顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南全(編輯修改稿)
2025-06-22 22:06 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 差 (AVDO2)和 CBF監(jiān)測有助于識別由于過度通氣所致的 PaCO2小于 。 十二 .顱腦創(chuàng)傷患者亞低溫的應(yīng)用 ? ? 國內(nèi)有條件的醫(yī)院應(yīng)該將亞低溫治療方法列為重型顱腦創(chuàng)傷患者的治療常規(guī)，尤其是廣泛性腦挫裂傷腦水腫出現(xiàn)嚴(yán)重顱內(nèi)高壓的重型顱腦創(chuàng)傷患者。 ? ? （ 1）重型 (GCS68分 )和特重型顱腦創(chuàng)傷患者 (GCS35分 )、廣泛性腦挫裂傷腦水腫導(dǎo)致難以控制的顱內(nèi)高壓； ? （ 2）原發(fā)性或繼發(fā)性腦干損傷； ? （ 3）重型和特重型顱腦創(chuàng)傷患者出現(xiàn)常規(guī)處理無效的中樞性高熱； ? （ 4）各種原因所致的心臟驟停，（電擊傷、溺水、 co中毒所致的急性腦缺血、缺氧性腦損傷患者。） ? ? （ 1）局部降溫 —— 戴冰帽（通常難以使腦溫降至亞低溫水平） ? （ 2）全身降溫 —— 躺冰毯（使中心體溫和腦溫降至所需溫度：3235℃ 根據(jù)病情持續(xù) 214d） ? 寒戰(zhàn)處理：應(yīng)用肌松劑和鎮(zhèn)靜劑以防寒戰(zhàn)，（阿曲庫銨 ‘ 卡肌寧 ’ 、地西泮、氯丙嗪） ? 劑量：①靜推阿曲庫銨 25mg或地西泮 1020mg。② 生理鹽水500ml+阿曲庫銨 200400mg+氯丙嗪 100mg靜滴， 2040ml/h。 ? 注意：應(yīng)用肌松劑和鎮(zhèn)靜劑可致呼吸麻痹，必須使用呼吸機(jī)。 ? ? 越早越好；通常 24h內(nèi)，有人認(rèn)為 6h內(nèi)才有效。但對于重型顱腦創(chuàng)傷患者惡性顱高壓者減壓術(shù)后和甘露醇脫水無效時(shí)，亞低溫治療仍有較好降顱壓作用。 十三 .顱腦創(chuàng)傷患者巴比妥療法 ? ? 不主張巴比妥療法預(yù)防性應(yīng)用或治療重型顱腦創(chuàng)傷患者的顱內(nèi)高壓。大劑量的巴比妥療法僅在血流動力學(xué)較穩(wěn)定的嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷患者救治過程中，并且對常規(guī)最有效的治療藥物與外科手術(shù)等無效的難治性顱內(nèi)高壓的重型顱腦創(chuàng)傷患者才考慮使用。目前臨床上通常已不采用此療法。 ? （ 1）藥物選擇：許多巴比妥類藥物能有效地降低 ICP， 這些藥物包括異戊巴比妥、巴比妥、甲苯比妥、苯巴比妥、司可巴比妥、依托咪酯、環(huán)已烯巴比妥、紫尿酸銨 、 甲氧已巴比妥 ’硫噴妥鈉等，臨床上以中效性的戊巴比妥（ pentobarbital)最常用。 （ 2）使用方法：均需首劑量（負(fù)荷劑量）和維持劑量治療。根據(jù) Eisenberg隨機(jī)前瞻性臨床研究使用的方案，推薦如下： ? 負(fù)荷劑量： 10mg/kg， 靜滴 30min或 5mg/()乘 3次 ? 維持劑量： 1mg/()靜滴 ? （ 3）監(jiān)測方法：巴比妥藥物治療可發(fā)生低血壓、心血管功能紊亂等循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥，但與藥物血濃度及療效的相關(guān)性較差。治療中巴比妥的有效血漿濃度應(yīng)為 30～ 40mg/L血漿。除了監(jiān)測生命體征，尤其是血壓、脈搏和心電圖外，腦電圖監(jiān)測腦電波行的暴發(fā)抑制（ burst suppression)是一種更為可靠的方法。因此暴發(fā)抑制時(shí)，腦代謝及腦血流的減少最為明顯，恰與ICP下降的最低點(diǎn)相一致，而此時(shí)的血藥濃度多在 3050mg/L。 由于巴比妥昏迷時(shí)，一些患者可發(fā)生腦血流減少、腦低氧血癥，因此?？山o予動靜脈氧飽和度監(jiān)測。 ? 4）注意事項(xiàng) ? ①創(chuàng)傷性休克、心功能不全者禁用，兒童和老年患者慎用。 ? ②為了防治巴比妥治療時(shí)的低血壓反應(yīng)，必須對患者心血管系統(tǒng)疾病加以了解和鑒別維持足夠的液體，必要時(shí)用血管收縮劑，如多巴胺。 ? ③當(dāng)巴比妥的血藥濃度為 3040mg/L時(shí)，患者顱內(nèi)壓（ ICP)控制在 維持 48h后，應(yīng)逐漸減少劑量達(dá)三天后停藥。如在減量期間， ICP又上升至藥前水平，可再用第 2個負(fù)荷劑量的藥物，直至控制顱內(nèi)高壓。 ? ④如顱內(nèi)壓（ ICP)達(dá) ， 持續(xù) 4h； ， 持續(xù) 1h； ， 持續(xù) 5分鐘；或瞳孔散大、心血管功能衰竭，則表示巴比妥藥物治療無效或失敗。 十四 .甘露醇在重型顱腦創(chuàng)傷治療中的應(yīng)用 ? ? 甘露醇對控制重型顱腦創(chuàng)傷后的 ICP升高是有效的。有限的資料提示間歇給藥治療較持續(xù)灌注更有效。（有效劑量為 ） ? ? （ 1）在顱內(nèi)壓（ ICP） 監(jiān)測前使用甘露醇的指征：患者出現(xiàn)天幕裂空疝或腦創(chuàng)傷后腦水腫所致神經(jīng)功能受壓。（但在低血容量時(shí)避免用甘露醇作為容量代替治療。） ? （ 2）顱內(nèi)壓（ ICP） 露醇，更不應(yīng)該長期使用。 ? （ 3）血漿滲透壓控制在 ，防止損害腎臟功能。 ? （ 4）應(yīng)補(bǔ)充適量液體維持正常的血容量。 十五 .顱腦創(chuàng)傷患者鈣拮抗劑的應(yīng)用 ? ? 國際臨床研究結(jié)果證明尼莫地平和尼莫通對顱腦創(chuàng)傷患者無確切療效，但提示它對創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者有較好的治療效果。但國內(nèi)臨床研究表明尼莫地平有效，國內(nèi)外關(guān)于尼莫地平在急性顱腦創(chuàng)傷和創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血有差異。 ? ? 急性顱腦創(chuàng)傷患者，尤其是合并顱高壓的患者不應(yīng)該使用尼莫地平和尼莫通。對于無顱高壓的創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者可適當(dāng)
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