顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南全-在線瀏覽
2025-07-13 22:06本頁面
【正文】 顱內(nèi)高壓治療閾值及方法 ? ? 當(dāng)顱腦創(chuàng)傷患者的顱內(nèi)壓大于 ，應(yīng)開始降顱壓治療。 ? 由于顱腔內(nèi)有占總?cè)莘e 8%10%以下的代償容積，所以只要病變本身和病理變化后所占的體積不超過這一限度， ICP仍可保持在正常范圍?；镜脑瓌t是患者全身狀況和顱內(nèi)高壓治療并重 . ? ? （ 1）病因治療：為最理想和有效的治療方法，如及時(shí)處理廣泛的顱骨凹陷骨折和清除顱內(nèi)血腫或腦脊液積聚，通過去除病因， ICP增高癥狀即可消失，ICP恢復(fù)正常。 ? （ 3）縮小顱內(nèi)容物容積：措施主要有術(shù)中清除壞死或液化的挫裂傷腦組織、早期可適當(dāng)選用高滲性脫水劑、甘露醇 +速尿 +白蛋白 ,補(bǔ)充高能量藥物、激素、鈣離子拮抗劑、右旋糖酐 維持出入量平衡、應(yīng)用冬眠低溫、減少腦脊液量和糾正腦脊液的潴留等。 ? ? 血?dú)庵笜?biāo)的變化能反映顱腦創(chuàng)傷輕重，并與預(yù)后有密切關(guān)系。 九 .顱腦創(chuàng)傷患者 CT檢查價(jià)值 ? ? 動(dòng)態(tài) CT檢查是確診顱腦損傷患者的首選方法。 ? ? CT應(yīng)用之前，顱骨平片可以顯示大部分骨折，而腦組織損傷僅部分可以通過腦血管造影這種有創(chuàng)方式檢出；對腦挫裂傷、腦水腫、小的腦內(nèi)外血腫以及蛛網(wǎng)膜下腔出血?jiǎng)t很難診斷清楚。 CT檢查有利于明確手術(shù)指征、手術(shù)入路和手術(shù)方式，使患者能得到及時(shí)恰當(dāng)?shù)闹委煟蟠蟮亟档土孙B腦創(chuàng)傷的病死率。 十 .顱腦創(chuàng)傷患者激素的應(yīng)用 ? ? 顱腦創(chuàng)傷患者傷后激素的使用應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，不宜常規(guī)使用。對于腦創(chuàng)傷后內(nèi)分泌素亂應(yīng)常規(guī)使用激素替代療法。臨床使用劑量分為常規(guī)劑量和大劑量。 ? ? 在重型腦創(chuàng)傷后最初 24h應(yīng)避免使用預(yù)防性過度通氣療法，因?yàn)檫^度通氣是通過降低二氧化碳分壓，收縮腦動(dòng)脈，降低腦血流方式，進(jìn)而降低顱內(nèi)壓。 ? ? 當(dāng)使用鎮(zhèn)定劑、肌松劑、 CSF引流和滲透性利尿劑難以控制顱內(nèi)高壓，腦受壓所致的腦功能障礙進(jìn)行性加重時(shí)，短暫過度通氣療法可能是有益的。 十二 .顱腦創(chuàng)傷患者亞低溫的應(yīng)用 ? ? 國內(nèi)有條件的醫(yī)院應(yīng)該將亞低溫治療方法列為重型顱腦創(chuàng)傷患者的治療常規(guī)，尤其是廣泛性腦挫裂傷腦水腫出現(xiàn)嚴(yán)重顱內(nèi)高壓的重型顱腦創(chuàng)傷患者。） ? ? （ 1）局部降溫 —— 戴冰帽（通常難以使腦溫降至亞低溫水平） ? （ 2）全身降溫 —— 躺冰毯（使中心體溫和腦溫降至所需溫度：3235℃ 根據(jù)病情持續(xù) 214d） ? 寒戰(zhàn)處理：應(yīng)用肌松劑和鎮(zhèn)靜劑以防寒戰(zhàn)，（阿曲庫銨 ‘ 卡肌寧 ’ 、地西泮、氯丙嗪） ? 劑量：①靜推阿曲庫銨 25mg或地西泮 1020mg。 ? 注意：應(yīng)用肌松劑和鎮(zhèn)靜劑可致呼吸麻痹，必須使用呼吸機(jī)。但對于重型顱腦創(chuàng)傷患者惡性顱高壓者減壓術(shù)后和甘露醇脫水無效時(shí)，亞低溫治療仍有較好降顱壓作用。大劑量的巴比妥療法僅在血流動(dòng)力學(xué)較穩(wěn)定的嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷患者救治過程中，并且對常規(guī)最有效的治療藥物與外科手術(shù)等無效的難治性顱內(nèi)高壓的重型顱腦創(chuàng)傷患者才考慮使用。 ? （ 1）藥物選擇：許多巴比妥類藥物能有效地降低 ICP， 這些藥物包括異戊巴比妥、巴比妥、甲苯比妥、苯巴比妥、司可巴比妥、依托咪酯、環(huán)已烯巴比妥、紫尿酸銨 、 甲氧已巴比妥 ’硫噴妥鈉等，臨床上以中效性的戊巴比妥（ pentobarbital)最常用。根據(jù) Eisenberg隨機(jī)前瞻性臨床研究使用的方案，推薦如下： ? 負(fù)荷劑量： 10mg/kg， 靜滴 30min或 5mg/()乘 3次 ? 維持劑量： 1mg/()靜滴 ? （ 3）監(jiān)測方法：巴比妥藥物治療可發(fā)生低血壓、心血管功能紊亂等循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥，但與藥物血濃度及療效的相關(guān)性較差。除了監(jiān)測生命體征，尤其是血壓、脈搏和心電圖外，腦電圖監(jiān)測腦電波行的暴發(fā)抑制（ burst suppression)是一種更為可靠的方法。 由于巴比妥昏迷時(shí)，一些患者可發(fā)生腦血流減少、腦低氧血癥，因此。 ? 4）注意事項(xiàng) ? ①創(chuàng)傷性休克、心功能不全者禁用，兒童和老年患者慎用。 ? ③當(dāng)巴比妥的血藥濃度為 3040mg/L時(shí)，患者顱內(nèi)壓（ ICP)控制在 維持 48h后，應(yīng)逐漸減少劑量達(dá)三天后停藥。 ? ④如顱內(nèi)壓（ ICP)達(dá) ， 持續(xù) 4h； ， 持續(xù) 1h； ， 持續(xù) 5分鐘；或瞳孔散大、心血管功能衰竭，則表示巴比妥藥物治療無效或失敗。有限的資料提示間歇給藥治療較持續(xù)灌注更有效。（但在低血容量時(shí)避免用甘露醇作為容量代替治療。 ? （ 3）血漿滲透壓控制在 ，防止損害腎臟功能。 十五 .顱腦創(chuàng)傷患者鈣拮抗劑的應(yīng)用 ? ? 國際臨床研究結(jié)果證明尼莫地平和尼莫通對顱腦創(chuàng)傷患者無確切療效，但提示它對創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者有較好的治療效果。 ? ? 急性顱腦創(chuàng)傷患者，尤其是合并顱高壓的患者不應(yīng)該使用尼莫地平和尼莫通。 ? ? 靜滴尼莫地平或尼莫通 ,24h維持，連續(xù)應(yīng)用 7
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