【文章內(nèi)容簡介】 54010年局部復發(fā)率 20年總生存率無放療有放療絕經(jīng)后全乳切除后放療 PRT， n=1375， Ⅱ 、 Ⅲ 期， 123m隨訪（ Lancet， 353： 1641， 1999） 3582436 3645051015202530354045局部、區(qū)域復發(fā) 無復發(fā)生存 10年總生存率TAMTAM+RT絕經(jīng)前全乳切除后放療 PRT， n=1708，高危， 114m隨訪（ N Engl J Med， 337： 949， 1997） 329344845540102030405060局部、區(qū)域復發(fā) 10年無復發(fā)生存 10年總生存率CMFCMF+RT2022 NIH Consensus Development Conference 早期乳腺癌全乳切除術后輔助放療 ? 乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移達到 4個的病人、原發(fā)灶為 T3的病人可以從放療獲益。 ? 另外局部晚期（ Ⅲ 期）乳腺癌常規(guī)放療。 NCCN 2022版乳腺癌臨床治療規(guī)范 Ⅰ 、 Ⅱ 期和 T3N1M0乳腺癌局部治療 ? 腫物切除 +Ⅰ 、 Ⅱ 級腋清掃 +放療（ 1類） 放療可與 CMF同時 （ 2B類）或化療后（ 2A類） ? 或全乳切除 +Ⅰ 、 Ⅱ 級腋清掃（ 1類） 177。 重建（ 2A類） LN≥4者 注 1化療后行胸壁和鎖骨上放療（ 1類），可考慮內(nèi)乳淋巴結(jié)放療（ 3類） LN1~3者可考慮化療后行胸壁和鎖骨上放療（ 1類） 注2，放療者可考慮內(nèi)乳淋巴結(jié)放療（ 3類） 腫瘤＞ 5 cm或切緣陽性者化療后行胸壁 177。 鎖骨上放療（ 2A類） ? 因腫瘤大而不適合保留乳房者可考慮術前化療（ 2A類） 注： 1. 可考慮進一步檢查明確有無全身轉(zhuǎn)移 ,如腹部 CT/US/MRI、胸部 CT 2. 有爭議的前瞻性研究證實這類病人放療可改善生存機會，但不放療時局部復發(fā)危險并不高 浸潤性乳腺癌 局部治療常見“缺憾” ? 術前檢查不全，難以評估全身性轉(zhuǎn)移、對側(cè)乳房癌灶、患側(cè)是否多灶，難以確定局部治療價值與方法。 ? 片面強調(diào)局部治療價值，選擇過激的局部治療方法： 忽略保留乳房治療；過多應用放療。 ? 手術操作不規(guī)范： 保留乳房局部手術鈍性操作過多，濫用電刀；保留乳房遺留病灶或不進行切緣癌殘留檢查；根治性手術遺留乳腺組織；腋窩淋巴結(jié)清掃不到位；常規(guī)進行 Ⅲ 級（鎖骨下靜脈胸廓入口處、鎖骨下）淋巴結(jié)清掃。 ? 放療方法不當： 保留乳房忽略放療或瘤床加強照射； 過多照射腋窩或內(nèi)乳淋巴結(jié)。 乳腺癌術后輔助性全身治療 ? 主要針對全身性微小轉(zhuǎn)移灶的治療。 ? 臨床研究資料極為豐富。 ? 有很多價值獨特的前瞻性隨機對比研究，還有一些對有共性的具體研究進行的匯總分析。 ? 具體研究往往由于樣本量的限制只能判斷出輔助治療具有提高生存率或加重毒副作用的趨勢，達不到統(tǒng)計學意義而無法得出結(jié)論，或者得出不確切的結(jié)論。 ? 匯總分析是將各相關具體研究的原始資料匯總為一個大規(guī)模資料庫，再進行統(tǒng)計學分析。它可以提高統(tǒng)計檢驗能力，發(fā)現(xiàn)一些細微差異，并克服某些偏倚。 乳腺癌有無輔助性全身治療的 無復發(fā)生存率（模式圖） 02550751000 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15有輔治無輔治乳腺癌有無輔助性全身治療的 總生存率（模式圖） 02550751000 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15有輔治無輔治乳腺癌術后輔助性全身治療 最重要資料： EBCTCG的 overview ? EBCTCG——Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group（乳腺癌試驗人員協(xié)作組）。 ? 1985年起每 5年對世界范圍乳腺癌術后輔助性全身治療的前瞻性隨機對比臨床試驗進行匯總分析（或稱薈翠分析）（ overview or metaanalysis），分別于 198 199 1998年發(fā)表。 2022 年的匯總分析尚未發(fā)表，但其結(jié)論與 1998年發(fā)表者相似，但因其規(guī)模更大、隨訪時間更長，因此更有說服力。 ? 是乳腺癌輔助性全身治療最有說服力的資料來源。 乳腺癌術后輔助性全身治療 EBCTCG, 1998 overview ? Tamoxifen for early breast cancer : an overview of the randomised trials. Lancet 1998。 351: 1451. ? Polychemotherapy for early breast cancer: an overview of the randomised trials. Lancet 1998。 352: 930. 乳腺癌術后輔助性全身治療 EBCTCG, 1998 聯(lián)合化療 overview組成 ? 1990年前開始的 69項隨機對比研究，共 29769例患者，其中 16433例復發(fā)， 11127例死亡。 ? 比較聯(lián)合化療與無化療的研究 47項， 17723例患者， 7814例復發(fā)， 6573例死亡。 ? 比較短期與長期應用聯(lián)合化療的研究 11項，6104例患者， 2677例復發(fā)， 2076例死亡。 ? 比較含有和不含有蒽環(huán)類藥物聯(lián)合化療方案的研究 11項， 5942例患者， 2478例復發(fā)， 1746例死亡。 乳腺癌輔助性聯(lián)合化療 方案的影響， EBCTCG, overview, 1998 2415241420152517051015202530全部 CMF CMF+ 它藥 其它方案復發(fā)率下降(%)死亡率下降(%)乳腺癌輔助性聯(lián)合化療 年齡的影響， EBCTCG, overview, 1998 24153727342722141880510152025303540全部 ＜ 40 4049 5059 6069復發(fā)率下降(%)死亡率下降(%)乳腺癌輔助性聯(lián)合化療 絕經(jīng)的影響， EBCTCG, overview, 1998 3427442824192010051015202530354045＜ 50 未絕 ＜ 50 絕后 5069 未絕 5069 絕后復發(fā)率下降(%)死亡率下降(%)輔助化療誘導月經(jīng)異常與乳腺癌預后 ? 126例，絕經(jīng)前， LN+。 ? CMF靜脈法 6周期。 ? 中位隨訪 72月。 ? 分為月經(jīng)異常與正常組。 ? 白細胞低下程度與月經(jīng)異常無關。 —— EJC 2022,36(1) 輔助化療誘導月經(jīng)異常 與乳腺癌預后 1 4467627443735037010203040506070805DFS(%) 5DFS(%)(ER+) 5DFS(%)(ER)月經(jīng)正常月經(jīng)異常絕經(jīng)月經(jīng)紊亂輔助化療誘導月經(jīng)異常 與乳腺癌預后 2 68819001020304050607080901005OS（%）月經(jīng)正常絕經(jīng)月經(jīng)紊亂LHRHA保護卵巢功能 —Ⅱ 期臨床 絕經(jīng)前 27~50（ 42）歲， n=64， Ⅱ 52/Ⅲ 12， ER+/=28/36， LHRHA 天 *1年， CMF18/A+46/HDCT+PBSCT9/RT51， ER+口服三苯氧胺 5年， 55月隨訪， 1例治療 5年后正常分娩（ Anticancer Drugs， 13： 417， 2022） 1008784945060708090100E2＜40pg/ml 恢復正常月經(jīng) 無復發(fā)生存率 總生存率比例乳腺癌輔助性聯(lián)合化療 ER的影響， EBCTCG, overview, 1998 403533203017189051015202530354045＜ 50ER ＜ 50ER+ 5069ER 5069ER+復發(fā)率下降(%)死亡率下降(%)乳腺癌輔助性聯(lián)合化療 其他因素影響， EBCTCG, overview, 1998 711211202468101214長期與短期用藥 有或無蒽環(huán)類藥物復發(fā)率下降(%)死亡率下降(%)乳腺癌術后 AC*4與 CMF*6化療 PRT， n=2022， 5年隨訪（ NSABP B23， J Clin Oncol， 19： 931，2022） 87 87899050556065707580859095無復發(fā)生存率 總生存率CMF AC乳腺癌術后 CEF與靜脈 CMF化療 PRT， n=2022， 5年隨訪（ NSABP B23， J Clin Oncol， 19： 931，2022） 87 87899050556065707580859095無復發(fā)生存率 總生存率CMF CEF乳腺癌術后 EC*8與口服 CMF*6化療 PRT， n=777， EC60/500、 HEC100/830， 4年隨訪（ J Clin Oncol， 19：3103， 2022） 97 9669730102030405060708090100CMF/HEC EC/HEC*生存率RR無復發(fā)生存RR乳腺癌術后 FEC化療 PRT， n=248， 70月隨訪（ J Clin Oncol， 19： 3929， 2022） 81696264666870727476788082CEF化療 無化療5年無復發(fā)生存率*CMF與大劑量 CEF 輔助化療對比 ? 710例絕經(jīng)前 LN+乳腺癌婦女。 ? 中位隨訪 59月。 ? 方案組成 (mg/m2)： CTX M/E 5FU CMF 100, PO, D1~14 40, IV, D1, 8 600, IV, D1, 8 CEF 75, PO, D1~14 60, IV, D1, 8 500, IV, D1, 8 ——JCO 1998， 16（ 8） NCIC CTG Trial: RelapseFree Survival Rates 100 80 20 60 40 0 Time (Years) Percentage Relapse Free CEF CEF CMF 5Year RFS rate 63% 53% Logrank probability P = .009 Relative risk reduction 29% CMF NCIC CTG Trial: Overall Survival Rates 100 80 20 60 40 0 Time (Years) Percentage Alive CMF CEF CEF CMF 5Year OS rate 77% 70% Logrank probability P = .03 Relative risk reduction 19% CMF與大劑量 CEF輔助化療 毒副反應 (%) 51 100102030405060Ⅲ脫發(fā) 月經(jīng)紊亂 ⅢWBC ⅥWBC 充心衰（例）CMF CEFCMF與大劑量 CEF輔助化療 第二腫瘤 05010101 100123456白血病 卵巢癌 NSCLC 不明 膀胱癌CMF CEFCALGB 9344: Summary of Results of Interim Analyses ASCO sNDA NIH CDC 5/98 4/99 11/00 Median followup (mo) 21 30 52 Number of events Recurrences 453 624 901 Deaths 200 342 589 Reduction in Hazard of recurrence 22% 22%