侵襲性曲霉病的診治思考曾軍-全文預(yù)覽
【正文】 低， 5060%（確診 IA患者中） 培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)治療幫助不大 特異性低 陽性預(yù)測(cè)值 PPV 12%（非選擇患者） COPD 22%感染可能性 ICU 50%感染 培養(yǎng)陽性結(jié)果一定要結(jié)合臨床 Guinea J et al. Mycopathologia 2022。26:173 COPD曲霉収病情況 13 2022 2022 2022 7/1000 住院 COPD 13/1000 住院 COPD 住院 COPD GarnachoMontero J et al. Rev Esp Quimioter 2022。侵襲性曲霉病的診斷和治療進(jìn)展 廣州醫(yī)科大學(xué) 廣州第一人民醫(yī)院呼吸科 曾 軍 侵襲性曲霉病的診斷 臨床醫(yī)生最困擾的問題： 這個(gè)病人是否是 IA？ 能確診嗎？確診就好辦 懷疑時(shí)則十分棘手 IA的診斷 IA確診 組織活檢 無菌部位的組織和液體的培養(yǎng) 存在的問題： 血小板減少患者獲取組織的風(fēng)險(xiǎn) 需要高濃度氧療的患者 確診的風(fēng)險(xiǎn)、時(shí)間等，臨床的確診的病例很少， 10% 如果無法確診 IA，下一步怎么辦？ 臨床診斷 ?宿主因素 ?臨床特征 ?微生物的蛛絲馬跡 IA的宿主因素 IA的宿主因素 高危人群 慢性肉芽腫性疾病 異基因 HSCT伴 GVHD 肺或心臟移植 AML/MDS（特別是誘導(dǎo)化療和復(fù)發(fā)） IA的宿主因素 中危人群 異基因 HSCT無 GVHD 小腸移植 肝臟移植 心臟移植 ALL AML（鞏固階段） CLL MDS IA的宿主因素 低危人群 多發(fā)性骨髓瘤 COPD急性加重 AIDS 非何杰金淋巴瘤 自體 HSCT 腎臟疾病 實(shí)體瘤 自身免疫疾病 ICU患者 IFI収病增加的原因 9 ?病情重及復(fù)雜 ?腫瘤放化療 /HIV感染 ?入侵性監(jiān)測(cè)不治療廣泛應(yīng)用 ?廣譜抗菌藥物的應(yīng)用 ?常見的基礎(chǔ)疾病如 糖尿病、 COPD、腫瘤、臟器功能衰竭等 ?糖皮質(zhì)激素不克疫抑制劑廣泛應(yīng)用 ?器官移植等 Guo FM et al. J Antimicrob Chemother 2022。26:173 12 危重癥患者 IFI危險(xiǎn)因素 低?；颊? 嚴(yán)重?zé)齻? SOT 激素治療 7天 長(zhǎng)時(shí)間住 ICU（ 21d） 營(yíng)養(yǎng)丌良 心臟術(shù)后 溺水 MODS（克疫麻痹狀態(tài)） 流感（ H1N1） GarnachoMontero J et al. Rev Esp Quimioter 2022。178:403 曲霉血培養(yǎng)臨床意義評(píng)價(jià) 21 臨床價(jià)值丌大 侵襲性肺曲霉病罕有血行播散 曲霉血癥少見、持續(xù)時(shí)間短暫 血培養(yǎng)敏感性低 血培養(yǎng)陰性丌能排除 IA Guinea J et al. Mycopathologia 2022。178:403 影響血清 GM試驗(yàn)陽性率的因素 25 粒細(xì)胞缺乏 非粒細(xì)胞缺乏 抗曲霉治療（經(jīng)驗(yàn)或預(yù)防） 曲霉負(fù)荷高 BAL GM vs 血清 GM 折點(diǎn)值高 ，敏感性 70%，特異性 96% 疾病：血液惡性腫瘤、異基因HSCT 9092% Guinea J et al. Mycopathologia 2022。178:403 血清 G試驗(yàn)影響因素 29 基礎(chǔ)疾病 感染：侵襲或局部 假陽性的判斷 抗真菌治療影響較小 GM試驗(yàn)不 G試驗(yàn)的比較 30 種屬 G試驗(yàn) GM試驗(yàn) 念珠菌屬 鐮刀菌屬 隱球菌屬 曲霉菌屬 青霉 /擬青霉屬 接合菌綱 曲霉 DNA檢測(cè) PCR 31 標(biāo)本來源 各種臨床標(biāo)本（深部組織、無菌液體） 檢測(cè)內(nèi)容 判斷抗真菌藥物耐藥性、基因分型等 早期診斷 早期診斷價(jià)值高 檢測(cè)方法 實(shí)時(shí) PCR SeptiFast、 LOOXSTER/VYOO Abbot PLEXID、 MycAssay 折點(diǎn)要求 血標(biāo)本一次陰性可排除 IA 兩次陽性可診斷 Guinea J et al. Mycopathologia 2022。C無菌生理鹽水 丌要用電解質(zhì)溶液 灌洗液總量 300ml，需 100ml， 最佳 165ml 液體少丌能保證來自肺泡，液體 300ml，操作風(fēng)險(xiǎn)明顯增高 每次灌洗量 最好 4060ml 如 40ml，第一次標(biāo)本抙棄（也有認(rèn)為 60ml） 回收率 4060% 負(fù)壓吸引 50100mmHg 避克過大負(fù)壓，導(dǎo)致氣道塌陷，減少回收液量 BALF處理和送檢 39 回收液處理 注意事項(xiàng) 過濾 雙層無菌紗布 丌要選擇含葡聚多糖的紗布 入瓶（管） 選擇硅塑瓶或涂硅容器 送檢 盡早（ 4h內(nèi)） 如 4h，放置 4176。7:163 是否需要聯(lián)合診斷技術(shù)？ 46 可以提高 IA的診斷率 何種聯(lián)合診斷技術(shù) 血清 GM+血清 PCR 収現(xiàn)更多 IA 疑似患者：診斷時(shí)間縮短 7天 減少經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療（ 17% vs 29%其他） 改善確診 /臨床診斷 IA生存率 BAL GM+ BAL PCR 有助診斷 BAL GM+ BAL PCR+ BAL培養(yǎng) 有助診斷 混合感染的診斷 血清 GM+G試驗(yàn) 丌能提高診斷率 實(shí)驗(yàn)室檢查 +胸部影像HRCT 檢查體液的曲霉抗原成分 +影像 啟動(dòng) HRCT檢查： 粒缺患者収熱 ≥4d 2次 GM試驗(yàn)陽性，無臨床表現(xiàn) IPA影像特點(diǎn) 48 曲霉侵襲血管：血管侵襲性肺曲霉病
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