【正文】 但事實(shí)并非完全如此。以德國(guó)為例，2006年德國(guó)聯(lián)邦政府試圖推出新的醫(yī)改法案，%的人口納入醫(yī)保全覆蓋，同時(shí)解決德國(guó)醫(yī)療成本過高的問題。為此，新方案計(jì)劃實(shí)行新的“衛(wèi)生基金”，通過稅收為醫(yī)療保險(xiǎn)體系注入更多資金，要求收入低于一定水平的公民必須在國(guó)家規(guī)定的法定保險(xiǎn)公司購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)。但該項(xiàng)方案同時(shí)規(guī)定，私人保險(xiǎn)公司必須提供類似法定醫(yī)療保險(xiǎn)公司那樣的“基本服務(wù)”，允許個(gè)人在選擇醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)方面有更多選擇，通過加強(qiáng)公、私機(jī)構(gòu)之間的競(jìng)爭(zhēng)降低成本。這引起了德國(guó)相關(guān)利益集團(tuán)的強(qiáng)烈不滿，它們聯(lián)合起來(lái)對(duì)聯(lián)邦議院進(jìn)行游說。2007年2月，新方案雖然獲得通過，但是原本計(jì)劃于同年7月實(shí)行的“衛(wèi)生基金”計(jì)劃，被強(qiáng)制延緩至2009年1月實(shí)施。再次，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的改革常常觸及意識(shí)形態(tài)最核心的辯論，有時(shí)甚至引發(fā)黨派之間、不同社會(huì)團(tuán)體之間的強(qiáng)烈斗爭(zhēng)。從各國(guó)開展醫(yī)療改革的實(shí)踐來(lái)看，醫(yī)改政策的走向總是會(huì)受到該國(guó)或地區(qū)特定時(shí)期意識(shí)形態(tài)因素的影響。例如有人提出，英國(guó)自撒切爾政府以來(lái)的醫(yī)療改革完全是由三個(gè)主流意識(shí)形態(tài)所引導(dǎo)和塑造的：自由市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)、通過競(jìng)爭(zhēng)提高質(zhì)量、病人選擇。加拿大在20世紀(jì)90年代的醫(yī)療改革主要受到改革家根深蒂固的“分權(quán)主義”的影響，澳大利亞的改革則主要受到“全面私有化”這一意識(shí)形態(tài)因素的塑造。然而大多數(shù)情況下，意識(shí)形態(tài)并不是統(tǒng)一的，也不是靜態(tài)的，而是充滿內(nèi)在矛盾、不斷演化的。醫(yī)療改革的政策制定，除了會(huì)因觸及廣泛的利益而充滿挑戰(zhàn)之外，往往還會(huì)激起意識(shí)形態(tài)領(lǐng)域的嚴(yán)重沖突。醫(yī)療領(lǐng)域本身就是一個(gè)容易引發(fā)倫理爭(zhēng)論的領(lǐng)域，作為一項(xiàng)服務(wù)和職業(yè)的醫(yī)療與社會(huì)倫理之間的沖突是一個(gè)老生常談的話題，但是除了這種一般倫理層面的爭(zhēng)論外，醫(yī)療領(lǐng)域往往還會(huì)因改革而激起更深刻、更廣泛的意識(shí)形態(tài)方面的分歧，進(jìn)而引發(fā)不同黨派和團(tuán)體之間的沖突和斗爭(zhēng)。這是因?yàn)闊o(wú)論在哪個(gè)國(guó)家，醫(yī)療領(lǐng)域的改革都必須面對(duì)這樣一些基本的問題：醫(yī)療服務(wù)到底更多的是一種商品，還是在相當(dāng)大程度上具有公益性？應(yīng)該用何種手段實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生的公益性？是市場(chǎng)主導(dǎo)，還是政府主導(dǎo)？對(duì)這些問題的回答，不僅關(guān)系到整個(gè)醫(yī)改政策的頂層設(shè)計(jì)，而且觸及當(dāng)代政府最基本的路線之爭(zhēng)和意識(shí)形態(tài)分野：積極的政府干預(yù)主義抑或政府不作為的自由放任主義？因此任何國(guó)家醫(yī)療政策或體制的改變都會(huì)充滿因意識(shí)形態(tài)紛爭(zhēng)而起的黨派或社會(huì)團(tuán)體之爭(zhēng)。從多數(shù)國(guó)家改革的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，在那些自由主義和基督教新教影響較大的國(guó)家，醫(yī)改最容易引發(fā)倫理與意識(shí)形態(tài)爭(zhēng)論。例如在美國(guó)，與醫(yī)改相關(guān)的觀念與意識(shí)形態(tài)紛爭(zhēng)似乎從來(lái)就沒有停止過。一方面，自由主義和個(gè)人主義至上的價(jià)值觀占絕對(duì)主流，美國(guó)社會(huì)對(duì)國(guó)家干預(yù)市場(chǎng)、政府控制社會(huì)的疑慮根深蒂固；另一方面，美國(guó)是當(dāng)今世界最大的清教徒國(guó)家，正如一位學(xué)者所注意到的那樣，清教徒殖民主義留給美國(guó)的一項(xiàng)重要“遺產(chǎn)”就是極力把任何政治和政策分化轉(zhuǎn)化為“道德辯爭(zhēng)”（moraldispute）。這種將政策之爭(zhēng)引入道德辯爭(zhēng)的情況，在醫(yī)療改革領(lǐng)域表現(xiàn)得尤為突出。在美國(guó)歷次醫(yī)療改革過程中，美國(guó)的政黨與立法者都會(huì)將意識(shí)形態(tài)的偏好引入對(duì)各種改革計(jì)劃的考量。各方面意識(shí)形態(tài)分歧最嚴(yán)重的一項(xiàng)內(nèi)容是，在美國(guó)這樣一個(gè)復(fù)雜的、以公私混合融資為特點(diǎn)的醫(yī)療體系中，政府應(yīng)當(dāng)發(fā)揮何種角色？從克林頓和奧巴馬兩屆政府實(shí)施醫(yī)療改革的過程來(lái)看，反對(duì)黨共和黨及相關(guān)利益集團(tuán)十分善于利用民眾根深蒂固的“小政府、大社會(huì)”理念，用它作為意識(shí)形態(tài)的矛頭指向改革者。在1993年克林頓政府推行醫(yī)改計(jì)劃時(shí)，美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)、保險(xiǎn)公司和小企業(yè)主聯(lián)盟等機(jī)構(gòu)就花費(fèi)了數(shù)億美元進(jìn)行宣傳，它們攻擊克林頓的理由是：醫(yī)療改革計(jì)劃本質(zhì)上是“大政府、高稅收”，這徹底違背了“美國(guó)中產(chǎn)階級(jí)的道德觀”。2008年，奧巴馬上臺(tái)以后提出的建立政府運(yùn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目的改革計(jì)劃，同樣觸動(dòng)著美國(guó)“自由市場(chǎng)”這根社會(huì)神經(jīng)。奧巴馬政府試圖推行新的醫(yī)療改革政策時(shí)，美國(guó)正遭遇經(jīng)濟(jì)危機(jī)的重創(chuàng)。，占美國(guó)GDP的比重超過12%，在這樣的財(cái)政狀況下，美國(guó)政府能否支撐這一改革計(jì)劃，成為兩黨斗爭(zhēng)的焦點(diǎn)。奧巴馬的改革計(jì)劃從一開始就被共和黨徹底否定和抨擊。多數(shù)共和黨人認(rèn)為，應(yīng)該實(shí)現(xiàn)以患者為中心而非以政府為中心的醫(yī)改計(jì)劃，奧巴馬所要推行的醫(yī)改計(jì)劃會(huì)使美國(guó)目前已經(jīng)超過萬(wàn)億的財(cái)政赤字雪上加霜，影響經(jīng)濟(jì)復(fù)蘇。正是由于這種意識(shí)形態(tài)考量?jī)?yōu)先，導(dǎo)致許多原本屬于純粹政策范疇的辯論，被不同立場(chǎng)的政黨和團(tuán)體刻意引導(dǎo)為抽象的道德和理念紛爭(zhēng)，進(jìn)而在全社會(huì)制造分歧，阻礙決策。意識(shí)形態(tài)因素在美國(guó)醫(yī)改中的表現(xiàn)，并不僅僅圍繞“大政府”和“小政府”的理念展開，在許多情況下，反對(duì)黨團(tuán)還將“個(gè)人選擇自由”這個(gè)敏感的政治話題拿出來(lái)作為反對(duì)改革的理由，認(rèn)為由國(guó)家出資建立醫(yī)保并強(qiáng)迫每個(gè)個(gè)人必須購(gòu)買醫(yī)保，這觸犯了憲法賦予的個(gè)人選擇權(quán)利，從而對(duì)改革進(jìn)行大肆攻擊。這方面的意識(shí)形態(tài)因素對(duì)醫(yī)療改革決策造成的重大影響，可以從奧巴馬醫(yī)改法案獲得通過以后各方面的斗爭(zhēng)中得到印證。2010年3月，奧巴馬政府通過“‘可以負(fù)擔(dān)得起’的醫(yī)改法案”，盡管已經(jīng)作了很大妥協(xié)，但是共和黨人仍然懷疑聯(lián)邦政府沒有能力提供足夠的資金支持，可能提出增稅請(qǐng)求，或最終將新醫(yī)保的財(cái)政責(zé)任推給各州，因?yàn)樾路ㄒ?guī)提出在2013年1月之前，各州必須在聯(lián)邦政府發(fā)布的指導(dǎo)方針下創(chuàng)造一個(gè)小企業(yè)和個(gè)人更容易獲得的健康保險(xiǎn)福利一攬子計(jì)劃。同時(shí)規(guī)定：如果一個(gè)州放棄自己建立醫(yī)保中心的話，便等于將權(quán)力交給聯(lián)邦政府。這些規(guī)定，激起了共和黨和各州的強(qiáng)烈反彈。2011年1月，共和黨占優(yōu)勢(shì)的美國(guó)眾議院通過了廢除美國(guó)總統(tǒng)奧巴馬醫(yī)改法案的議案，雖然最終沒有在民主黨占優(yōu)勢(shì)的參議院獲得通過，但仍然象征性地貶抑了奧巴馬的改革理念和立法成就。與此同時(shí)，美國(guó)先后有26個(gè)州針對(duì)醫(yī)改法案將美國(guó)衛(wèi)生部、財(cái)政部和勞工部告上了最高法院，其中一項(xiàng)重要的理由是：新的醫(yī)保法強(qiáng)迫公民購(gòu)買醫(yī)保，侵犯美國(guó)人的基本權(quán)利，因此違憲。2012年6月底，美國(guó)最高法院針對(duì)醫(yī)改法案核心條款作出了5對(duì)4的裁決，宣布強(qiáng)制要求美國(guó)民眾購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)或支付罰金，并沒有侵犯憲法賦予民眾的個(gè)人權(quán)利?？梢?，即使在醫(yī)改法案通過之后，意識(shí)形態(tài)領(lǐng)域的分歧和斗爭(zhēng)仍然沒有