【正文】 環(huán)境整潔，減少人員走動 5852未洗手扣3分，其他一項未做到扣1分，未評估扣8分，評估少一項扣1分 用物缺一件扣1分環(huán)境準(zhǔn)備未做到扣2分操作方法 與程序60分1．?dāng)y用物至病床旁，核對、解釋，取得合作，協(xié)助病人側(cè)臥，使皮膚清潔干燥，均勻涂于皮膚壓紅處，按摩3min~5min，保持局部清潔干燥，肛周涂保護(hù)膜，防止大便刺激6．定時變換體位，活動受限、營養(yǎng)狀況差、消瘦者，每2小時1次；受壓皮膚在解除壓力30min后，壓紅不褪者，縮短翻身時間。禁擦區(qū)：枕后、耳廓、心前區(qū)、腹部、陰囊、足底、面色蒼白，脈速，呼吸異常等，協(xié)助穿好衣服，取舒適體位，整理床單位，洗手，記錄擦浴時間、效果、反應(yīng)，如體溫＜39℃，取下冰袋 54610664658未核對扣3分，未解釋扣2分 一項未做到扣2分放錯位扣4分，少放一處扣2分未暴露擦浴部位扣3分，未墊毛巾扣3分，手法不對扣4分，毛巾太濕扣4分順序不符合要求扣6分，暴露病人過多扣3分擦拭過程中未觀察病情變化扣2分，擦拭時間超過20min扣1分，未觀察扣4分未取下熱水袋扣3分，患者臥位不舒適扣3分用物處理不正確扣2分，未洗手扣1分，未記錄扣2分未復(fù)測體溫扣3分，體溫＜39℃ ，未取下冰袋扣5分效果評價20分，方法、時間正確，患者無不適，溝通有效 1010不熟練扣5分，方法和時間不正確各扣2分，患者不適扣1分與患者溝通不夠扣5分，未體現(xiàn)關(guān)愛患者扣5分二、 冷濕敷使用法及質(zhì)量評價項目操作規(guī)程分值評分標(biāo)準(zhǔn)操作前準(zhǔn)備20分1．護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整潔，洗手，戴口罩、帽子 2．評估患者：了解患者病情，評估患者年齡、體溫、治療情況、局部組織狀態(tài)、皮膚情況、意識、活動能力及合作程度、有無傷口及用冷禁忌癥：面盆（放冰塊和冷水）、敷墊2塊（略大于患處面積）、彎盤、紗布、血管鉗2把、小橡膠單及治療巾各1塊、凡士林、棉簽干毛巾 4．環(huán)境準(zhǔn)備：溫度適宜，酌情關(guān)閉門窗，必要時用屏風(fēng)遮擋 5582未洗手扣3分，其他一項未做到扣1分，未評估扣5分，評估少一項扣1分 用物缺一件扣1分環(huán)境準(zhǔn)備未做扣2分操作方法 與程序60分1．?dāng)y用物至病床旁，核對、解釋 、下墊小橡膠單好治療巾，熱水袋于足底部，下墊大毛巾，將小毛巾浸入乙醇（溫水）內(nèi)，擰 ~5min更換一次敷布，敷布位置及患者反應(yīng)~20min，用于降溫時，則于冷濕敷30min后測量體溫，降至38℃以下，停用 ，撤掉敷布和紗布，擦干局部皮膚，協(xié)助患者取舒適臥位，處理用物，記錄冷敷部位、時間、效果、患者反應(yīng)5648688555未核對扣3分，未解釋扣2分臥位不舒適扣2分，患處未充分暴露扣2分，未墊小橡膠單和治療巾扣2分 未做到扣4分滴水扣4分，部位不正確扣4分未按要求更換扣6分一項未觀察到扣3分時間不夠或過長扣5分，降溫后未復(fù)測體溫扣3分一項未做到扣2分未整理扣2分，臥位不舒適扣2分，用物處理不當(dāng)扣1分未記錄或記錄不全扣2~5分效果評價20分，患者無不適 1055出現(xiàn)凍傷等并發(fā)癥扣10分未觀察扣5分未及時更換敷布扣5分三、 降溫毯使用及質(zhì)量評價項目操作規(guī)程分值評分標(biāo)準(zhǔn)操作前準(zhǔn)備20分1．護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整潔，洗手，戴口罩、帽子 2．評估患者：評估患者病情，年齡、意識、體溫、局部皮膚組織情況、活動能力及合作程度、治療情況，有無用冷禁忌癥：降溫毯、中單、體溫表、滅菌蒸餾水、穩(wěn)壓電源4．環(huán)境準(zhǔn)備：溫度適宜，酌情關(guān)閉門窗，必要時用屏風(fēng)遮擋 5852未洗手扣3分，其他一項未做到扣1分，未評估扣5分，評估少一項扣1分 用物缺一件扣1分環(huán)境準(zhǔn)備未做到扣2分操作方法 與程序60分1．將貯水槽內(nèi)加滿蒸餾水，選擇并調(diào)節(jié)降溫毯預(yù)置溫度“啟動”鍵，進(jìn)入工作狀態(tài)，將降溫毯面上覆蓋一中單，并置于病人身下、生命體征，30min~60min測體溫一次，水位報警及時處理，先關(guān)閉主屏開關(guān)后斷電源，然后取下傳感器，整理床單位，協(xié)助病人舒適體位，清潔儀器，消毒符合要求，洗手，記錄444288848433未加蒸餾水扣4分未做到扣4分未做到扣4分；溫度設(shè)置不當(dāng)扣3分未做到不得分未檢查扣4分，未鋪中單扣4分連接錯誤扣8分未連接傳感器扣8分未觀察降溫儀工作狀態(tài)扣4分未觀察體溫扣5分，水位報警不會處理扣3分關(guān)閉開關(guān)順序錯誤扣4分未及時撤下冰毯扣2分，一項未做到扣2分用物處理不正確扣3分，未洗手或未記錄扣2分效果評價20分，程序流暢5555不熟練扣3分，程序錯誤扣5分未及時觀察體溫及病情變化扣5分未達(dá)到效果扣5分有并發(fā)癥扣5分四、 冰帽、冰枕、冰袋使用方法及質(zhì)量評價項目操作規(guī)程分值評分標(biāo)準(zhǔn)操作前準(zhǔn)備20分1．護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整潔，洗手，戴口罩、帽子 2．評估患者：評估患者病情，年齡、意識、體溫、局部皮膚組織情況、活動能力及合作程度、治療情況，有無用冷禁忌癥：冰帽、冰枕、冰袋、布套、冰塊、盆、木槌、海綿墊、肛表、橡膠單及中單、治療巾、海綿、小枕4．環(huán)境準(zhǔn)備：溫度適宜，酌情關(guān)閉門窗，必要時用屏風(fēng)遮擋 5852未洗手扣3分，其他一項未做到扣1分，未評估扣5分，評估少一項扣1分 用物缺一件扣1分環(huán)境準(zhǔn)備未做到扣2分操作方法 與程序60分1．檢查冰帽、冰枕或冰袋有無破損 、冰帽或冰槽約2/3滿、扎緊袋口，擦干外壁水漬，核對、解釋，取得合作，鋪橡膠單及中單于患者頭下，鋪治療巾于冰帽內(nèi)，將患者頭部置于冰帽內(nèi)，用海綿墊于患者的兩耳廓處及枕頸部，將小枕墊于患者肩下；冰袋置于所需部位，嚴(yán)格交接班，觀察體溫變化（用于治療不超過30min；用于降溫，30min測量體溫一次，體溫降至38℃以下取下冰袋，冰帽持續(xù)頭部降溫，保持肛溫在33℃左右），擦凈皮膚，協(xié)助病人舒適體位，倒掛晾干，布套清潔晾干備用，洗手，記錄344451015645未檢查扣3分裝得太滿或太少扣2分未排氣扣2分，未擦干水漬扣2分未檢查扣2分，未套布套扣2分未核對扣3分，未解釋扣2分一項未做扣2分，放置位置不合適扣8分未連接傳感器扣8分未觀察皮膚情況扣5分，未交班扣5分，時間過長扣5分一項未做到扣3分 一項未做到扣3分用物處理不正確扣2分，未洗手或未記錄各扣2分效果評價20分，放置位置正確，無凍傷等并發(fā)癥發(fā)生5555不熟練扣3分，放置位置不正確扣5分未及時觀察體溫及病情變化扣5分未達(dá)到效果扣5分有并發(fā)癥扣5分第五章 皮膚、傷口、造口護(hù)理一、 壓瘡預(yù)防護(hù)理及質(zhì)量評價項目操作規(guī)程分值評分標(biāo)準(zhǔn)操作前準(zhǔn)備20分1．護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩、帽子 2．評估患者：全身狀況、活動能力、營養(yǎng)情況、壓瘡易發(fā)因素。若為骨折病人，應(yīng)有木板墊于平車上，并將骨折部位布置妥當(dāng)；若為頸椎、腰椎骨折或病情較重的病人，應(yīng)備有帆布中單或布中單。、敷料、導(dǎo)管等情況，妥善固定導(dǎo)管，根據(jù)需要為患者叩背，脊椎損傷、脊椎手術(shù)等患者按軸線翻身法翻身軸線翻身時，保持整個脊椎平直，翻身角度不可超過60℃，有頸椎損傷時，勿扭曲或旋轉(zhuǎn)患者的頭部、保護(hù)頸部，做好交班▲協(xié)助患者移向床頭1．向患者及家屬解釋操作目的、過程及配合事項，必要時將蓋被折疊至床尾或一側(cè)，枕頭橫立于床頭（兩人協(xié)助），使患者仰臥屈膝，交叉托住患者頸肩部和臀部，或一人托住肩及腰部，一人托住臀及腘窩處，兩人同時抬起患者移向床頭，協(xié)助患者取舒適臥位55551051055551010515105未核對扣3分，未解釋扣2分準(zhǔn)備不充分酌情扣分一項未做到扣2分 體位不正確不得分順序錯誤扣3分，動作生硬、粗暴扣5分，未注意節(jié)力原則扣2分未做到不得分一處未墊扣2分，患者體位不舒適、肢體各關(guān)節(jié)未處于功能位扣5分 未檢查扣2分，導(dǎo)管未妥善固定扣3分未做到扣5分未記錄扣3分，未交班扣2分未解釋扣5分管道及輸液未安置扣5分，蓋被未處理扣5分未放平支架扣5分，枕頭未處置扣5分 體位未安置扣5分方法錯誤扣5分，動作生硬、粗暴扣5分，未注意節(jié)力原則扣5分未放回枕頭扣5分，臥位不適扣5分未整理床鋪扣5分效果評價20分2. 無并發(fā)癥發(fā)生，病人安全、舒適、穩(wěn)重、節(jié)力677病人不配合扣6分皮膚擦傷、導(dǎo)管脫落扣7分不熟練扣4分，不節(jié)力扣3分三、 制動護(hù)理及質(zhì)量評價項目操作規(guī)程分值評分標(biāo)準(zhǔn)操作前準(zhǔn)備20分1．護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整潔，洗手，戴口罩、帽子 2．評估患者：評估病人病情、意識狀態(tài)、肌肉和關(guān)節(jié)活動情況、制動部位皮膚色澤、溫度及完整性，配合程度、自理能力、非制動部位的活動能力 ：全身約束帶：大毛巾、毛毯、大單繃帶；肢體約束帶、紗布或繃帶，棉墊、軟枕 4．環(huán)境準(zhǔn)備：屏風(fēng)遮擋，調(diào)節(jié)室溫5852未洗手扣3分，其他一項未做到扣1分， 未評估扣8分，評估少一項扣1分 用物少一項扣1分環(huán)境未評估扣2分操作方法 與程序60分分▲全身及肢體制動1．核對、解釋，取得患者及家屬合作，簽約束帶使用告知書：（1）將大單折成自患者肩部至踝部的長度，將患者放于中間（2）以靠近護(hù)士一側(cè)大單緊緊包住同側(cè)患者的上肢、軀干和雙腳，至對側(cè)患者的腋窩處緊掖于身下（3）再將大單另一側(cè)包裹手臂及身體后，緊掖于靠護(hù)士一側(cè)身下：（1）暴露約束部位（手腕或足踝），以棉墊或紗布包裹（2）用約束帶打成雙套結(jié)，將雙套套在棉墊外（3）輕拉約束帶，松緊適度，以能放進(jìn)1或2撗指為宜（4）將約束帶固定于兩側(cè)床緣，結(jié)頭不能讓患者控制，整理床單位，交代注意事項，記錄（使用約束帶的原因、時間、局部血液循環(huán)狀況、皮膚的完整性等），密切觀察約束帶部門皮膚狀況，定時松解▲ 石膏固定，抬高患肢30℃~40℃；髖人字石膏用軟枕墊起腰部，懸空臀部、溫度、皮膚顏色及活動情況，評估患肢是否腫脹，觀察其表面滲血情況，軀干石膏病人觀察是否有惡心、嘔吐、腹脹，不可在石膏上覆蓋被、毯，使其暴露通風(fēng)，自然干燥；保持石膏清潔，避免水、分泌物、排泄物等刺激皮膚，須用手掌托住石膏，忌用手指按壓；石膏干固后有脆性，采用滾動法翻身，勿對關(guān)節(jié)處實施成角應(yīng)力（趾）及指（趾）甲的清潔、保暖▲牽引~400；顱骨牽引抬高床頭150~300 ，懸吊牽引病人臀部應(yīng)離床3cm~5cm，骨牽引為體重的1/12~1/7，皮牽引一般不超過5kg，牽引弓或擴(kuò)張板不可抵住滑車，保持有效牽引力，頸部兩側(cè)放置沙袋制動，避免頸部無意識的擺動，頜下墊小毛巾，經(jīng)常觀察頜下、耳廓及枕后皮膚情況，防止壓瘡，在下肢牽引套中墊毛巾或棉紙，足跟墊起、溫度、皮膚顏色、感覺運動及動脈搏動。有治療性牽引者變換臥位時不能放松牽引。評估自理能力、有無傷口敷料、治療性導(dǎo)管、有無石膏固定、有無治療性牽引、夾板固定，身體有無移動障礙。、敷料、導(dǎo)管等情況，妥善固定導(dǎo)管，脊椎損傷、脊椎手術(shù)等患者按軸線翻身法翻身，做好交班▲平臥位1．?dāng)y用物至病床旁，核對、解釋，取得合作，有敷料者應(yīng)先檢查，必要時更換敷料。有治療性牽引者變換臥位時不能放松牽引。若液體注入或排出受阻時，可協(xié)助患兒變換體位或調(diào)整肛管的插入深度，注意觀察患兒 →上腹→左下腹輕輕按揉患兒腹部，使灌腸液自然排出或吸出，準(zhǔn)確測量灌入量和排出量，出入液量基本平衡，用紗布包住肛管并反折拔出，放入彎盤內(nèi)，擦凈肛門，開窗通風(fēng)，記錄 55614755355一項未做到扣2分 一項未做到扣2分一項未做到扣2分溫度不合適扣5分，深度不正確扣5分，注入速度不當(dāng)扣2分，未觀察扣2分 注液過程中未按揉扣5分，按揉順序不正確扣2分一項未做到扣2分一項未做到扣2分未將患兒送回病房不得分 一項未做到扣2分未洗手扣2分，未記錄扣3分效果評價20分、熟練2. 關(guān)愛患兒，注意保暖，觀察病情仔細(xì)，處理及時，速度和液量，出入液量平衡，利于手術(shù)操作 3557一項未做到扣2分 一項未做到扣3分