顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南全(已修改)
2025-06-07 22:06 本頁面
【正文】 顱腦創(chuàng)傷臨床救治新進(jìn)展 陜西省人民醫(yī)院急診外科孫曉蒼 一 . 建立創(chuàng)傷救治體系與實施顱腦創(chuàng)傷早期專科救治 ? ? 所有地區(qū)均應(yīng)建立規(guī)范的創(chuàng)傷救治體系和實施顱腦創(chuàng)傷早期專科救治。 ? ? 神經(jīng)外科醫(yī)師應(yīng)具備的知識與靈活的應(yīng)變能力以診顱腦創(chuàng)傷患者，應(yīng)能夠制定顱腦創(chuàng)傷救治計劃，其中包括院前處置措施。 ? 創(chuàng)傷救治機(jī)構(gòu)處置重型或中型顱腦創(chuàng)傷，應(yīng)具有專門的神經(jīng)外科科室，一位值班創(chuàng)傷外科醫(yī)師，一位能參加急診手術(shù)的神經(jīng)外科醫(yī)師，以及常備可有的手術(shù)室、監(jiān)護(hù)病房，CT掃描設(shè)備應(yīng)隨時可以使用。 ? 在缺少神經(jīng)外科醫(yī)師的情況下，外科醫(yī)師應(yīng)接受神經(jīng)外科急診處置的訓(xùn)練，并能及時施行神經(jīng)外科救治，亦應(yīng)具備實施急診手術(shù)的能力。 ? 顱腦創(chuàng)傷患者的治療，首要的是早期迅速的?？凭戎?，在無腦疝、無顱內(nèi)原則引起的進(jìn)展性神經(jīng)功能障礙存在的情況下，不需要用特殊治療來控制顱內(nèi)壓。一旦確定顱內(nèi)高壓的存在，就應(yīng)積極進(jìn)行治療。救治時，可以迅速地進(jìn)行過度通氣，在用足量的液體復(fù)蘇后，可以使用甘露醇脫水降低顱內(nèi)壓。鎮(zhèn)靜劑和肌松劑在顱腦創(chuàng)傷患者轉(zhuǎn)運中是有效的。對于躁動不安的顱腦創(chuàng)傷患者應(yīng)該運用適量的鎮(zhèn)定劑。但鎮(zhèn)定劑會影響神經(jīng)系統(tǒng)檢查結(jié)果，故而在病史中應(yīng)寫明鎮(zhèn)定劑使用時間和劑量，最好在具有必要的搶救措施和醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下使用鎮(zhèn)定劑，單獨使用鎮(zhèn)定劑時，可以使用肌松劑，但應(yīng)首選短作用時程的藥物。 二 . 重型顱腦創(chuàng)傷患者血壓及呼吸復(fù)蘇 ? ? 應(yīng)盡一切可能避免低血壓（收縮壓 12kPa)或低氧血癥(現(xiàn)場呼吸暫停、發(fā)紺、 PaO2)。 一旦出現(xiàn)這些情況應(yīng)立即予以糾正。 ? ? 使用血管活性藥物和液體，使重型顱腦創(chuàng)傷患者的平均動脈壓保持在 ，同時使腦灌注壓（ CPP)維持在 。 盡早行氣管插管或氣管切開，保持呼吸道通暢。即使使用呼吸機(jī)維持呼吸，盡量使患者的 PaO2維持在 12kPa以上、氧飽和度維持在 95%以上。 三 . 顱腦創(chuàng)傷患者血壓和腦灌注壓的維持 ? ? 成人收縮壓穩(wěn)定在 16kPa左右，不低于 12kPa， 保持平均動脈壓在，才能維持有效的腦灌注壓；一般顱內(nèi)壓應(yīng)維持在，腦灌注壓應(yīng)不低于 。維持正常的腦血流灌注有賴于正常的平均動脈壓與腦血流的自動調(diào)節(jié)，使腦血流關(guān)注壓和血流量穩(wěn)定在可適應(yīng)的上限和下限，即不高于正常值的 30%40%，不低于正常值的 25%。 ? ? 院前快速復(fù)蘇、直接轉(zhuǎn)送至主要的創(chuàng)傷救治機(jī)構(gòu)、院內(nèi)顱內(nèi)壓（ ICP)監(jiān)測和維持足夠的腦灌注壓等將改善顱腦創(chuàng)傷患者的預(yù)后；理想的檢測應(yīng)包括 ICP、 平均動脈壓（ MAP)、 腦灌注壓（ CPP)、腦血流量（ CBF)、 頸靜脈氧飽和度（ SjO2)、 動靜脈氧差（ AVDO2)、 腦電活動及經(jīng)顱多普勒超聲（ TCD)等監(jiān)測；至少應(yīng)檢測ICP、 MAP、 CPP和 AVDO2。 四 .顱腦創(chuàng)傷患者手術(shù)指征 ? ? 原則上，凡顱腦創(chuàng)傷發(fā)生顱內(nèi)血腫或開放性損傷、顱骨凹陷性骨折引起急性腦受壓或腦疝者均需緊急手術(shù)，而合并傷發(fā)生內(nèi)臟出血、開放性骨折和休克者應(yīng)同時緊急處理。 ? ? 手術(shù)治療是整個救治工作的重要組成部分。顱腦創(chuàng)傷的診治，首先要求接診醫(yī)師在第一時間內(nèi)準(zhǔn)確評估傷情、盡早明確診斷并決定是否需要手術(shù)。閉合性顱腦創(chuàng)傷中的輕型與中型傷很少需要開顱手術(shù)，重型傷者約 1/3以上病例需要手術(shù)；開放性顱腦創(chuàng)傷，絕大多數(shù)病例都需要清創(chuàng)手術(shù)。對某些病例，手術(shù)是決定性的搶救措施。 ? 例如：急性顱內(nèi)血腫已引起急性腦受壓、腦疝時，只有迅速手術(shù)清除血腫，解除腦受壓，患者才有獲救希望。開放性顱腦創(chuàng)傷，尤其是穿透性腦損傷時，只有徹底與細(xì)致的清創(chuàng)術(shù)，才能為早期愈合創(chuàng)造有利條件。顱腦合并其他臟器嚴(yán)重創(chuàng)傷時，原則上應(yīng)優(yōu)先處理危及生命的損傷，糾正和維持患者基本的呼吸、循環(huán)功能，才能為下一步救治贏得時間。除此以外，所有外傷性顱內(nèi)血腫或腦挫裂傷所致腦水腫引起的占位效應(yīng)，包括經(jīng)復(fù)蘇后 GCS3分的年輕患者，也應(yīng)行急診手術(shù)。盡管成功的比例較小，但仍有少數(shù)的患者可得到良好的恢復(fù)。如果患者是年齡較大、一般情況極差、估計無法耐受手術(shù)時，盡管 CT檢查證實存在適于外科手術(shù)的病變，但也有理由選擇非手術(shù)治療。這類患者包括 GCS3分，經(jīng)復(fù)蘇后仍無生理反應(yīng)、雙側(cè)瞳孔散大以及無自主呼吸已達(dá)數(shù)小時以上者。同樣， GCS小于等于 5分、年齡大于 75歲的老年多病患者，由于無論手術(shù)與否預(yù)后均不良，一般也以選用非手術(shù)治療為宜。 五 .顱腦創(chuàng)傷的手術(shù)方案 ? ? 對于有手術(shù)適應(yīng)證的顱腦創(chuàng)傷患者，必須實施及時確切的外科手術(shù)治療。采取正確的手術(shù)方案是控制病情、保存和恢復(fù)神經(jīng)功能、提高生存質(zhì)量、挽救患者生命的重要治療環(huán)節(jié)。 ? ? 明確不同類型急性顱腦創(chuàng)傷的手術(shù)目的，采取相應(yīng)的手術(shù)方案，
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