腦挫裂傷的規(guī)范化治療(編輯修改稿)
2025-06-22 18:17 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 應(yīng)將所有著力點(diǎn)損傷以外的腦挫裂傷統(tǒng)稱(chēng)為遠(yuǎn)隔部位腦挫裂傷，而不論其具體部位在哪里。 頭部加速運(yùn)動(dòng)多是由于受運(yùn)動(dòng)的、體積小而且堅(jiān)硬物體的打擊所致，例如用錘子擊打頭部，因此接觸性損傷成分占優(yōu)勢(shì)，病變以著力點(diǎn)損傷為主。 而當(dāng)頭部進(jìn)行減速運(yùn)動(dòng)時(shí)，例如從高處跳下，頭部撞向某些大的物體，如地面、木板等，著力面積大，局部腦損傷輕，而以對(duì)沖傷占優(yōu)勢(shì)，也即遠(yuǎn)隔部位腦損傷多見(jiàn)。 腦挫裂傷的病情演變 腦挫裂傷多有進(jìn)行性加重的趨勢(shì)，最終形成占位效應(yīng)導(dǎo)致腦受壓和神經(jīng)功能障礙。連續(xù) CT和 MRI掃描顯示，病灶可在傷后 24～ 48小時(shí)甚至 7天后明顯增大，主要由于損傷周?chē)X水腫加重，也可伴有病灶的繼續(xù)出血。通常臨床癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)相符。 早期立即損傷是指?jìng)蠹纯袒驑O早期發(fā)生的病理?yè)p傷，主要表現(xiàn)為細(xì)胞腫脹。損傷造成的細(xì)胞膜功能障礙以細(xì)胞膜去極化和神經(jīng)遞質(zhì)釋放為特征。 晚期損傷表現(xiàn)為出血灶和周?chē)[區(qū)腦組織血流量明顯減少。 原因－－水腫或局部血腫、微血管周?chē)切渭?xì)胞腫脹造成血管腔變窄、血管內(nèi)皮損傷導(dǎo)致血栓形成等。 缺血會(huì)加重神經(jīng)損傷、加速腦水腫發(fā)生。血腦屏障通透性增高是導(dǎo)致傷后病灶周?chē)X水腫的主要原因，并且可以使血管內(nèi)一些血管活性物質(zhì)滲出至腦實(shí)質(zhì)，在局部引起類(lèi)似急性炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步加重腦水腫。 腦挫裂傷是局部腦損傷，雖然某些部位的病灶可以導(dǎo)致明顯的定位體征，廣泛的腦挫裂傷也會(huì)引起原發(fā)性意識(shí)障礙，但在多數(shù)情況下，顳極和額極等部位腦挫裂傷在傷后早期并不引起明顯的臨床癥狀，但往往引起嚴(yán)重的遲發(fā)性反應(yīng)如腦缺血、腦水腫和腦內(nèi)血腫等，它也是引起傷后遲發(fā)性昏迷以及某些情感、精神和智能障礙的主要原因。 腦挫裂傷的診斷 意識(shí)障礙 是傷后最為常見(jiàn)的癥狀，時(shí)間可由 30分鐘至數(shù)日乃至數(shù)月，部分病人可持續(xù)昏迷或植物生存，嚴(yán)重者直至死亡。傷后立即出現(xiàn)的意識(shí)障礙通常稱(chēng)為 原發(fā)性意識(shí)障礙 ，通常由原發(fā)性腦損傷引起，其病理生理機(jī)制為廣泛性皮質(zhì)損傷、彌漫性軸索損傷。 繼發(fā)性意識(shí)障礙 的出現(xiàn)往往提示顱內(nèi)繼發(fā)性損傷的發(fā)生，包括腦水腫、腦缺血及全身系統(tǒng)性并發(fā)癥的存在，但顱內(nèi)血腫卻是繼發(fā)性意識(shí)障礙的最常見(jiàn)原因。 不同程度的意識(shí)障礙往往預(yù)示腦挫裂傷傷情的輕重程度，而意識(shí)障礙程度的變化又提示病情的好轉(zhuǎn)或惡化。 清醒后頭痛、頭昏、惡心嘔吐、躁動(dòng)不安等癥狀較重，持續(xù)及恢復(fù)的時(shí)間較長(zhǎng)。 局灶性體征 因腦挫裂傷的范圍和部位不同，患者在傷后可立即出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)體征如偏癱、失語(yǔ)、視野缺損、感覺(jué)障礙、癲癇及病理反射等。如果僅累及額、顳極等區(qū)域時(shí)，也可以無(wú)明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。如在觀察的過(guò)程中出現(xiàn)新的體征，則應(yīng)警惕顱內(nèi)繼發(fā)性損傷的可能。 頭痛及嘔吐 腦挫裂傷病人多伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血，紅細(xì)胞破壞后形成的膽色質(zhì)引起化學(xué)性腦膜刺激可出現(xiàn)頭痛、惡心嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直及傷后低熱等表現(xiàn)。 顱內(nèi)壓增高癥狀 由于腦水腫、腦腫脹使顱內(nèi)壓增高，病人除有頭痛、惡心嘔吐外，還可以出現(xiàn)脈搏和呼吸增快，血壓增高和瞳孔變化，甚至發(fā)生腦疝。腦挫裂傷的水腫高峰期一般出現(xiàn)在傷后 2～ 4天，7天左右逐漸消退， 14天左右完全消失。 腦水腫、腦腫脹是腦挫裂傷嚴(yán)重的病理生理過(guò)程，可波及損傷周?chē)X葉，甚至全腦。脫水治療對(duì)傷后出現(xiàn)的腦水腫、腦腫脹通常反應(yīng)良好，而對(duì)顱內(nèi)血腫效果不明顯。 腦挫裂傷的影像學(xué)特點(diǎn) 腦挫裂傷是指顱腦外傷所致腦組織的器質(zhì)性損傷，它既可發(fā)生在著力部位，也可以發(fā)生在對(duì)沖部位。 CT掃描是首選的檢查手段。表現(xiàn)為片狀低密度水腫區(qū)中散在有點(diǎn)片狀高密度的出血灶，局部腦溝回結(jié)構(gòu)消失，病側(cè)腦室受壓變小，嚴(yán)重時(shí)可有中線移位，易合并腦內(nèi)、
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