顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南全-資料下載頁
2025-05-26 22:06本頁面
【正文】 以及有廣泛的腦實(shí)質(zhì)損傷伴有明顯的顱內(nèi)血腫等行骨瓣開顱。實(shí)際上，所有的碎骨片均有一定的污染性，所以術(shù)中應(yīng)將這些碎骨片置于含碘液或抗生素溶液浸泡消毒。將這些碎骨片行高壓消毒也是一種辦法，但這可能引起骨質(zhì)蛻變。硬腦膜可以在入口做星狀剪開，或以入口為中心做馬蹄形切口剪開，以利于修補(bǔ)硬腦膜。硬腦膜打開后應(yīng)顯露碎化的腦組織、凝血塊以及可見的骨片和彈片。血腫清除要通過輕柔的吸引、沖洗和輕輕游離鉗取，避免損傷主要血管。 ? 腦組織深部的清創(chuàng)最好借助術(shù)中超聲檢查。功能區(qū)皮質(zhì)和腦深部結(jié)構(gòu)清創(chuàng)時(shí)應(yīng)非常慎重。對于腦組織深部的碎骨片和彈片不做勉強(qiáng)取出。如果整個(gè)顳葉或額極不能保留，皮瓣和骨瓣可以回置，并用絲線、鋼絲或小固定板固定。放回碎骨片或行骨瓣開顱時(shí)，可以避免術(shù)后行顱骨成形術(shù)。因創(chuàng)口為污染傷口，所以頭皮傷口用絲狀尼龍線行全層間斷垂直褥式縫合。創(chuàng)緣精確對合，對于預(yù)防腦脊液漏和傷口感染至關(guān)重要。為了避免創(chuàng)口張力過高，在創(chuàng)口附近行皮瓣與筋膜松解術(shù)是必要的。 ? 根據(jù) Taha的觀點(diǎn)，對于有些患者可在急診室或 ICU行局限性皮瓣清創(chuàng)術(shù)。其指征為： ? ⑴傷后 6h內(nèi)； ? ⑵入口及出口相對較?。? ? ⑶無廣泛污染； ? ⑷ CT顯示無明顯顱內(nèi)血腫； ? ⑸無產(chǎn)生占位效應(yīng)的凹陷性骨折。 ? 有明顯額竇后壁破壞者不適應(yīng)采取這種局限性手術(shù)方法。細(xì)致的皮瓣縫合對于這種局限性皮瓣傷口清創(chuàng)術(shù)至關(guān)重要。 二十二 .外傷性腦脊液漏的處理 ? ? 應(yīng)該規(guī)范外傷性腦脊液漏的診治方案。 ? ? 外傷性腦脊液漏多數(shù)可經(jīng)頭高臥位的臥床休息而自行愈合，必要時(shí)可配合腰穿腦脊液外引流。 ? 當(dāng)發(fā)生大量腦脊液漏或張力性氣顱時(shí)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。傷后對癥治療 2周 1個(gè)月以上仍經(jīng)久不愈合者，可行手術(shù)治療。為了提高手術(shù)成功率，需按照微創(chuàng)的原則，設(shè)計(jì)個(gè)體化的手術(shù)方案，有機(jī)地、合理地選用直接手術(shù)或間接手術(shù)。如同時(shí)存在顱內(nèi)高壓或腦積水，則必須得到控制。 ? ? 國內(nèi)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，顱底骨折所致腦脊液漏大多在 14天內(nèi)停止，所以為預(yù)防腦膜炎而采用抗生素治療的時(shí)間不應(yīng)少于 2周。對于無感染癥狀的腦脊液漏患者是否應(yīng)用預(yù)防性抗生素仍有爭議。根據(jù)預(yù)防性抗生素的前瞻性和回顧性研究，大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道主張不支持常規(guī)、預(yù)防性地使用抗生素。 二十三 .顱腦創(chuàng)傷后顱內(nèi)感染的治療 ? ? 顱腦創(chuàng)傷后顱內(nèi)感染是一個(gè)規(guī)范的范疇，影響波及腦、脊髓、被覆組織及其鄰近的解剖結(jié)構(gòu)的多種病理過程。嚴(yán)重感染會造成患者死殘，應(yīng)該及時(shí)采取正確的外科和藥物治療。 ? ? 就細(xì)菌性腦膜炎而言，致病原與年齡的關(guān)系較大。新生兒腦膜炎以革蘭氏陰性菌居多，年齡大些嬰兒及兒童，多數(shù)是流感嗜血桿菌、奈瑟腦膜炎球菌、肺炎鏈球菌。顱骨骨髓炎最重要 —— 金葡菌。 ? ? 各種創(chuàng)傷性顱內(nèi)感染，無論處于什么階段，給予抗生素都是必須的治療措施。在應(yīng)用抗生素的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的情況給予不同強(qiáng)度的脫水治療，甚至在腦膿腫的患者中輔助使用類固醇激素，以減輕腦膿腫引起的腦組織水腫和腦內(nèi)占位。此外，根據(jù)患者癥狀給予而選擇不同的藥物。常用甘露醇、甘油、尿素及膠體性脫水劑，（血漿、白蛋白等）對彌漫性顱高壓者可行反復(fù)腰穿放出部分腦脊液。如感染局限，全身情況允許，可取適當(dāng)手術(shù)治療。采取冬眠療法可以降低腦代謝率（腦溫 30℃ 腦代謝率可降低 50％），減少腦耗氧量（腦溫 1℃ 腦耗氧量可較正常降低 5％），因而可以提高腦組織對缺氧的耐受程度，改善腦血管及神經(jīng)細(xì)胞的通透性，減輕腦水腫以降低顱內(nèi)壓。 ? ? 當(dāng)患者有顱內(nèi)感染象征且致病菌不明的情況下，可以全身應(yīng)用廣譜并且可通過血腦屏障的抗生素以后根據(jù)病原菌給予敏感抗生素，足量應(yīng)用，避免耐藥。 ? 原則： (1)靜脈給藥。（ 2）殺菌性藥。（ 3）使腦脊液中藥濃度達(dá)該病原菌最小殺菌濃度的數(shù)倍以上。（ 4）抗生素應(yīng)用最少 6周以上。 ? 可通過血腦屏障的抗生素：磺胺嘧啶、青霉素、氯霉素、慶大霉素、甲硝唑、萬古霉素、三代頭孢等。甲硝唑在腦膜炎發(fā)作時(shí)可達(dá) 100％；磺胺嘧啶可達(dá) 50％以上。 ? ? 對于顱骨骨髓炎、硬膜外膿腫、硬膜下膿腫、腦膿腫的患者，在積極應(yīng)用抗生素的同時(shí)，還應(yīng)采取積極的外科治療。顱骨骨髓炎手術(shù)切除包括受感染的骨的完全清除，而且應(yīng)當(dāng)由各個(gè)方向清除，去除全部含有膿性物質(zhì)的游離腔，直到出現(xiàn)正常出血的骨質(zhì)為止；對于硬腦膜外膿腫，外科處理包括開顱術(shù)或部分顱骨切除術(shù)，抽出所有膿性物質(zhì)和致命性的壞死組織、碎硝。并于充分沖洗；對于硬腦膜下膿腫，外科處理包括開顱術(shù)或鉆孔引流術(shù)，清除全部含有膿性物質(zhì)，隨后靜脈內(nèi)應(yīng)用抗生素；對于腦膿腫，外科處理要考慮到患者的年齡、神經(jīng)系統(tǒng)的狀況，膿腫的位置、分期和種類，以及是否存在多發(fā)病灶，分別選擇膿腫穿刺抽膿、膿腫穿刺導(dǎo)管持續(xù)引流術(shù)及腦膿腫切除術(shù)。 謝謝大家！ —— 2022年 10月
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