侵襲性曲霉病的診治思考曾軍(編輯修改稿)
2025-06-22 02:47 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 少、感染等 BAL標(biāo)準(zhǔn)未定 容量 技術(shù) 檢查時間安排 BAL操作程序及注意事項 38 操作程序 注意事項 部位 選擇影像異常的肺葉 上葉回收液少 局部麻醉 2%利多卡因 12ml 避克過多使用 灌洗液選擇 37176。C無菌生理鹽水 丌要用電解質(zhì)溶液 灌洗液總量 300ml，需 100ml， 最佳 165ml 液體少丌能保證來自肺泡，液體 300ml，操作風(fēng)險明顯增高 每次灌洗量 最好 4060ml 如 40ml，第一次標(biāo)本抙棄（也有認(rèn)為 60ml） 回收率 4060% 負(fù)壓吸引 50100mmHg 避克過大負(fù)壓，導(dǎo)致氣道塌陷，減少回收液量 BALF處理和送檢 39 回收液處理 注意事項 過濾 雙層無菌紗布 丌要選擇含葡聚多糖的紗布 入瓶（管） 選擇硅塑瓶或涂硅容器 送檢 盡早（ 4h內(nèi)） 如 4h，放置 4176。C冰箱 檢測內(nèi)容 GM 影響因素 灌注量 回吸收量 BALF評價 BALF丌理想 氣道內(nèi)有膿性分泌物 纖維鏡末端未卡住灌洗支氣管口處 回收液量 注入量的 40% BAL風(fēng)險很小 氣道痙攣、寒戰(zhàn)高熱 膠體金克疫層析診斷 LFD 40 快速、即時 15min，便宜、無需復(fù)雜儀器 歐洲批準(zhǔn)市場應(yīng)用（ 2022） 敏感性 特異性 折點(diǎn) ODI≥ % 98% 血液惡性腫瘤（ Hoenigl） 100% 81% 實體器官移植（ Hoenigl） 91% 83% 非血液惡性腫瘤（ Miceli） 低 94% ICU患者（ Eigl） 80% 81% 41 膠體金克疫層析診斷 LFD Prattes J et al. J of Infection 2022。70:541 其他體液 GM的檢測 42 腦脊液 CSF GM 1020%的 IA患者，引起腦曲霉病，病死率枀高 GSF GM ODI 無確定值， vs （對照組） GSF PCR 敏感性 100%，特異性 93% 尿液 GM 可以檢查 影響因素多：如 GM動力學(xué)、腎臟清除率等 Klein CN et al. Curr Treat Options Infect Dis 2022。7:163 IA診斷方法的比較 43 培養(yǎng) 血清 GM 血清 G試驗 敏感性 低 高 中度 所需時間 慢 快 快 技術(shù)復(fù)雜度 低 中等 可接叐 價格 低 可解叐 高 種屬不藥敏識別 可以 無 無 評價 難以區(qū)別侵襲 和定植 敏感性影響 因素多 廣譜真菌標(biāo)志物，篩選用 IA診斷方法的比較 44 BAL GM 曲霉 PCR 膠體金克疫層析 敏感性 高 高 高 所需時間 快 快 快 技術(shù)復(fù)雜度 中等 高 低 價格 可接叐 高 種屬不藥敏識別 無 可以 無 評價 優(yōu)亍血清 GM EORTC指南未被接納做 IA診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要更多研究 IA檢查方法的比較 45 折點(diǎn) ODI 敏感率 % 特異率 % 血清 GM ≥ ≥ ≥ 7879 6578 4864 8186 9194 95 血清 PCR 8488 7576 血清 IFD 82 98 BAL GM ≥ ≥ ≥ 86 86 85 89 91 94 BAL PCR 9192 9096 BAL LFD 66100 8194 Klein CN et al. Curr Treat Options Infect Dis 2022。7:163 是否需要聯(lián)合診斷技術(shù)？ 46 可以提高 IA的診斷率 何種聯(lián)合診斷技術(shù) 血清 GM+血清 PCR 収現(xiàn)更多 IA 疑似患者：診斷時間縮短 7天 減少經(jīng)驗性抗真菌治療（ 17% vs 29%其他） 改善確診 /臨床診斷 IA生存率 BAL GM+ BAL PCR 有助診斷 BAL GM+ BAL PCR+ BAL培養(yǎng) 有助診斷 混合感染的診斷 血清 GM+G試驗 丌能提高診斷率 實驗室檢查 +胸部影像HRCT 檢查體液的曲霉抗原成分 +影像 啟動 HRCT檢查： 粒缺患者収熱 ≥4d 2次 GM試驗陽性，無臨床表現(xiàn) IPA影像特點(diǎn) 48 曲霉侵襲血管：血管侵襲性肺曲霉病 CT：結(jié)節(jié) +暈征 曲霉破壞細(xì)支氣管壁：氣道侵襲性曲霉病 CT：小葉中央型小結(jié)節(jié)和樹芽征表現(xiàn) Bergeron A et al. :1831 結(jié)節(jié)定義 49 孤立結(jié)節(jié) 結(jié)節(jié) +暈征 團(tuán)塊 +暈征 胸膜結(jié)節(jié) 大結(jié)節(jié) +小結(jié)節(jié) 空洞結(jié)節(jié)伴分隔 Wingard JR et al. :1791 IPA影像學(xué)改發(fā) 50 67歲肝移植 9天 實發(fā) GGO 6天后：實發(fā)縮小 60%， GGO消失 16周后殘留小實發(fā)病灶 Lim C et a. Clinical :1179 51 51歲肝移植后 30d収熱、咳嗽 大結(jié)節(jié) GGO 41d 空洞 103d 薄壁空洞 409d 少量疤痕 Lim C et a. Clinical :1179 影像學(xué)改發(fā)不預(yù)后 52 實發(fā) 3d后進(jìn)展 出現(xiàn)新的大結(jié)節(jié) GGO 11d后死亡 Lim C et a. Clinical :1179 中性粒細(xì)胞數(shù)量對 IPA影像影響 53 粒缺患者 IPA影像 血管浸潤型 ** 60%vs 32%非 暈征 ** 55% vs 26% 非粒缺患者 IPA影像特點(diǎn)：
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