【文章內(nèi)容簡介】 以及解決的途徑等），而這些信息政府部門未必清楚。為方便非政府組織和利益集團(tuán)參與醫(yī)療政策形成過程，不少國家和地區(qū)還設(shè)置了專門的渠道或平臺(tái)，例如歐盟設(shè)立的“醫(yī)療論壇”（HealthForum），就是用作在歐盟層面制定醫(yī)療政策時(shí)吸納相關(guān)利益集團(tuán)意見的平臺(tái)之一。然而在正常表達(dá)意見和利益訴求之外，許多利益集團(tuán)往往會(huì)因改革可能觸犯它們的利益，而想方設(shè)法干擾和阻礙政策制定。這些利益集團(tuán)主要是商業(yè)保險(xiǎn)公司、醫(yī)療藥品和器械的生產(chǎn)商、零售商、醫(yī)院，尤其是醫(yī)師群體等。在不少國家的全國性政治中，醫(yī)師協(xié)會(huì)、護(hù)士協(xié)會(huì)都扮演舉足輕重的角色；在與醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)的決策領(lǐng)域，它們更是牽動(dòng)大局。這些利益集團(tuán)的訴求未必一致，更多的情況下是相互矛盾，甚至相互沖突的。只要情況許可，為了各自不同的利益，它們往往會(huì)相互攻訐、相互拆臺(tái)、相互挖墻腳，千方百計(jì)尋找否決對立面提案的機(jī)會(huì)。因政策選擇無法合理平衡各方的利益或協(xié)調(diào)各種分歧，醫(yī)療改革很容易被拖延，甚至夭折。相互沖突的利益集團(tuán)大量聚集，這也是許多國家醫(yī)療改革過程中無法突破的一道決策難題。美國是醫(yī)療改革受利益集團(tuán)阻撓最嚴(yán)重的國家之一。如上所述，上百年來，美國歷屆總統(tǒng)都或真心，或半心半意地推動(dòng)過醫(yī)療保障方面的改革計(jì)劃，但基本上都以流產(chǎn)告終。可以毫不夸張地說，這無不是那些相關(guān)商業(yè)利益集團(tuán)有組織地游說、抵制的結(jié)果?？肆诸D政府曾推出過雄心勃勃的醫(yī)改計(jì)劃，其方向與現(xiàn)今的奧巴馬新政大同小異，即向當(dāng)時(shí)沒有任何醫(yī)保的3700萬美國人提供政府醫(yī)療保險(xiǎn)，同時(shí)在醫(yī)療領(lǐng)域引入“有管理的競爭”，以控制醫(yī)療成本。然而這一方案最終招致了由醫(yī)師團(tuán)體、醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)藥協(xié)會(huì)、商業(yè)保險(xiǎn)公司和投資人組成的利益集團(tuán)的強(qiáng)烈反對，它們結(jié)成聯(lián)盟，花費(fèi)了數(shù)億美元進(jìn)行宣傳，甚至和反對黨聯(lián)合起來操縱民調(diào)，將克林頓的方案批得一無是處，使改革計(jì)劃最終破產(chǎn)。2008年，奧巴馬總統(tǒng)競選成功后致力于推動(dòng)新的醫(yī)療改革，他甚至曾在面對參眾兩院議員時(shí)動(dòng)情地表示：“我不是第一個(gè)進(jìn)行醫(yī)保改革的總統(tǒng)，但我決心成為最后那個(gè)讓改革實(shí)現(xiàn)的人。”可惜這樣的豪言壯語并沒有給他帶來好運(yùn)。面對美國近5000萬人口沒有任何醫(yī)療保險(xiǎn)的挑戰(zhàn)，奧巴馬醫(yī)療改革計(jì)劃的關(guān)鍵是要建立一個(gè)公私合營的醫(yī)保體制，由政府提供“公共醫(yī)保選擇”，以保障低收入者能享受醫(yī)保；同時(shí)通過公私醫(yī)保競爭，降低醫(yī)療價(jià)格。這樣一來，市場便由原先的私營保險(xiǎn)企業(yè)獨(dú)大，變?yōu)楣讲⒘?，不僅普通民眾可以購買價(jià)格相對較低的公立保險(xiǎn)，而且可以促進(jìn)競爭，降低總體醫(yī)療成本。但是這樣的改革計(jì)劃觸及了美國龐大的利益集團(tuán)的神經(jīng)，其中利益受該計(jì)劃影響最大的是私營商業(yè)保險(xiǎn)公司。在美國3億多人口中，70%的醫(yī)保由私營保險(xiǎn)公司提供，它們是現(xiàn)行體制下最大的受益集團(tuán)。從2000年到2007年，美國最大的十家商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司盈利增長428%。如果按照奧巴馬的新改革計(jì)劃，在私營醫(yī)保之外，政府將向市場提供一個(gè)公共醫(yī)保選項(xiàng)。這樣，醫(yī)保市場就會(huì)被分割，因?yàn)楫?dāng)市場出現(xiàn)公、私兩種醫(yī)保產(chǎn)品時(shí)，個(gè)人和企業(yè)就可以根據(jù)自己的需求或共同需求在兩種醫(yī)保產(chǎn)品中作出選擇。起初，那些私營保險(xiǎn)公司認(rèn)為，政府能夠提供的保險(xiǎn)質(zhì)量肯定遠(yuǎn)低于私人保險(xiǎn)公司的產(chǎn)品，因此沒有太大擔(dān)心。但是后來有大量調(diào)研報(bào)告顯示，如果引入政府公共醫(yī)保，目前使用商業(yè)醫(yī)保的人群將有2/5會(huì)轉(zhuǎn)向公有醫(yī)保，這便激起了私營醫(yī)保公司集團(tuán)的強(qiáng)烈反彈。除了私營商業(yè)保險(xiǎn)公司以外，醫(yī)藥制造公司、醫(yī)師團(tuán)體以及醫(yī)院也會(huì)受到潛在的影響。由于新的醫(yī)保計(jì)劃可能增加普通藥物的使用，因此許多醫(yī)藥界的代表是支持改革的，美國藥物研究和制造商協(xié)會(huì)的許多注冊企業(yè)甚至曾一度出資幫助奧巴馬推動(dòng)醫(yī)改立法。但是美國和國際大型原研藥生產(chǎn)商則對新的改革計(jì)劃充滿敵意，因?yàn)樗鼈兩a(chǎn)的那些昂貴藥品只有在私營醫(yī)保體系下才有市場。美國的醫(yī)師團(tuán)體因擔(dān)心政府增大對醫(yī)療領(lǐng)域的監(jiān)管可能影響到自己的高收入，也采取了不同程度的行動(dòng)。美國利益集團(tuán)為阻撓奧巴馬醫(yī)改方案花費(fèi)巨資展開游說據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)，截止到2009年10月，包括醫(yī)藥和保險(xiǎn)公司在內(nèi)的美國六大商業(yè)利益集團(tuán)為了阻止奧巴馬醫(yī)改方案的通過，而在國會(huì)對這項(xiàng)政策進(jìn)行游說的注冊人員數(shù)量已經(jīng)超過國會(huì)議員數(shù)量的6倍。在奧巴馬推行新的醫(yī)療改革計(jì)劃過程中，相關(guān)利益團(tuán)體游說政府的力度可以說達(dá)到了歷史空前的水平。2010年3月，奧巴馬政府最終通過了一項(xiàng)名為“‘可以負(fù)擔(dān)得起’的醫(yī)改法案”（AffordableCareAct，ACA）。這項(xiàng)法案規(guī)定，所有美國公民都將獲得一份醫(yī)保。配合這一要求，法案還規(guī)定，商業(yè)保險(xiǎn)公司必須接受所有參保申請，不得因申請人先前的狀況而拒絕申請，這激起了保險(xiǎn)公司更加強(qiáng)烈的反對。在各種強(qiáng)勢利益集團(tuán)的推波助瀾下，奧巴馬醫(yī)改方案出臺(tái)后受到來自各方的挑戰(zhàn)，并被以“違憲”為由上訴到美國最高法院。2012年6月底，最高法院作出5對4的裁決，宣布奧巴馬兩年前簽署的醫(yī)改法案核心內(nèi)容沒有違反憲法。然而這并不意味著美國從此就加入了全民醫(yī)保的行列。根據(jù)歐盟的最新報(bào)告，在有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的歐盟22國（歐盟共有27國）中，14國實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保全覆蓋，其余8國的覆蓋率也都在95%以上。按照美國國會(huì)預(yù)算辦公室的最新估計(jì)，即使全面落實(shí)奧巴馬醫(yī)改法案，十年后，也就是到2022年，依然會(huì)有高達(dá)3000萬人沒有醫(yī)療保險(xiǎn)，占美國人口1/10左右，參保率低于歐盟國家1980年的平均水平。更麻煩的是，美國的政治版圖在2022年以前就可能會(huì)發(fā)生變化。最高法院的裁決公布后，共和黨總統(tǒng)候選人羅姆尼馬上作出回應(yīng)：最高法院僅僅認(rèn)為奧巴馬的法案不違憲，并沒有說它是一個(gè)好法案；如果他自己當(dāng)選下任總統(tǒng)，上任第一天就會(huì)廢除這項(xiàng)法案。羅姆尼的發(fā)言人也宣布，在最高法院裁決公布后一個(gè)半小時(shí)內(nèi)，已收到支持羅姆尼競選的30萬美金捐款。由此可想而知，圍繞全民醫(yī)改理念的戰(zhàn)斗還會(huì)在美國持續(xù)下去。一旦反對醫(yī)改的人坐上美國總統(tǒng)的位置，奧巴馬的醫(yī)改有可能功虧一簣。除美國以外，利益集團(tuán)影響醫(yī)療改革政策制定的例子不勝枚舉。有人可能認(rèn)為只有在英、美等自由資本主義國家，利益集團(tuán)阻撓決策的現(xiàn)象才比較嚴(yán)重，而在社會(huì)市場主義或福利主義傳統(tǒng)的國家，利益集團(tuán)的影響可能會(huì)不大，