腦挫裂傷的規(guī)范化治療-閱讀頁
2025-06-10 18:17本頁面
【正文】 注意著力點的對應(yīng)區(qū)腦挫裂傷，并且容易發(fā)生對沖性顱內(nèi)血腫。在入院后 24小時內(nèi)，嚴密觀察意識、瞳孔、呼吸、脈搏和血壓的變化。昏迷病人的體位多采用側(cè)臥位，以防嘔吐物的誤吸。充分給氧，保證充足的血氧濃度，定時檢查血氣。 甘露醇 ：對顱內(nèi)壓（ ICP）、腦灌注壓（ CPP）、腦血流量（ CBF）和其對神經(jīng)功能預(yù)后的作用，在人和動物的許多機制性研究中得到證實，并已被廣泛接受。此作用在大劑量時最明顯。 ③ 方法選擇： 在 ICP監(jiān)測之前使用甘露醇的指征是患者出現(xiàn)天幕裂孔疝或腦挫傷后腦水腫所致的神經(jīng)功能受累（但在低血容量時避免用甘露醇作為容量替代治療）。 ④ 應(yīng)注意的問題： 當大劑量快速應(yīng)用時可引起反射性血管收縮和減少 CBF因而引起頭痛、視物模糊和眩暈等； 重復(fù)應(yīng)用甘露醇 3～ 4天后，其效果逐漸下降，尤其是在腦外傷后更是如此。建議使用 3天后改用甘油果糖，既可脫水利尿，又可避免甘露醇在局部積聚的缺點； 使用甘露醇時應(yīng)監(jiān)測血漿滲透壓（控制在 315mOsm以下，不超過 320mOsm）、電解質(zhì)和血容量； 同時應(yīng)用穩(wěn)定受傷區(qū)域細胞膜、改善局部微循環(huán)的藥物。 速尿 ： 20～ 40mg/次，與甘露醇間隔使用。在實驗性腦水腫中，類固醇能阻斷血管壁滲透性，減少腦脊液的生成，減少自由基產(chǎn)生及其他治療作用。 在腦外傷方面，許多文獻在分析使用小、大劑量激素治療顱腦外傷后認為，在降低 ICP、減少病殘率和病死率、改善傷后 6個月生存率方面，治療組和對照組之間均無顯著差異，且副作用較大。我國 2022年再版的 《 顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南 》也提出顱腦創(chuàng)傷患者傷后激素的使用應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證，不宜常規(guī)使用。在沒有禁忌證的前提下，糖皮質(zhì)激素作為治療用藥，仍可以大劑量、早期、短時間應(yīng)用，目的在于減少顱腦創(chuàng)傷后內(nèi)源性損害因子的產(chǎn)生。 亞低溫療法 低溫可以降低基礎(chǔ)代謝及腦耗氧率，提高神經(jīng)細胞對缺氧的耐受性，減少機體對刺激的反應(yīng)，有降低腦水腫的作用。 治療時間窗：越早越好，通常認為應(yīng)在傷后 24小時內(nèi)實施。由于患者在接受壓低溫治療和復(fù)溫過程中可能會發(fā)生寒顫，故在實施壓低溫治療時應(yīng)使用適當劑量的肌肉松弛劑和鎮(zhèn)靜劑如卡肌寧（ 25mg， iv）、地西泮（ 10～ 20mg， iv）和氯丙嗪（生理鹽水 500ml＋卡肌寧 200～ 400mg＋氯丙嗪 100mg靜脈滴注，20～ 40ml/h）以防寒顫。 改善腦細胞代謝的藥物 嚴重腦挫裂傷患者，由于腦氧耗量增加，可導(dǎo)致腦的能量代謝發(fā)生嚴重失調(diào)，必須強調(diào)早期預(yù)防性治療的必要性，盡早使用神經(jīng)代謝和促醒藥物，對改善神經(jīng)細胞代謝和促進神經(jīng)功能恢復(fù)可能有一定的幫助。 神經(jīng)節(jié)苷質(zhì)的作用機制 1. 是內(nèi)源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的增強劑，通過神經(jīng)營養(yǎng)因子而發(fā)揮作用； 2. 能保護或恢復(fù) Na+， K+－ ATP酶等膜酶活性、保護膜脂等而保持細胞結(jié)構(gòu)的完整性，維持膜內(nèi)外離子平衡，減輕水腫及減少自由基生成； 3. 為 EAA受體拮抗劑，阻止腦水腫以及繼發(fā)性腦損傷的發(fā)生； 4. 改善鈣平衡紊亂及氧自由基代謝異常。 止血劑 對防止或減少顱內(nèi)出血的發(fā)生有一定的幫助。 抗生素 有針對性地應(yīng)用抗生素，可預(yù)防和治療呼吸道和泌尿系統(tǒng)感染等，但長期應(yīng)用時要注意菌群紊亂。 傷后盡早靜脈滴注尼莫地平或尼莫通～ 2mg/小時， 24小時維持，連續(xù)應(yīng)用 7天，后改為口服尼莫地平或尼莫通 60mg， 4～ 6小時 /次，連續(xù)應(yīng)用 14天。 手術(shù)治療 對于腦挫裂傷嚴重，局部腦組織壞死并伴有腦水腫和顱內(nèi)壓增高的病人，經(jīng)各種藥物治療無效，癥狀進行性加重者，還應(yīng)考慮行手術(shù)治療，清除挫碎壞死的腦組織及小的出血灶，再根據(jù)腦水腫、腦腫脹的情況進行顳肌下或去骨
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