連續(xù)性腎替代治療crr(編輯修改稿)
2025-06-22 18:57 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 * CRRT時，碳酸氫鹽為等滲，輸入速度為 ≈6080mmol/h。靜脈輸入碳酸氫鹽為高滲溶液，速度為60mmol/min。輸入過快導(dǎo)致細胞內(nèi)酸中毒，降低單核巨噬細胞活性。 PaCO2升高。 * 機械通氣病人為防止壓力性損傷，允許病人有一定程度的高碳酸血癥（ permissive hypercapnia）。為糾正由此引起的酸中毒，目前主張用無乳酸鹽置換液另外輸入碳酸氫鹽 * 用聯(lián)機制造或雙袋裝置可避免二價離子沉淀和污染 局部枸櫞酸抗凝導(dǎo)致的生化異常 Ward方法 4%枸櫞酸三鈉 170ml/h 置換液： %鹽水前稀釋 透析液：鈉 117mmol/L 鉀 4mmol/L 鎂 氯化鈉 葡萄糖 % 靜脈補鈣 10%CaCL2+生理鹽水，鈣濃度 50mmol/L，輸入速度 40ml/h Palsson方法 用于 CVVH 置換液 枸櫞酸三鈉 氯化鈉 100mmol/L 氯化鎂 葡萄糖 % 靜脈補鈣 葡萄糖酸鈣 20克 +生理鹽水 1000ml 輸入速度 血 Ca++ ~ ~ mmol/L 60ml/h ~維持血 Ca ++在 ~Ward方法的并發(fā)癥 * 高鈉血癥（ 10%） 原因：枸櫞酸三鈉 +生理鹽水 血濾時易發(fā)生，因無透析 低鈉透析液流量不足 處理：配置枸櫞酸低鈉置換液（ Palsson） 增加低鈉透析液流速 * 代謝性堿中毒（ 26%） 原因：枸櫞酸鈉以 1： 3轉(zhuǎn)換成碳酸氫鈉 輸入大量血制品 處理：降低枸櫞酸鹽的輸入速率 提高透析液流速，增加 HCO3丟失 輸入氯化物（ NaCl） 輸入 HCl（個別病例） * 高枸櫞酸血癥（ 10%15%，正常值~） 原因：肝功能障礙 處理：降低枸櫞酸鹽的輸入速度，為 血流速的 ~% * 高枸櫞酸鹽（＞ 20mmol/L）和高鈣血癥、代謝性酸中毒（少見） 原因：橫紋肌溶解癥，特別是病初伴低鈣血 癥者 肝功能異常，枸櫞酸鹽不能轉(zhuǎn)換成 HCO3，且透析丟失 HCO3 處理：低鈣透析 降低枸櫞酸鹽輸入速度 電解質(zhì)平衡與水平衡分開 * 調(diào)整超濾量和輸入置換液量，在液體平衡為負、零或正的情況下，調(diào)節(jié)血電解質(zhì)濃度，舉例： 超濾量（ ml） 鈉丟失（ mmol） 輸入置換液量（ ml）輸入鈉（ mmol） 脫水（ ml） 鈉平衡（ mmol 例一 2022 280 0 0 2022 —280 例二 10， 000 1400 8000 1040 2022 —360 例三 15， 000 2100 13， 000 1690 2022 —410 復(fù)雜性 ARF營養(yǎng)治療的原則 * 危重病人不能因伴 ARF而限制營養(yǎng)治療 * 因 MODS引起的氮分解代謝超過 ARF本身 * 腎替代治療對分解代謝的影響很少 為什么選用 CRRT * CRRT為營養(yǎng)治療準備了“空間”和“時間” * 控制代謝產(chǎn)物水平，代謝性酸中毒和血磷 * IHD與 CRRT在氨基酸丟失上無明顯差別 如何控制氮的平衡 * MODS伴 ARF時呈嚴重的蛋白分解狀態(tài)（蛋白分解率＞ 150g/d） * 限制蛋白質(zhì)（＜ ） 引起不同程度的負氮平衡（ ＞ 70g/d）。 蛋白質(zhì)攝入量為 ， 30%病人達正氮平衡； * 增加蛋白攝入會增加蛋白分解代謝率和尿素生成率，因此要加強替代治療 蛋白質(zhì)攝入量達 ， 用 CRRT可控制氮質(zhì)血癥，而用標準透析（ 34h， 34次 /w） 無法控制 營養(yǎng)治療需一定時間 機體利用糖的速率為 6mg/kg/min，總量為 5g/kg/d，否則氧化不完全被轉(zhuǎn)化成脂肪。 70公斤重的病人每日供給熱量 35kcal/kg，其中非蛋白熱量的 2/3由糖供給，需糖，按每分鐘輸入 420mg（ 6 70）計算，需 時。若總量控制在 5g/kg/d，即每日 350g，也需 。間歇性透析雖可在短時間內(nèi)輸入大量的糖，但實際上未能被機體利用。 全靜脈營養(yǎng) 70%葡萄糖 500ml， %氨基酸 500ml， 20%脂質(zhì) 500ml。 70kg體重的病人，需熱量 2450Kcal，相當于全靜脈營養(yǎng)液 1728ml，含糖 413g。 以每小時輸入葡萄糖 ，需 Baxter %葡萄糖腹透液用作透析液，透析液流速 1L/h，葡萄糖的攝取量為 45%，可引起嚴重的血糖紊亂，尤其是伴有肝衰竭的病人。 溶質(zhì)的清除 兩個基本概念 * 以何種溶質(zhì)為標記物 * 該溶質(zhì)允許的最高血濃度及波動范圍 * 尿素與 Kt/v只代表小分子溶質(zhì)清除。以 CRF為例， Kt/v為 1/6。 CVVHDF尿毒清除率等于正常腎臟清除率（ Crit Care Med. 1994， 22： 407） * 中、大分子溶質(zhì)清除，透析面積與時間仍是決定因素。前
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