【文章內(nèi)容簡介】 人清潔口鼻部，整理床單位，使病人維持原臥位20min~30min，洗手，記錄45621558205未核對(duì)、解釋各扣2分未取義齒扣2分，臥位不正確扣3分，未清潔鼻腔扣2分戴手套方法不正確扣2分，未測(cè)量胃管長度扣2分，未潤滑胃管口2分 操作不正確不得分清醒患者未交待患者做吞咽動(dòng)作扣2分，胃管插入深度不正確扣3分，昏迷患者插管方法不正確扣5分未觀察病情扣5分未驗(yàn)證胃管是否在胃內(nèi)扣5分，未妥善固定口3分未先回抽胃液扣2分，每次灌注量過多扣3分，間隔時(shí)間過短或過長扣3分，鼻飼前后未注入溫開水扣3分，未反折胃管末端扣2分，未固定扣2分，鼻飼后體位不當(dāng)扣3分用物處理不當(dāng)扣3分，未記錄扣2分效果評(píng)價(jià)10分、輕穩(wěn)，無黏膜損傷及其他并發(fā)癥2. 胃管位置正確、通暢、無脫出、藥物及水分的攝取532視熟練程度酌情扣2分~5分胃管位置不正確、不通暢各扣3分對(duì)患者營養(yǎng)支持不足扣2分二、 經(jīng)中心靜脈全腸外營養(yǎng)輸注技術(shù)操作及質(zhì)量評(píng)價(jià)項(xiàng)目操作規(guī)程分值評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)操作前準(zhǔn)備20分1．護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整潔，洗手（剪指甲），戴口罩、帽子 2．評(píng)估患者：評(píng)估病情及營養(yǎng)狀況、靜脈穿刺情況，進(jìn)行解釋，排空大小便 ：營養(yǎng)液、治療盤、無菌敷料、碘伏、5ml肝素稀釋液、生理鹽水20ml 4．環(huán)境準(zhǔn)備：環(huán)境清潔，光線充足，減少人員流動(dòng)5582一項(xiàng)未做到扣2分，未洗手扣3分 未評(píng)估扣5分，評(píng)估缺一項(xiàng)扣1分 用物缺一項(xiàng)扣1分環(huán)境未準(zhǔn)備扣2分操作方法 與程序60分1．核對(duì)醫(yī)囑，由靜配中心配制營養(yǎng)液，核對(duì)后消毒營養(yǎng)液容器瓶口，插輸液器。攜用物至病床旁 ，進(jìn)行解釋，取舒適臥位 ，敷料或貼膜有無潮濕卷曲；用碘伏或碘酒消毒輸液靜脈導(dǎo)管上的無針接頭，用20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管，觀察通路是否通暢，有無外滲。排氣，連接輸液器，調(diào)節(jié)輸液速度（保持輸液速度恒定，一般用輸液泵來輸注營養(yǎng)液，開始20ml/h），有無輸液反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生（包括與中心靜脈置管有關(guān)的并發(fā)癥及與代謝有關(guān)的并發(fā)癥），用20ml生理鹽水沖管，肝素液封管，清理用物，記錄101020105555未核對(duì)扣5分，配制不正確扣5分 未核對(duì)扣7分，未解釋扣3分未消毒扣5分，未沖管扣5分，未排氣扣3分，液面過高過低扣2分，連接有誤扣5分未調(diào)節(jié)速度扣5分，滴速調(diào)整不正確扣3分未觀察病人反應(yīng)扣5分未沖封管扣5分未交代注意事項(xiàng)扣3分，用物未分類清理扣2分未洗手扣2分，未記錄扣3分效果評(píng)價(jià)10分、輕穩(wěn)，無黏膜損傷及其他并發(fā)癥2. 胃管位置正確、通暢、無脫出、藥物及水分的攝取532視熟練程度酌情扣2分~5分胃管位置不正確、不通暢各扣3分對(duì)患者營養(yǎng)支持不足扣2分三、 女病人留置導(dǎo)尿術(shù)及質(zhì)量評(píng)價(jià) 項(xiàng)目操作規(guī)程分值評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)操作前準(zhǔn)備20分1．護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整潔，洗手（剪指甲），戴口罩、帽子 2．評(píng)估患者：了解患者病情，評(píng)估患者的意識(shí)、心理狀況、合作程度、自理能力，膀胱充盈度及會(huì)陰部情況：（1）外陰初步消毒用物：治療碗1個(gè)（內(nèi)置消毒液，棉球10余個(gè)，血管鉗或鑷子1把），彎盤1個(gè)，一次性手套（2）無菌導(dǎo)尿包：內(nèi)有治療碗1個(gè)，彎盤1個(gè)，尿管1根（核實(shí)型號(hào)、種類），小藥杯1個(gè)（內(nèi)盛4個(gè)棉球）、血管鉗2把，石蠟油棉球，標(biāo)本瓶1個(gè)，洞巾1塊，治療巾1塊，紗布1塊（3）其他：引流袋1個(gè)，無菌持物鉗和容器1套，無菌手套1雙，消毒溶液，小橡膠單和治療巾1套，浴巾1條，便器，注射器，生理鹽水（最好為滅菌注射用水），必要時(shí)備屏風(fēng) 4．環(huán)境準(zhǔn)備：關(guān)門窗，用屏風(fēng)遮擋，調(diào)節(jié)室溫至25℃~28℃，光線適宜 5582未洗手扣3分， 其他一項(xiàng)未做到扣1分， 未評(píng)估扣5分，評(píng)估缺一項(xiàng)扣1分 環(huán)境未準(zhǔn)備扣2分操作方法 與程序65分1．?dāng)y用物至病床旁，核對(duì)、解釋，取得合作，移開床旁椅于同側(cè)床尾 ，將便盆放在同側(cè)床旁椅上，協(xié)助病人脫去對(duì)側(cè)褲腿蓋在近側(cè)腿部，蓋上浴巾，對(duì)側(cè)下肢用被遮蓋，取仰臥屈膝位，兩腿略外展，暴露外陰，彎盤置于近外陰處，換藥碗放置于患者兩腿之間，右手持鑷子夾棉球由外向內(nèi)，自上而下，依次初步消毒陰阜、兩側(cè)大陰唇，左手分開大陰唇，消毒兩側(cè)小陰唇、尿道口、肛門，脫去手套置于彎盤內(nèi)，將彎盤等用物移至床尾，打開導(dǎo)尿包外層包布，用無菌持物鉗打開內(nèi)層，夾取小藥杯，倒消毒液入藥杯，浸濕棉球。取氣囊導(dǎo)尿管、注射器、尿袋，置于無菌區(qū)域內(nèi)。囑患者協(xié)調(diào)配合，避免污染，鋪洞巾，構(gòu)成無菌區(qū)域，并利于操作，檢查氣囊，抽吸生理鹽水，潤滑尿管前端置于換藥碗內(nèi)，左手分開并固定小陰唇，右手持鑷子夾取棉球由內(nèi)向外，自上而下依次消毒尿道口、兩側(cè)小陰唇、再次消毒尿道口；并將彎盤移至無菌區(qū)外；左手繼續(xù)固定小陰唇，右手將換藥碗移至?xí)幣?，用血管鉗夾持尿管輕輕插入尿道4cm~6cm,見尿液流出再插入1cm~2cm,插管時(shí)囑患者張口呼吸，可減輕腹肌和尿道括約肌的張力，易于插管，并夾閉尿管開口，向氣囊內(nèi)注入10ml ~20ml生理鹽水，輕拉尿管以證實(shí)尿管固定于膀胱內(nèi)，開放導(dǎo)尿管。撤去洞巾，用紗布擦拭外陰，脫去手套至彎盤內(nèi)，妥善地固定在低于恥骨聯(lián)合的高度，撤去所有用物，協(xié)助穿褲，取舒適體位，整理床單位，首次放尿不應(yīng)超過1000ml。交代留置導(dǎo)尿管期間的注意事項(xiàng)，根據(jù)病情定時(shí)夾管，洗手，記錄注意事項(xiàng)：防脫管、保持引流通暢、防逆行感染、多飲水，定時(shí)夾管記錄內(nèi)容：導(dǎo)尿時(shí)間、尿色、性質(zhì)、量、病人反應(yīng)335285551053335未查對(duì)扣2分，未解釋扣1分 未清洗外陰扣3分體位不正確扣3分，未注意保暖扣2分 一項(xiàng)未做到扣1分消毒順序顛倒扣5分，擦洗方法不正確扣3分一項(xiàng)未做到扣1分戴手套方法不正確扣4分，洞巾鋪放不規(guī)范扣1分 一項(xiàng)未做到扣2分程序顛倒扣4分，尿管插入深度不正確扣4分尿管未妥善固定扣3分，注入液體不合適扣2分一項(xiàng)未做到扣1分集尿袋未妥善固定扣1分，患者臥位不舒適扣1分，未注明更換日期扣1分用物處理不當(dāng)扣2分，未洗手扣1分，未記錄扣2分效果評(píng)價(jià)15分、步驟正確，動(dòng)作輕柔，無黏膜損傷發(fā)生2. 嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，注意私密性555操作不熟練扣3分~5分，損傷黏膜扣5分違反無菌操作原則扣5分關(guān)心愛護(hù)病人不夠扣2分，暴露病人過多扣3分四、 膀胱沖洗技術(shù)操作及質(zhì)量評(píng)價(jià)項(xiàng)目操作規(guī)程分值評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)操作前準(zhǔn)備20分1．護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整潔，洗手（剪指甲），戴口罩、帽子 2．評(píng)估患者：評(píng)估患者病情、自理能力及合作程度；患者尿液的性狀、顏色，有無尿頻、尿急、尿痛，尿管是否通暢，解釋沖洗的目的，取得患者合作：治療碗、彎盤、三升沖洗液、棉簽、%碘伏4．環(huán)境準(zhǔn)備：環(huán)境安靜，注意遮擋病人5555未洗手扣3分， 其他一項(xiàng)未做到扣1分， 未評(píng)估扣5分，評(píng)估缺一項(xiàng)扣1分 用物缺一項(xiàng)扣1分環(huán)境未準(zhǔn)備扣5分操作方法 與程序60分1．?dāng)y用物至病床旁，檢查并核對(duì)，取舒適體位，要求液面距離床面約60cm（三叉）輸入口，將輸液管末端接在三腔導(dǎo)尿管的輸入端，沖洗，同時(shí)打開尿袋，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)沖洗速度，必要時(shí)根據(jù)流出液性質(zhì)進(jìn)行滴速調(diào)節(jié)，患者反應(yīng)及沖洗液的量和顏色并保持通暢，取下沖洗管，消毒導(dǎo)尿管口，更換尿袋，位置低于恥骨聯(lián)合水平7．醫(yī)囑停止沖洗時(shí)，取下沖洗管，堵塞導(dǎo)尿管輸入口，夾閉尿袋，并觀察尿液情況，保持引流通暢，協(xié)助患者取舒適體位，并交代注意事項(xiàng)，洗手，記錄 551010105555未核對(duì)扣3分，體位不舒適扣2分 未排氣扣2分，高度不正確扣3分 未消毒扣5分，接錯(cuò)入口扣5分未打開尿袋扣5分，未根據(jù)流出液顏色調(diào)節(jié)速度扣5分未觀察扣5分，沖洗不通暢扣5分未消毒導(dǎo)尿管口2分，尿袋位置不正確扣3分未堵塞尿管輸入口扣2分，未夾閉尿袋扣3分患者體位不舒適扣2分，未交代注意事項(xiàng)扣3分 用物處理不當(dāng)扣2分，未洗手扣2分，未記錄扣1分效果評(píng)價(jià)20分、輕穩(wěn)2. 注意關(guān)愛病人，保護(hù)病人隱私5105操作不熟練扣5分 未體現(xiàn)關(guān)愛病人扣5分，未保護(hù)病人隱私扣5分無菌技術(shù)不嚴(yán)格扣5分五、 大量不保留灌腸法及質(zhì)量評(píng)價(jià)項(xiàng)目操作規(guī)程分值評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)操作前準(zhǔn)備20分1．護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整潔，洗手（剪指甲），戴口罩、帽子 2．評(píng)估患者：了解患者病情（對(duì)急腹癥、妊娠早期、消化道出血、嚴(yán)重心血管疾病等患者禁止灌腸），評(píng)估患者意識(shí)、生命體征、排便情況、自理能力及合作程度：（1）治療盤內(nèi)備：灌腸筒1套、肛管1根、潤滑劑、血管鉗或夾子1把、棉簽（2）治療盤外被：彎盤、衛(wèi)生紙、水溫計(jì)、一次性手套2只、橡膠單、治療巾、輸液架、便盆、屏風(fēng)、灌腸液（%~%肥皂水，生理鹽水） 4．環(huán)境準(zhǔn)備：酌情關(guān)門窗，用屏風(fēng)遮擋 5582未洗手扣3分， 其他一項(xiàng)未做到扣1分， 評(píng)估不全每缺一項(xiàng)扣1分 用物每缺一項(xiàng)扣1分環(huán)境準(zhǔn)備未做扣2分操作方法 與程序60分1．核對(duì)醫(yī)囑，配制好灌腸液，保證觀察溶液的劑量、溫度適宜（成人每次用量為500ml~1000ml,小兒200ml~500ml,傷寒病人液體量＜500ml，肝性腦病患者禁用肥皂水，溶液溫度一般為39℃~41℃，降溫時(shí)用28℃~32℃，中暑用4℃），核對(duì)、解釋，取得合作 ，雙膝屈曲褪褲至膝，臀部移至床沿，臀下墊橡膠單、治療巾、置彎盤于臀邊，蓋好被子，只暴露臀部 ，液面高于肛門40cm~60cm(傷寒病人灌腸筒液面距離肛門不得高于30cm)，連接肛管，潤滑肛管前端，排盡管內(nèi)氣體，夾管，左手分開肛門，暴露肛門口，右手將肛管輕輕插入直腸7cm~10cm（小兒插入深度4cm~7cm）,固定肛管，開放血管鉗/夾子，使液體緩緩流入，密切觀察液面下降情況及患者的反應(yīng)，如患者感覺腹脹或便意，囑患者張口深呼吸，放松腹部，如腹痛劇烈，應(yīng)立即停止，并向醫(yī)生匯報(bào)，用衛(wèi)生紙包裹肛管輕輕拔出，并擦凈肛門，肛管放入彎盤，取下手套，囑患者盡量保留5min~10min后再排便。協(xié)助能下床的患者上廁所排便，不能下床的患者將便器、傳呼器置于患者易取處，觀察大便的性狀，必要時(shí)留取標(biāo)本送檢。，開窗通風(fēng)，洗手，記錄，并在體溫單上繪制結(jié)果 55785105555灌腸液選擇不當(dāng)、溫度、量不適宜各扣2分 未核對(duì)扣3分，未解釋扣2分體位不正確扣5分，方法不正確扣2分液面高度不正確扣5分程序顛倒扣3分，未排氣扣2分肛管插入深度不正確扣5分 一項(xiàng)未做到扣2分未交代患者保留時(shí)間扣3分，未協(xié)助患者排便扣2分未整理床單位扣2分，未開窗通風(fēng)扣3分用物處理不當(dāng)扣2分，未洗手扣1分，未記錄扣2分效果評(píng)價(jià)20分、步驟正確 2. 嚴(yán)格掌握灌洗液溫度、速度和液量，出入液量平衡，保護(hù)患者隱私；觀察病情仔細(xì)，利于手術(shù)操作 5555操作不熟練酌情扣2分~5分， 一項(xiàng)未做到扣3分觀察處理病情不當(dāng)扣5分未達(dá)到效果不得分六、 回流灌腸技術(shù)操作及質(zhì)量評(píng)價(jià)項(xiàng)目操作規(guī)程分值評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)操作前準(zhǔn)備20分1．護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整潔，洗手（剪指甲），戴口罩、帽子 2．評(píng)估患者：評(píng)估病情、年齡、能否下床、是否排便及合作程度。囑其排尿：治療盤內(nèi)備：溫生理鹽水（39℃~41℃，根據(jù)患兒年齡準(zhǔn)備1000ml~5000ml）灌腸器1套、彎盤，潤滑劑、肛管（根據(jù)患兒選擇粗細(xì)），紗布1塊，衛(wèi)生紙，橡膠單，治療巾、便盆，水溫計(jì)，Y形管，屏風(fēng)，一次性手套 4．環(huán)境準(zhǔn)備：環(huán)境安靜，關(guān)門窗，用屏風(fēng)遮擋 3584一項(xiàng)未做到扣1分， 評(píng)估不全每缺一項(xiàng)扣1分 ，未囑其排尿扣1分用物每缺一項(xiàng)扣1分環(huán)境準(zhǔn)備未做扣2分操作方法 與程序60分1．?dāng)y用物至病床旁，核對(duì)床號(hào)、姓名，解釋后帶至灌腸室。首次灌腸需查看鋇灌腸平片 ，雙膝屈曲，將橡膠單、治療巾墊于臀下，臀下置便盆，固定并遮擋患兒，協(xié)助者站在左側(cè)；液狀石蠟油潤滑肛管前端及肛門處，分開臀部，置入肛管。協(xié)助者固定肛管（39℃~41℃），每次20ml~40ml,緩緩注入肛管。若液體注入或排出受阻時(shí)，可協(xié)助患兒變換體位或調(diào)整肛管的插入深度，注意觀察患兒 →上腹→左下腹輕輕按揉患兒腹部，使灌腸液自然排出或吸出，準(zhǔn)確測(cè)量灌入量和排出量，出入液量基本平衡，用紗布包住肛管并反折拔出，放入彎盤內(nèi)，擦凈肛門，開窗通風(fēng)，記錄 5561475