延期承保體：現(xiàn)有危險程度不穩(wěn)定等觀察一段時間再做決定。 根據(jù)不同的判定，核保人賦予不同的被保 險人不同的費率承保。 第四次核保 即生存調(diào)查，其主要功能是輔助核保，防止逆選擇和道德危險，指核保人為了解可否承保并以什么樣的條件承保的有關資料，或?qū)⒕哂械赖挛ｋU或較大逆選擇傾向的被保險人排除出被保險人集團，而對生存中的被保險人進行的調(diào)查，稱為生存調(diào)查。 生存調(diào)查的方式可分為直接調(diào)查與間接調(diào)查，即例查。 第二節(jié) 壽險核賠知識 22 一、壽險核賠的定義 壽險核賠是指保險事故發(fā)生后，應保險關系人給付保險金的請求，保險人以法律規(guī)定和保險合同為依據(jù)，審核認定保險責任并處理保險金給付的行為和過 程。 就保險金的給付性質(zhì)而言，由于人的生命和身體是無價的，所以人身保險雖然無保險金額，但保額只是當被保人發(fā)生保險事故遭受傷害或死亡時，由保險人給付的約定保險金，幫助被保險人彌補由此產(chǎn)生的經(jīng)濟困難?；谌松肀ｋU是給付性的，所以就人身保險而言，用“給付申請”及“給付”代替?zhèn)鹘y(tǒng)上的用語“索賠”和“賠償”更為明確、嚴密、恰當，但在實踐中，由于傳統(tǒng)實踐的習慣，我們有時仍稱為“理賠”。 在我國，人壽保險的索賠時效為五年，其他保險索賠時效為兩年，也就是說，超過索賠時效，請求權消失，法律不再保護。 二、理賠的 作用 理賠是保險公司履行保險合同義務、承擔保險責任的具體體現(xiàn)，也是被保險人獲得實際的保險保障和實現(xiàn)其保險權益的必經(jīng)途徑。其質(zhì)量直接影響保險公司的信譽及業(yè)務發(fā)展，是壽險公司形象的具體體現(xiàn)，就公眾而言，通過理賠可以認識保險的作用，確認保險公司的信譽。 三、理賠的宗旨 理賠的宗旨不僅是提供高品質(zhì)的服務，在本質(zhì)上，它要是讓主顧得到其應得的保障。 四、壽險理賠的原則 壽險理賠應遵循以下原則： 從實原則 從實原則指從事實和證據(jù)出發(fā)，判定事故的性質(zhì)和原因，以條款和法律為基準， 認定保險責任的歸屬與范圍。 公平原則 指公正維護公司與主顧雙方的正當權益。 保險公司扮演的是一個保險基金的善意管理人的角色，必須維護主顧與公司雙方的正當權益，如不遵守公平原則，則可能誘發(fā)道德風險或?qū)е鹿妼ΡｋU管理機制的懷疑，有悖于業(yè)務發(fā)展的初衷。 例如，大連一案以死去六年的人為被保人簽具保單，一年后說被保人死亡，進行保險索賠。經(jīng)過調(diào)查，拒絕賠償。 效率原則 23 在確定了保險責任以后，客戶最希望的就是快點拿到給付金，合理而迅速的理賠有利于對被保險人及其受益人的及時保障，同 時樹立保險人優(yōu)質(zhì)服務的形象。 理賠應注意時效性，通過追求適當?shù)墓ぷ髁鞒毯徒o付方式，改善對客戶的服務，提高競爭優(yōu)勢。 五、壽險理賠的程序及所需單證 理賠是售后服務的重要內(nèi)容，由于保險合同是射幸合同，即出險與否和何時出險都不可預料，突然出險往往導致客戶沒有心理準備，對理賠手續(xù)也不甚了解，第一反應就是問業(yè)務員，往往需要業(yè)務員協(xié)助辦理手續(xù)。所以，作為業(yè)務人員要為客戶提供良好的售后服務，也需要了解理賠的相關程序。 立案及出險檢驗 保險人在接到出險通知后，首先對通知事項予以登記。而后初 步審查保險單證，確認無誤后，進行立案，并根據(jù)保險事故的性質(zhì)特點，酌情派公司的理賠人員，或聘請具有法定資格的勘察、評估機構的有關專家，對事故現(xiàn)場進行查勘，作好相應的查勘記錄，并請被保險人在記錄上簽字。同時，收集有關資料，必要時對現(xiàn)場進行拍照、攝像。 保險法第 21條規(guī)定，業(yè)務員應清楚下列事項，進行報案： （ 1）直接報案人的姓名、電話及與被保險人的關系； （ 2）被保險人姓名、投保險種、保額、投保日期、保單號碼； （ 3）出險性質(zhì)、日期、地點； 審核索賠單證 對被保險人、受益人 提出的索賠，理賠人員須及時審查其提供的索賠單證和資料，看是否符合合同約定的要求，對不完整或不充分或不符合約定要求的單證和資料，應及時通知被保險人、受益人補充提供。 客戶申請理賠，一般根據(jù)保險險種、事故情況的不同須出具不同的單證，一般需出具的單證有： （ 1）給付申請書（由客戶親筆簽名填寫） （ 2）保險單、保險憑證或批單正本 （ 3）被保險人身份證明材料 （ 4）保險事故證明及損害結(jié)果證明 24 例如，傷殘程度認定書，傷殘證明，交警、責任認定書，事故證明書，死亡證明（一般由醫(yī)院或公安機 關出具），火化證明，銷戶證明等等。 （ 5）各種原始費用收據(jù)、清單 （ 6）其他有關的原始單據(jù)和證明材料 核定責任 保險人經(jīng)過對事實的調(diào)查與核實，依據(jù)保險合同審核確定是否屬于承擔責任的范圍。如果是，則應確定賠償或給付保險金數(shù)額。 主要有以