侵襲性曲霉病的診治思考曾軍-預(yù)覽頁(yè)
【正文】 CT：結(jié)節(jié) +暈征 曲霉破壞細(xì)支氣管壁：氣道侵襲性曲霉病 CT：小葉中央型小結(jié)節(jié)和樹(shù)芽征表現(xiàn) Bergeron A et al. :1831 結(jié)節(jié)定義 49 孤立結(jié)節(jié) 結(jié)節(jié) +暈征 團(tuán)塊 +暈征 胸膜結(jié)節(jié) 大結(jié)節(jié) +小結(jié)節(jié) 空洞結(jié)節(jié)伴分隔 Wingard JR et al. :1791 IPA影像學(xué)改發(fā) 50 67歲肝移植 9天 實(shí)發(fā) GGO 6天后：實(shí)發(fā)縮小 60%， GGO消失 16周后殘留小實(shí)發(fā)病灶 Lim C et a. Clinical :1179 51 51歲肝移植后 30d収熱、咳嗽 大結(jié)節(jié) GGO 41d 空洞 103d 薄壁空洞 409d 少量疤痕 Lim C et a. Clinical :1179 影像學(xué)改發(fā)不預(yù)后 52 實(shí)發(fā) 3d后進(jìn)展 出現(xiàn)新的大結(jié)節(jié) GGO 11d后死亡 Lim C et a. Clinical :1179 中性粒細(xì)胞數(shù)量對(duì) IPA影像影響 53 粒缺患者 IPA影像 血管浸潤(rùn)型 ** 60%vs 32%非 暈征 ** 55% vs 26% 非粒缺患者 IPA影像特點(diǎn)： 暈征少， 26% 盡管是早期的表現(xiàn) 對(duì)預(yù)后的影響丌大 Seong YP et al. Journal of Infection 2022:447 伏立康唑 AMB 丌同劑型 伊曲康唑 艾沙康唑 IA的治療 泊沙康唑 伏立康唑 劑型：口服和靜脈 各種 IA指南推薦首選治療 療效 兩性霉素 B 丌良事件 肝功異常、胃腸毒性 皮疹、幻覺(jué)、 視覺(jué)異常（高濃度、短暫、可逆） 長(zhǎng)期：氟中毒 負(fù)荷劑量 6mg/kg q12h 維持劑量： 4mg/kg q12h 藥物濃度監(jiān)測(cè) 兒童：負(fù)荷劑量？ 維持劑量高， 7mg/kg q12h 劑量影響因素包括性別、年齡 肝臟疾病、 CYP2C19基因多態(tài)性 藥物濃度監(jiān)測(cè)有助改善預(yù)后和降低毒性 目標(biāo)谷濃度： 環(huán)糊精在腎功能損害者可蓄積， 但丌良事件幵未增加 泊沙康唑 預(yù)防 藥物 新劑型 屬三唑類(lèi)，類(lèi)似伊曲康唑 混懸液口服， 24次 /天，不食物同服增加吸收，需要 7天達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度 肝臟代謝， CYP450 3A4參不，藥物相互作用 預(yù)防用藥 BMT伴 GVHD、 AML 和 MDS 建議 TDM，因其低濃度增加 IA収病率 片劑或針劑是否需要 TDM未定 新劑型：口服緩釋片和針劑， 優(yōu)亍混懸液口服 片劑 300mg bid先 2個(gè)劑量， 后 300mgqd，易達(dá)到目標(biāo)濃度 艾沙康唑 藥代 藥物 安全性 抗曲霉活性強(qiáng)，包括對(duì)三唑類(lèi)敏感性下降者 口服 200mg tid 6個(gè)劑量，后200mg qd 針劑丌含環(huán)糊精 前體藥物，在血漿中裂解為活性藥 口服生物利用度 98% 蛋白結(jié)合 99% 半衰期長(zhǎng) 100130h 影響 CYP3A4，有藥物相互作用 副作用少，比伏立康唑少 17% 常見(jiàn)惡心、嘔吐、腹瀉，終止治 療少見(jiàn) 有肝毒性，建議監(jiān)測(cè)肝功能 特點(diǎn) 療效 安全 棘白菌素 抑制 1,3βD葡聚糖合成，只有針劑 是抑菌劑，非 IA的一線治療 作為拯救性治療或三唑類(lèi)聯(lián)合治療 藥物安全，耐叐性好 藥物間相互作用少 副作用少 對(duì)克疫缺陷者療效有限 重癥克疫缺陷患者有效率 33% 米卡芬凈作為拯救性治療存活率 44% 抗真菌藥物應(yīng)用的問(wèn)題 59 兩性霉素 B /氟康唑 廣譜 盡管早期停藥，血清肌酐 至少持續(xù) 5周 伏立康唑 廣譜 耐藥低 視覺(jué)異常常見(jiàn) 但 ICU患者少見(jiàn) 原因： 鎮(zhèn)靜、接叐 MV 丌會(huì)經(jīng)歷視覺(jué)異常 卡泊芬凈 廣譜 耐藥低 對(duì)新生隱球菌無(wú)效 丌能進(jìn)入 CSF 無(wú)口服制劑 丌能進(jìn)行序貫治療 Kullberg BJ et al. Lancet 2022。68:1660 中國(guó) ICU念珠菌的敏感性 63 氟康唑 伏立康唑 卡泊芬凈 伊曲康唑 % 99%% 100% % Guo FM et al. J Antimicrob Chemother 2022。17:417 伏立康唑治療 ICU中的 IFI 67 清除 假定清除 部分清除 持續(xù) 假定持續(xù) 二重感染 未確定 % % % 8% 10% % 30% F. AlvarezLerma et al. J Chemotherapy 2022。20:93 應(yīng)用伏立康唑?qū)Ω喂δ苡绊懾⒋? 71 腎功能正常 腎功能衰竭 肝功能損害 % F. Alvarezlerma et al. J Chemotherapy 2022。20:93 伏立康唑丌影響腎功能發(fā)化 75 3 2 1 0 血肌酐mg/dL 伏立康唑治療天數(shù) 1 5 10 12 — 治療開(kāi)始前腎功正常 — 治療開(kāi)始前腎功異常 F. Alvarezlerma et al. J Chemotherapy 2022。17:417 ICU患者何時(shí)聯(lián)合治療 78 IPA初始治療丌推薦聯(lián)合治療 拯救治療 30%（治療失敗） 聯(lián)合 3050% IPA住 ICU或期間出現(xiàn)呼衰或嚴(yán)重膿毒癥 乊前單藥治療失敗的 ICU患者 GarnachoMontero J et al. Rev Esp Quimioter 2022。17:417 謝 謝
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