【文章內容簡介】 人清潔口鼻部，整理床單位，使病人維持原臥位20min~30min，洗手，記錄45621558205未核對、解釋各扣2分未取義齒扣2分，臥位不正確扣3分，未清潔鼻腔扣2分戴手套方法不正確扣2分，未測量胃管長度扣2分，未潤滑胃管口2分 操作不正確不得分清醒患者未交待患者做吞咽動作扣2分，胃管插入深度不正確扣3分，昏迷患者插管方法不正確扣5分未觀察病情扣5分未驗證胃管是否在胃內扣5分，未妥善固定口3分未先回抽胃液扣2分，每次灌注量過多扣3分，間隔時間過短或過長扣3分，鼻飼前后未注入溫開水扣3分，未反折胃管末端扣2分，未固定扣2分，鼻飼后體位不當扣3分用物處理不當扣3分，未記錄扣2分效果評價10分、輕穩(wěn)，無黏膜損傷及其他并發(fā)癥2. 胃管位置正確、通暢、無脫出、藥物及水分的攝取532視熟練程度酌情扣2分~5分胃管位置不正確、不通暢各扣3分對患者營養(yǎng)支持不足扣2分二、 經中心靜脈全腸外營養(yǎng)輸注技術操作及質量評價項目操作規(guī)程分值評分標準操作前準備20分1．護士準備：著裝整潔，洗手（剪指甲），戴口罩、帽子 2．評估患者：評估病情及營養(yǎng)狀況、靜脈穿刺情況，進行解釋，排空大小便 ：營養(yǎng)液、治療盤、無菌敷料、碘伏、5ml肝素稀釋液、生理鹽水20ml 4．環(huán)境準備：環(huán)境清潔，光線充足，減少人員流動5582一項未做到扣2分，未洗手扣3分 未評估扣5分，評估缺一項扣1分 用物缺一項扣1分環(huán)境未準備扣2分操作方法 與程序60分1．核對醫(yī)囑，由靜配中心配制營養(yǎng)液，核對后消毒營養(yǎng)液容器瓶口，插輸液器。攜用物至病床旁 ，進行解釋，取舒適臥位 ，敷料或貼膜有無潮濕卷曲；用碘伏或碘酒消毒輸液靜脈導管上的無針接頭，用20ml生理鹽水脈沖式沖管，觀察通路是否通暢，有無外滲。排氣，連接輸液器，調節(jié)輸液速度（保持輸液速度恒定，一般用輸液泵來輸注營養(yǎng)液，開始20ml/h），有無輸液反應及并發(fā)癥的發(fā)生（包括與中心靜脈置管有關的并發(fā)癥及與代謝有關的并發(fā)癥），用20ml生理鹽水沖管，肝素液封管，清理用物，記錄101020105555未核對扣5分，配制不正確扣5分 未核對扣7分，未解釋扣3分未消毒扣5分，未沖管扣5分，未排氣扣3分，液面過高過低扣2分，連接有誤扣5分未調節(jié)速度扣5分，滴速調整不正確扣3分未觀察病人反應扣5分未沖封管扣5分未交代注意事項扣3分，用物未分類清理扣2分未洗手扣2分，未記錄扣3分效果評價10分、輕穩(wěn)，無黏膜損傷及其他并發(fā)癥2. 胃管位置正確、通暢、無脫出、藥物及水分的攝取532視熟練程度酌情扣2分~5分胃管位置不正確、不通暢各扣3分對患者營養(yǎng)支持不足扣2分三、 女病人留置導尿術及質量評價 項目操作規(guī)程分值評分標準操作前準備20分1．護士準備：著裝整潔，洗手（剪指甲），戴口罩、帽子 2．評估患者：了解患者病情，評估患者的意識、心理狀況、合作程度、自理能力，膀胱充盈度及會陰部情況：（1）外陰初步消毒用物：治療碗1個（內置消毒液，棉球10余個，血管鉗或鑷子1把），彎盤1個，一次性手套（2）無菌導尿包：內有治療碗1個，彎盤1個，尿管1根（核實型號、種類），小藥杯1個（內盛4個棉球）、血管鉗2把，石蠟油棉球，標本瓶1個，洞巾1塊，治療巾1塊，紗布1塊（3）其他：引流袋1個，無菌持物鉗和容器1套，無菌手套1雙，消毒溶液，小橡膠單和治療巾1套，浴巾1條，便器，注射器，生理鹽水（最好為滅菌注射用水），必要時備屏風 4．環(huán)境準備：關門窗，用屏風遮擋，調節(jié)室溫至25℃~28℃，光線適宜 5582未洗手扣3分， 其他一項未做到扣1分， 未評估扣5分，評估缺一項扣1分 環(huán)境未準備扣2分操作方法 與程序65分1．攜用物至病床旁，核對、解釋，取得合作，移開床旁椅于同側床尾 ，將便盆放在同側床旁椅上，協(xié)助病人脫去對側褲腿蓋在近側腿部，蓋上浴巾，對側下肢用被遮蓋，取仰臥屈膝位，兩腿略外展，暴露外陰，彎盤置于近外陰處，換藥碗放置于患者兩腿之間，右手持鑷子夾棉球由外向內，自上而下，依次初步消毒陰阜、兩側大陰唇，左手分開大陰唇，消毒兩側小陰唇、尿道口、肛門，脫去手套置于彎盤內，將彎盤等用物移至床尾，打開導尿包外層包布，用無菌持物鉗打開內層，夾取小藥杯，倒消毒液入藥杯，浸濕棉球。取氣囊導尿管、注射器、尿袋，置于無菌區(qū)域內。囑患者協(xié)調配合，避免污染，鋪洞巾，構成無菌區(qū)域，并利于操作，檢查氣囊，抽吸生理鹽水，潤滑尿管前端置于換藥碗內，左手分開并固定小陰唇，右手持鑷子夾取棉球由內向外，自上而下依次消毒尿道口、兩側小陰唇、再次消毒尿道口；并將彎盤移至無菌區(qū)外；左手繼續(xù)固定小陰唇，右手將換藥碗移至會陰旁，用血管鉗夾持尿管輕輕插入尿道4cm~6cm,見尿液流出再插入1cm~2cm,插管時囑患者張口呼吸，可減輕腹肌和尿道括約肌的張力，易于插管，并夾閉尿管開口，向氣囊內注入10ml ~20ml生理鹽水，輕拉尿管以證實尿管固定于膀胱內，開放導尿管。撤去洞巾，用紗布擦拭外陰，脫去手套至彎盤內，妥善地固定在低于恥骨聯合的高度，撤去所有用物，協(xié)助穿褲，取舒適體位，整理床單位，首次放尿不應超過1000ml。交代留置導尿管期間的注意事項，根據病情定時夾管，洗手，記錄注意事項：防脫管、保持引流通暢、防逆行感染、多飲水，定時夾管記錄內容：導尿時間、尿色、性質、量、病人反應335285551053335未查對扣2分，未解釋扣1分 未清洗外陰扣3分體位不正確扣3分，未注意保暖扣2分 一項未做到扣1分消毒順序顛倒扣5分，擦洗方法不正確扣3分一項未做到扣1分戴手套方法不正確扣4分，洞巾鋪放不規(guī)范扣1分 一項未做到扣2分程序顛倒扣4分，尿管插入深度不正確扣4分尿管未妥善固定扣3分，注入液體不合適扣2分一項未做到扣1分集尿袋未妥善固定扣1分，患者臥位不舒適扣1分，未注明更換日期扣1分用物處理不當扣2分，未洗手扣1分，未記錄扣2分效果評價15分、步驟正確，動作輕柔，無黏膜損傷發(fā)生2. 嚴格遵守無菌操作原則，注意私密性555操作不熟練扣3分~5分，損傷黏膜扣5分違反無菌操作原則扣5分關心愛護病人不夠扣2分，暴露病人過多扣3分四、 膀胱沖洗技術操作及質量評價項目操作規(guī)程分值評分標準操作前準備20分1．護士準備：著裝整潔，洗手（剪指甲），戴口罩、帽子 2．評估患者：評估患者病情、自理能力及合作程度；患者尿液的性狀、顏色，有無尿頻、尿急、尿痛，尿管是否通暢，解釋沖洗的目的，取得患者合作：治療碗、彎盤、三升沖洗液、棉簽、%碘伏4．環(huán)境準備：環(huán)境安靜，注意遮擋病人5555未洗手扣3分， 其他一項未做到扣1分， 未評估扣5分，評估缺一項扣1分 用物缺一項扣1分環(huán)境未準備扣5分操作方法 與程序60分1．攜用物至病床旁，檢查并核對，取舒適體位，要求液面距離床面約60cm（三叉）輸入口，將輸液管末端接在三腔導尿管的輸入端，沖洗，同時打開尿袋，根據醫(yī)囑調節(jié)沖洗速度，必要時根據流出液性質進行滴速調節(jié)，患者反應及沖洗液的量和顏色并保持通暢，取下沖洗管，消毒導尿管口，更換尿袋，位置低于恥骨聯合水平7．醫(yī)囑停止沖洗時，取下沖洗管，堵塞導尿管輸入口，夾閉尿袋，并觀察尿液情況，保持引流通暢，協(xié)助患者取舒適體位，并交代注意事項，洗手，記錄 551010105555未核對扣3分，體位不舒適扣2分 未排氣扣2分，高度不正確扣3分 未消毒扣5分，接錯入口扣5分未打開尿袋扣5分，未根據流出液顏色調節(jié)速度扣5分未觀察扣5分，沖洗不通暢扣5分未消毒導尿管口2分，尿袋位置不正確扣3分未堵塞尿管輸入口扣2分，未夾閉尿袋扣3分患者體位不舒適扣2分，未交代注意事項扣3分 用物處理不當扣2分，未洗手扣2分，未記錄扣1分效果評價20分、輕穩(wěn)2. 注意關愛病人，保護病人隱私5105操作不熟練扣5分 未體現關愛病人扣5分，未保護病人隱私扣5分無菌技術不嚴格扣5分五、 大量不保留灌腸法及質量評價項目操作規(guī)程分值評分標準操作前準備20分1．護士準備：著裝整潔，洗手（剪指甲），戴口罩、帽子 2．評估患者：了解患者病情（對急腹癥、妊娠早期、消化道出血、嚴重心血管疾病等患者禁止灌腸），評估患者意識、生命體征、排便情況、自理能力及合作程度：（1）治療盤內備：灌腸筒1套、肛管1根、潤滑劑、血管鉗或夾子1把、棉簽（2）治療盤外被：彎盤、衛(wèi)生紙、水溫計、一次性手套2只、橡膠單、治療巾、輸液架、便盆、屏風、灌腸液（%~%肥皂水，生理鹽水） 4．環(huán)境準備：酌情關門窗，用屏風遮擋 5582未洗手扣3分， 其他一項未做到扣1分， 評估不全每缺一項扣1分 用物每缺一項扣1分環(huán)境準備未做扣2分操作方法 與程序60分1．核對醫(yī)囑，配制好灌腸液，保證觀察溶液的劑量、溫度適宜（成人每次用量為500ml~1000ml,小兒200ml~500ml,傷寒病人液體量＜500ml，肝性腦病患者禁用肥皂水，溶液溫度一般為39℃~41℃，降溫時用28℃~32℃，中暑用4℃），核對、解釋，取得合作 ，雙膝屈曲褪褲至膝，臀部移至床沿，臀下墊橡膠單、治療巾、置彎盤于臀邊，蓋好被子，只暴露臀部 ，液面高于肛門40cm~60cm(傷寒病人灌腸筒液面距離肛門不得高于30cm)，連接肛管，潤滑肛管前端，排盡管內氣體，夾管，左手分開肛門，暴露肛門口，右手將肛管輕輕插入直腸7cm~10cm（小兒插入深度4cm~7cm）,固定肛管，開放血管鉗/夾子，使液體緩緩流入，密切觀察液面下降情況及患者的反應，如患者感覺腹脹或便意，囑患者張口深呼吸，放松腹部，如腹痛劇烈，應立即停止，并向醫(yī)生匯報，用衛(wèi)生紙包裹肛管輕輕拔出，并擦凈肛門，肛管放入彎盤，取下手套，囑患者盡量保留5min~10min后再排便。協(xié)助能下床的患者上廁所排便，不能下床的患者將便器、傳呼器置于患者易取處，觀察大便的性狀，必要時留取標本送檢。，開窗通風，洗手，記錄，并在體溫單上繪制結果 55785105555灌腸液選擇不當、溫度、量不適宜各扣2分 未核對扣3分，未解釋扣2分體位不正確扣5分，方法不正確扣2分液面高度不正確扣5分程序顛倒扣3分，未排氣扣2分肛管插入深度不正確扣5分 一項未做到扣2分未交代患者保留時間扣3分，未協(xié)助患者排便扣2分未整理床單位扣2分，未開窗通風扣3分用物處理不當扣2分，未洗手扣1分，未記錄扣2分效果評價20分、步驟正確 2. 嚴格掌握灌洗液溫度、速度和液量，出入液量平衡，保護患者隱私；觀察病情仔細，利于手術操作 5555操作不熟練酌情扣2分~5分， 一項未做到扣3分觀察處理病情不當扣5分未達到效果不得分六、 回流灌腸技術操作及質量評價項目操作規(guī)程分值評分標準操作前準備20分1．護士準備：著裝整潔，洗手（剪指甲），戴口罩、帽子 2．評估患者：評估病情、年齡、能否下床、是否排便及合作程度。囑其排尿：治療盤內備：溫生理鹽水（39℃~41℃，根據患兒年齡準備1000ml~5000ml）灌腸器1套、彎盤，潤滑劑、肛管（根據患兒選擇粗細），紗布1塊，衛(wèi)生紙，橡膠單，治療巾、便盆，水溫計，Y形管，屏風，一次性手套 4．環(huán)境準備：環(huán)境安靜，關門窗，用屏風遮擋 3584一項未做到扣1分， 評估不全每缺一項扣1分 ，未囑其排尿扣1分用物每缺一項扣1分環(huán)境準備未做扣2分操作方法 與程序60分1．攜用物至病床旁，核對床號、姓名，解釋后帶至灌腸室。首次灌腸需查看鋇灌腸平片 ，雙膝屈曲，將橡膠單、治療巾墊于臀下，臀下置便盆，固定并遮擋患兒，協(xié)助者站在左側；液狀石蠟油潤滑肛管前端及肛門處，分開臀部，置入肛管。協(xié)助者固定肛管（39℃~41℃），每次20ml~40ml,緩緩注入肛管。若液體注入或排出受阻時，可協(xié)助患兒變換體位或調整肛管的插入深度，注意觀察患兒 →上腹→左下腹輕輕按揉患兒腹部，使灌腸液自然排出或吸出，準確測量灌入量和排出量，出入液量基本平衡，用紗布包住肛管并反折拔出，放入彎盤內，擦凈肛門，開窗通風，記錄 5561475