【正文】 ?解除心包填塞； ?封閉開放性氣胸和引流張力性氣胸； ?解除過高的顱內(nèi)壓； 在急救中心（急癥科）需要緊急開胸行心臟擠壓復(fù)蘇的有： ? 1） 疑有胸內(nèi)大出血導(dǎo)致休克的多發(fā)傷 ， 2） 疑有心臟創(chuàng)傷并心包堵塞或者肺受傷并張力性氣胸者 ， ? 3） 疑有胸椎骨折的心臟停博者 ， 胸外按壓時會加重脊椎骨損傷導(dǎo)致脊髓受損 。 屬于優(yōu)先處理的： ?腹部臟器傷； ?上有止血帶的血管傷； ?嚴重擠壓傷； ?開放性骨折 、 關(guān)節(jié)傷和嚴重軟組織開放傷； ?合并休克傷員 。 ?血壓 80mmHg； 現(xiàn)場搶救的重點對象 ?傷情很嚴重，經(jīng)過努力有希望搶救回來的傷員，如重度休克的多發(fā)傷；生命體征尚平穩(wěn)的嚴重腦外傷；四肢和胸腹部的開放傷；創(chuàng)面不大但極度衰弱淡漠無欲的閉合傷等。 對已經(jīng)死亡的或完全沒有希望的傷員不列入重點復(fù)蘇對象 ， 因為現(xiàn)場人力物力條件十分有限 ， 精力過度分散 、 人力平均分攤會直接影響其他傷員的搶救 ， 會造成重點不突出 ， “ 沒希望的沒希望 ， 有希望的也沒了希望 ” 的難堪局面 。 最簡單測試收縮血壓的方法： 能觸及 頸 A者 能觸及 股 A者 能觸及 撓 A者 血壓為 60mmHg 血壓為 70mmHg 血壓為 80mmHg 全面意識 ?就是當(dāng)發(fā)現(xiàn)一處明顯損傷后，切不可就此一點而作定性診斷，而要全面地各系統(tǒng)地查診。 十個注意 ?顱腦和頜面創(chuàng)傷 注意有無頸椎骨折； ?昏迷和截癱者要注意胸腹創(chuàng)傷； ?下胸部肋骨骨折 要注意肝、脾破裂； ?左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折及血氣胸 要注意有無心臟損傷、心包填塞； ?嚴重腹部擠壓傷 者要注意膈肌損傷； ?骨盆骨折合并腹膜后大血腫 要注意有無泌尿系、肛門直腸損傷； ?股骨干骨折 有無同側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位； ?下肢著地墜落傷 有無顱底骨折和脊柱傷； ?四肢爆震傷 應(yīng)注意有無超高壓引起的胸腹內(nèi)臟傷； ?間隙綜合征和擠壓綜合征 。 診治并重 ?改變平時診療關(guān)系， 由診斷 → 治療，變?yōu)閾尵?→ 診斷 → 治療 。 ?如合并內(nèi)臟破裂出血休克的傷員可邊補液擴容抗休克邊做進一步檢查。如， CT對顱腦傷， MRI對脊髓傷， X線對骨骼傷的判定和指導(dǎo)治療極有意義可以例外。必須把主要精力、復(fù)蘇措施投入在搶救上，切忌把寶貴時間花費在繁瑣的可做可不做的檢查上。 重點觀察和檢查： ?顱腦傷： 血壓 、 脈搏 、 呼吸 、 意識 、 瞳孔 、 反射 、 肢體運動 、 腦膜刺激癥 。GCS分級是以睜眼 、 語言和運動 3種反應(yīng)的 15項檢查來判斷傷員昏迷及意識障礙的程度 ， 共計 15分 。 Gennarall又將 3~5分者列為特重度 。 重點觀察和檢查 ?腹部： 凡是有腹膜破損的都認為是開放性損傷，都有手術(shù)探查指征，尤其彈道傷必須探查。閉合性損傷最難診斷，除物理檢查外，可做 B超、 CT、 X光、腹穿、灌洗等輔助檢查，確診率達 90%。 四肢骨折及大血管損傷 ?長骨干骨折 多有疼痛、腫脹、功能障礙、畸形等典型體征。 ?靜脈損傷或閉塞 時，遠側(cè)肢體腫脹、瘀血、色澤烏黑。 特殊檢查 —— X線檢查： 對顱腦骨折、血氣胸、 心包填塞、氣腹等診 斷有幫助。 特殊檢查 —— CT、 MRI 對顱腦傷、脊髓傷、 肝、脾、胰傷等 的判定有幫助 特殊檢查 —— 血管造影 對明確腹 內(nèi)實質(zhì)性 臟器傷有 診斷價值 特殊檢查 ?戰(zhàn)時 ， 災(zāi)害傷與平日不同 。 容易漏診的幾種情況 ?昏迷或意識不太清醒病人 ， 不能準確表達傷情； ?老年人 ， 反應(yīng)遲鈍 ， 體征 、 傷情嚴重度與表述不符； ?合并有內(nèi)臟損傷的多發(fā)傷 ， 病灶深在隱蔽 ， 有的癥狀延遲出現(xiàn) 。 救治 : 急救 ?抓住致命性的損傷，爭分奪秒予以處理。 2）搶救措施實施早晚，越早措施越完善成功率越大。 3）心臟停跳的時間越長，效果越差。 機理：心跳停止 → 無血流或血液滯留 → 缺氧 →血管麻痹 、 通透性 ↑→ 血漿外滲 → 血容量 ↓ 、血液粘滯度 ↑→ MAP↓ （ 心排量 ↓ ） → 腦供血 ↓ 。 而腦灌注壓 =MAP顱內(nèi)壓 ， 結(jié)果使腦灌注 ↓↓ 。 建立和保證三個通道的暢通 ? 氣道 ? 建立和保持通暢的氣道 是復(fù)蘇和搶救中最重要的環(huán)節(jié)。 氣管置管常見的問題： 置管太晚 ， 拔管太早 ， 選管大小失當(dāng) ， 置管動作粗糙 ， 誤入食道 ， 固定不牢 ， 深淺失度 ， 濕化不夠 ， 氣道干燥 ， 吸痰 不均 ， 痰栓堵管 。 ?了解抗休克的效果 ， 傷情嚴重時應(yīng)留置尿管 。 是藥物血液和營養(yǎng)制品的供給線 。 ? 深 V置管：可保證液體快速注入和長時間留置 ，輸入高濃度有刺激藥液 ， 不會發(fā)生靜脈炎 。 ? 對管道的護理要求是六個字：牢固 、 通暢 、 清潔 。 ?實質(zhì)就是徹底抗休克復(fù)蘇問題。因其嚴重度和部位而異：嚴重胸外傷伴血氣胸的休克發(fā)生率為 70%，伴有肝脾破裂的嚴重腹部傷休克率為 80%，嚴重骨盆骨折為 35%，嚴重四肢傷為 35%，嚴重多發(fā)傷為 50%~70%。 ?0~30為輕度休克， 30~50為中度休克，50為重度休克。 理由：嚴重創(chuàng)傷因其創(chuàng)面大 ， 部位多 ， 范圍廣 ， 臟器破壞嚴重 ，血管斷裂 ， 創(chuàng)面外滲 ， 血管通透性改變等情況而出現(xiàn)有效血容量雙重丟失的現(xiàn)象 ， 血容量明顯不足 ， 所以及時快速補液就顯得格外重要 。 ?當(dāng) S=1（ 丟失血容量約占 1/3， 即1000～ 1500ml） 。 補液速度調(diào)節(jié)公式（二）： ?當(dāng) S=2時（丟失血容量約占 1/2，即2500ml左右） R=200Sml/h。 ?休克指數(shù)由小變大，示休克加重，反之，示休克好轉(zhuǎn)。 抗休克中幾個容易受困惑的問題 認識不清（一） 嚴重創(chuàng)傷中造成病人有不同程度的休克（主要是低血容量性）。隨著失血、失液的漸增，代償功能的失衡，休克狀態(tài)才被認定。 ?因為休克時小動脈和容量血管擴大動靜脈短路開放；血流在微循環(huán)大量瘀積 ， 毛細血管和細胞膜通透性增加 ， 體液重新分布使有效循環(huán)量銳減 。 ?改變 “ 丟什么，補什么 ” ， “ 丟多少，補多少 ” ，為 “ 需什么，補什么 ” ，“ 要多少，補多少 ” 。 補液成分欠妥（三） ?輸入要晶膠兼顧。 ?兩者比例為 2～ 3： 1。 ?補液種類：林格氏液、右旋糖酐、 706代血漿或平衡液等。 ?因為過量的 NaHCO3與代酸中的乳酸中和產(chǎn)生大量的 CO2， CO2進入腦血管 → 擴張血管 → 顱內(nèi)壓 ↑→ 腦灌注壓 ↓→ 不利于腦復(fù)蘇 。其三 ， 過量應(yīng)用 → PH↑→ 氧離曲線左移→ 氧合血紅蛋白分離減少 ， 不利于氧的釋放 。及時控制出血，減輕缺血缺氧的損傷是救治成功的基礎(chǔ)。有時只有手術(shù)，才能最根本解決問題，扭轉(zhuǎn)休克的惡性循環(huán)。 腹部手術(shù)探查指征 ?有空臟器破裂的依據(jù)（腹穿有膽汁、胃腸內(nèi)容物、混濁液體）。 ?胸腹引流管中出血量 300ml/h，且無減少的趨勢。 ?有彌漫性腹膜炎的表現(xiàn)。 注意心泵功能的監(jiān)測 ?有時低血容量性休克和心源性休克可能同時存在，后者的癥狀常在低血容量性休克糾正后才明顯，要繼續(xù)監(jiān)測 CVP、 MAP及心電圖，查明原因。 ?如大出血不論解剖部位如何，只有立即止血才是復(fù)蘇的關(guān)鍵。 ?探查中原發(fā)病因被解除或被控制，但生命體征仍不穩(wěn)定，應(yīng)尋求其它隱蔽原因，如腹膜后血腫、胸腹聯(lián)合傷等。 ?一定要保持呼吸道的通暢，充分供氧，確保 SaO290%以上； ?如果單純面